李傳芳，譙松

銅仁市人民醫(yī)院胃腸外科，貴州銅仁 554300

根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計結(jié)腸癌病例年增長量達800多萬例，在惡性腫瘤發(fā)病率中占10%[1]。選取有關(guān)病患作為案例治療研究，從而得到結(jié)果跟結(jié)論?，F(xiàn)如今結(jié)腸癌治療方式主要以切除和綜合治療為主，一般采用腹腔鏡輔助下的右半結(jié)腸完全結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision,CME），其問題在于入路過多，主要有外側(cè)入路、頭側(cè)入路、中間入路和這幾年間新出現(xiàn)的尾側(cè)入路等，給外科醫(yī)師的在實際操作及療效評估時造成了一定的困難[2]。同時也具有相應(yīng)的優(yōu)點，首先就是在腹腔鏡下的右半結(jié)腸，在術(shù)后疼痛明顯減輕；傷口愈合時間縮短；腹壁切口明顯縮小；術(shù)后胃腸道功能恢復較快；恢復日常的生活較快；患者自身的免疫影響較小。腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為正確的結(jié)腸癌手術(shù)的標準手術(shù)之一,有報道稱，中入路根治性治療腫瘤優(yōu)于頭部入路，而尾入路能有效減少手術(shù)時間，避免術(shù)中出血過多[3]。該次研究挑選2018年9月—2020年9月74例右半結(jié)腸癌病患，分別行腹腔鏡右半結(jié)腸根治性根治術(shù)，行中間入路和尾入路。對兩種入路方式就行對比，對尾側(cè)入路的安全性、可行性和實用性做出探討，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究共收集74例右半結(jié)腸癌患者，隨機抽取，分為37例研究組和37例對照組，研究組平均（62.29±8.16）歲；男18例，女19例。對照組平均（62.37±8.43）歲；男21例，女16例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性?；颊呔瀸懷芯客鈺?，經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：影像學、病理符合右半結(jié)腸癌的診斷標準，配合研究。排除標準：存在嚴重精神疾病或者溝通障礙的患者，不配合醫(yī)院研究工作的患者、造血、凝血障礙，不符合手術(shù)指征。

1.2 方法

研究組用下尾側(cè)入路法：全麻成功后,將患者置于平臥分腿位,術(shù)者站于患者右側(cè)或兩腿間,助手、持鏡手站側(cè)。采用改良五孔法，位于氣腹壓力維持在12～15 mmHg.探查原發(fā)病灶位置和大小,明確手術(shù)范圍。將患者置于頭低足高15～30°,左側(cè)傾斜20°,將小腸，切開"黃白交界線",進入腸系膜與后腹膜之間的Toldt，s融合筋膜間隙,分內(nèi)側(cè)解剖到SMV左側(cè)緣,向外側(cè)游離到升結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣,向頭側(cè)分高充分顯露胰頭。在Henle，s從尾側(cè)至頭側(cè)剝離腸系膜上靜脈及其分支，分別結(jié)扎相應(yīng)血管。的胃結(jié)腸韌帶切斷了對胃網(wǎng)膜的動脈,小網(wǎng)膜囊,和正確的后橫絞痛空間分離的自由后空間對結(jié)腸癌、肝絞痛韌帶和外側(cè)提升絞痛韌帶被逆時針方向進一步分離,完成完成整個右半結(jié)腸癌和腸系膜足夠的自由。

對照組用中間入路法：患者取頭低腳高，左側(cè)傾斜體位，麻醉后，建立氣腹，在臍下作1 cm彎曲切口，置入腹腔鏡，在回結(jié)腸動、靜脈與回腸靜脈之間切斷腸系膜，進入右Toldt,s間隙，沿腸系膜上靜脈表面清掃回腸結(jié)腸和右結(jié)腸血管淋巴結(jié)及脂肪組織，將胃結(jié)腸韌帶在大網(wǎng)膜右血管弓外橫切(擴大右半結(jié)腸切除術(shù)切除大網(wǎng)膜右血管弓，向升結(jié)腸外側(cè)腹膜切開至回腸末端。

1.3 觀察指標

評價兩組手術(shù)、住院、拔管、肛門排氣、排便時間以及術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。隨訪3個月，時間和出血流量以及引流量越小，治療水平越高，對兩組治療效果進行對比，兩組患者的治療效果中，主要以顯著、改善和無效組成，有效率的計算方式以改善及以上的患者例數(shù)與總例數(shù)的百分比。通過分析兩組患者的手術(shù)、住院、拔管、肛門排氣排便時間，研究組的時間低于對照組，以及術(shù)中出血量、術(shù)后引流量對于，研究組低于對照組，且復發(fā)率較低，說明研究組治療效果優(yōu)于對照組。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對比

