袁黎強
常州市新北區(qū)奔牛人民醫(yī)院骨科,江蘇常州 213139
踝關(guān)節(jié)主要由脛骨、腓骨下端關(guān)節(jié)面及距骨滑車構(gòu)成,為人體最重要的關(guān)節(jié)之一[1]。人體站立或行走過程中,踝關(guān)節(jié)需承受全身重量,并對人體運動及平衡進行調(diào)節(jié),可影響人體活動能力,故踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及靈活性十分重要[2]。三踝骨折為踝關(guān)節(jié)骨折中最嚴(yán)重的類型,可直接影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動性,臨床應(yīng)加強重視[3]。就目前實際情況而言,大部分學(xué)者認(rèn)為手術(shù)在三踝骨折中取得的效果較保守治療好[4]。該研究將切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)用于2015年1月—2020年1月收治的70例三踝骨折患者中,旨在評價其臨床效果及對踝關(guān)節(jié)功能的影響?,F(xiàn)報道如下。
選取收治的70例三踝骨折患者,根據(jù)入院順序分為觀察組及對照組,各組35例。觀察組男19例、女16例;年齡45~65歲,平均(55.12±3.74)歲;骨折至手術(shù)時間3~7 d,平均(5.02±0.94)d;左側(cè)骨折例18,右側(cè)骨折17例;Lauge-Hansen骨折分型:旋后外旋型10例,旋后內(nèi)收型9例,旋前外旋型8例,旋前外展型8例;骨折原因:交通事故9例,運動傷11例,高空墜落5例,扭傷10例。觀察組男20例、女15例;年齡46~64歲,平均(55.08±3.71)歲;骨折至手術(shù)時間3~8 d,平均(5.07±0.98)d;左側(cè)骨折19例,右側(cè)骨折16例;Lauge-Hansen骨折分型:旋后外旋型11例,旋后內(nèi)收型10例,旋前外旋型7例,旋前外展型7例;骨折原因:交通事故8例,運動傷10例,高空墜落6例,扭傷11例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診為三踝骨折,踝關(guān)節(jié)有明顯骨擦音、壓痛,存在活動異?;蚴芟?;均為外傷所致;均為新鮮骨折;后踝骨折塊超過脛骨遠端關(guān)節(jié)面10%,或后踝骨折塊移位>1 mm;患者均意識清晰、溝通理解能力良好;患者均對該研究知情,并簽訂同意書;研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
排除標(biāo)準(zhǔn):院后接受其他治療者;合并肝腎功能異常者;合并嚴(yán)重心腦血管疾病者;長期應(yīng)用激素藥物者;陳舊性骨折者;開放性及病理性骨折者;伴嚴(yán)重粉碎性骨折者;合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及內(nèi)科疾病者;合并惡性腫瘤者;既往有踝關(guān)節(jié)功能障礙疾病史者;有手術(shù)禁忌證者,或?qū)κ中g(shù)耐受性較差者;精神疾病者;治療依從性不佳者;不能接受隨訪者。
對照組行手法復(fù)位石膏外固定治療,協(xié)助患者取仰臥位,于骨折部位行局部浸潤麻醉,對其行向下對抗?fàn)恳?,對患者踝關(guān)節(jié)脫位處進行整復(fù),糾正踝關(guān)節(jié)背伸,通過內(nèi)翻外旋或內(nèi)旋對內(nèi)踝、外踝進行糾正。于C臂機X線透視下確保踝穴恢復(fù)正常后,應(yīng)用超踝塑形石膏對患者行外固定。術(shù)后指導(dǎo)患者行足趾關(guān)節(jié)鍛煉。
觀察組行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療,協(xié)助患者取仰臥位,應(yīng)用軟墊適當(dāng)墊高患者臀部,術(shù)中行連續(xù)硬膜外麻醉,根據(jù)患者骨折具體情況選擇合理的顯露方式,根據(jù)后踝-外踝-內(nèi)踝的順序進行復(fù)位,應(yīng)用復(fù)位鉗妥善固定后踝,仔細觀察后踝復(fù)位后關(guān)節(jié)面情況,從后側(cè)至前旋入1~2枚螺釘,充分固定骨折塊,隨后充分暴露外踝,應(yīng)用解剖鋼板對其固定,再以標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)踝切口及螺釘固定內(nèi)踝,期間注意保護踝關(guān)節(jié)韌帶,若存在損傷可直接縫合。術(shù)后2~3 d內(nèi)指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練,定期行X線檢查,根據(jù)患者骨折愈合情況于術(shù)后2個月指導(dǎo)患者扶拐行走,逐漸過渡至負(fù)重訓(xùn)練,負(fù)重前應(yīng)取出下脛腓螺釘,避免出現(xiàn)疲勞折斷,通常于術(shù)后10~12周取出螺釘。兩組術(shù)后均常規(guī)給予抗生素抗感染治療3~5 d,必要時給予抗痙攣治療,囑患者戒煙戒酒,進行生冷、辛辣等刺激性食物,并對其行早期康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。
術(shù)后隨訪兩組患者6個月,并對其臨床效果進行評價,治愈[5]:患者骨折愈合良好,無關(guān)節(jié)疼痛現(xiàn)象,踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù);顯效:骨折愈合較好,關(guān)節(jié)疼痛基本消失或顯著緩解,關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù);有效:關(guān)節(jié)疼痛有所緩解,但關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想;無效:均未達到上述標(biāo)準(zhǔn)??傆行?治愈率+顯效率+有效率。應(yīng)用踝關(guān)節(jié)功能評分(Kofoed)[6]對兩組進行測評,總分100分,≥85分為優(yōu),75~84分為良,70~74分為差,分?jǐn)?shù)越高提示患者踝關(guān)節(jié)功能越好。記錄兩組下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間??剖易灾契钻P(guān)節(jié)疼痛評分、腫脹評分、功能評分、X線檢查結(jié)果評分,各項分值25分,分?jǐn)?shù)越高表明該項情況越好,上述量表重測信度分別為0.81、0.83、0.85、0.84。記錄兩組術(shù)后機械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、皮下血腫、愈合畸形、切口感染并發(fā