研究組治療總有效率比對照組優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果對比[n（%)]

2.2 兩組手術(shù)、住院、拔管、肛門排氣、排便時間以及術(shù)中出血量、術(shù)后引流量對比

研究組住院、拔管、肛門排氣、排便時間與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），手術(shù)時間與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后引流量與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)、住院、拔管、肛門排氣排便時間，以及術(shù)中出血量、術(shù)后引流量對比（±s)

表2 兩組手術(shù)、住院、拔管、肛門排氣排便時間，以及術(shù)中出血量、術(shù)后引流量對比（±s)

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2.3 兩組并發(fā)癥、復發(fā)率對比

與對照組相比，研究組并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥對比[n（%)]

3 討論

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)具有出血少、疼痛少、胃腸道功能恢復快、術(shù)后住院時間短等優(yōu)點。自德國學者Hohenberger在200多年前提出全腸系膜切除(Complete mescolic excision,CME)以來，CME逐漸成為右結(jié)腸癌根除的要求和標準。腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)和根治術(shù)治療右結(jié)腸癌的優(yōu)點。不僅使患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，而且提高了腫脹疼痛的療效。腹腔鏡右結(jié)腸癌根治術(shù)應(yīng)嚴格遵守非接觸式隔離技術(shù)和CME原則，包括:①強調(diào)腫瘤及周圍組織的全切除;②腫瘤手術(shù)的非接觸式原理;③足夠的切削刃;④徹底的淋巴結(jié)清掃。日本的Fujita等在2001年首次報道了腹腔鏡下右結(jié)腸癌根治性切除經(jīng)尾側(cè)腹中入路。目前腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)常用的入路有兩種:外側(cè)入路和中間入路。這兩種方法各有優(yōu)缺點。從操作順序上看，橫向入路似乎比較簡單。在結(jié)腸背側(cè)腸系膜解離后，腸系膜上靜脈的主干和分支可從背部完全暴露，便于相關(guān)血管的剝離和淋巴結(jié)的剝離，但懷疑這種手術(shù)違反了“不接觸、不擠壓腫瘤”的原則。中間入路先完成腸系膜血管和淋巴結(jié)清掃，然后再進行腸系膜管治療。手術(shù)比較復雜，這就要求操作者始終正確把握手術(shù)水平，保持腸系膜的完整性。否則，很容易造成十二指腸、胰腺、輸尿管等臟器的側(cè)面損傷，以及無法控制的出血等并發(fā)癥。由于中間入路先結(jié)扎腫瘤的營養(yǎng)血管，整個操作過程基本不觸及和擠壓腫瘤體，使腫瘤細胞播散的可能性最小化，更符合腫瘤學的根治性原則。該組患者行腹腔鏡右半結(jié)腸尾腹入路切除右半結(jié)腸。相關(guān)研究證明，通過中間入路更容易找到靠近腸系膜的手術(shù)間隙，且手術(shù)平面正確，可有效減少出血量。由于飲食結(jié)構(gòu)、社會老齡化，結(jié)腸癌的發(fā)病率和死亡率均逐年升高，右半結(jié)腸癌根治術(shù)是結(jié)腸癌的手術(shù)方法之一[4]。指發(fā)生在右半結(jié)腸的需要根治性手術(shù)的腫瘤，包括盲腸腫瘤、升結(jié)腸腫瘤和橫結(jié)腸腫瘤[5]，末端小腸應(yīng)切開20 cm左右，右半結(jié)腸應(yīng)完全切除，右半橫結(jié)腸應(yīng)同時切除，必須重新吻合兩端的小腸，即重新吻合末端癌性回腸和橫結(jié)腸[6]。腹腔鏡手術(shù)中由于缺乏雙手的觸覺反射，使得對血管的識別更加困難。同時，由于操作空間有限，器械長桿狀，雙手的靈活性不能得到充分利用。因此，術(shù)中出血是腹腔鏡外科醫(yī)生較難處理的并發(fā)癥。腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中淋巴結(jié)清掃是手術(shù)的重點和難點，也是判斷手術(shù)根治程度和判斷預(yù)后的重要指標。當解剖的腸系膜上靜脈和根中部結(jié)腸血管,很容易引起胃腸道常見的樹干或胰頭出血,腸系膜上靜脈的血管鞘與超聲手術(shù)刀小心翼翼地打開相關(guān)的操作,但它是不容易出血,解剖更清晰。此外，由于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)缺乏立體感，腹腔鏡右結(jié)腸CME根治術(shù)易造成手術(shù)深度喪失，結(jié)腸系膜分離易導致結(jié)腸系膜撕裂或損傷。腹腔鏡檢查是一種微創(chuàng)手術(shù)，切口小，腹腔鏡輔助視野不影響其他組織和神經(jīng)造成傷害，且術(shù)后患者恢復快，安全性高[7]。但是對于結(jié)腸癌根治手術(shù)，入路的方式有多種，外側(cè)入路目前由于會接觸到腫瘤，已經(jīng)被淘汰[8]。該次研究中，使用腹腔鏡輔助下尾側(cè)入路法根治術(shù)治療，與對照組相比，手術(shù)時間（111.85±20.26）min短，術(shù)中出血量（53.94±12.16）mL、術(shù)后引流量少，治療有效率高（P＜0.05）。該結(jié)果與樂正宏等[9]的研究下尾側(cè)入路法手術(shù)時間為（112.7±42.1）min，術(shù)中出血量為（51.7±4.8）mL顯著少于中間入路的結(jié)果一致，證明下尾側(cè)入路法可以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，治療效果顯著，安全性高。下尾側(cè)入路法將腸系膜根部切入融合間隙，使腸系膜外露，使上血管更加安全有效，然后由尾側(cè)擴張至頭側(cè)，更重要的是右側(cè)半結(jié)腸切除術(shù)采用尾側(cè)切口，術(shù)中出血少，手術(shù)中要確保不會與腫瘤產(chǎn)生接觸，這樣更為貼切腫瘤自由生長的原則，以此來達到減少手術(shù)時腫瘤醫(yī)源性播散的可能性[10-12]。有人提出“尾側(cè)入路”用于腹腔鏡右結(jié)腸癌根治術(shù)[9-10]。胚胎發(fā)育時，腸系膜和右半結(jié)腸腸系膜圍繞腸系膜上血管旋轉(zhuǎn)，腸系膜根部附著后腹壁，形成后腸系膜無血管區(qū)融合間隙。從上面而不是尋找腸系膜上血管腸系膜,尾方法穿過的根結(jié)腸系膜和融合的空間,它是更安全、更有效的公開腸系膜上血管從后面,然后擴展了空間的尾側(cè)頭側(cè)和外側(cè),切斷的血管,完成正確的通過尾部分結(jié)腸切除術(shù)的方法;手術(shù)更為順暢，手術(shù)時出血量較少，重點是保障在手術(shù)時與腫瘤不會產(chǎn)生接觸，更貼切腫瘤的自由生長原則，減少術(shù)中腫瘤[11]的醫(yī)源性播散。中間入路是在血管治療時，將結(jié)腸血管和腸系膜上靜脈縮回。在該研究中，2例接受中間入路的患者轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。與中間入路相比，當系膜先游離時，尾入路更具針對性，出血的可能性更小。在手術(shù)中判斷腫瘤是否能完全切除方面具有優(yōu)勢，避免了因無根治性切除腫瘤而引起的回盲局部缺血。結(jié)果表明,尾方法組淋巴結(jié)的檢出率在操作期間,排便時肛門復蘇后,引流術(shù)后,術(shù)后拔管時間、術(shù)后平均住院時間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等兩組之間沒有顯著差異的轉(zhuǎn)化率(P＜0.05)，但在出血量及術(shù)時所需時間上都有著明顯的優(yōu)點，在此之前也有相似的研究[12-13]。該研究也具有一定的局限性,由于這是單中心的臨床研究,缺乏與傳統(tǒng)入路法腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)的數(shù)據(jù)對比,也缺乏長期隨訪的腫瘤學療效,目前我們正在進行這方面數(shù)據(jù)的整理。就操作經(jīng)驗來說,尾側(cè)入路法腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)操作較為簡單,初步結(jié)果顯示是安全、可行的,有一定的臨床實用價值,也符合外科腫瘤學原則,在縮短外科醫(yī)生腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的學習曲線和保障手術(shù)安全方面會提供有益的幫助[14-19]。

綜上所述，熟悉右側(cè)結(jié)腸的分離、切口和結(jié)扎，熟悉右側(cè)結(jié)腸和CME的解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)中要謹慎、耐心地操作，始終在正確的手術(shù)平面上操作，避免側(cè)傷，以達到最佳的腫瘤根治效果。對右半結(jié)腸癌使用腹腔鏡輔助下尾側(cè)入路法根治術(shù)治療，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少，且不增加手術(shù)、住院、拔管、肛門排氣、排便時間，術(shù)后并發(fā)癥和復發(fā)率也較低，安全性高，治療效果顯著。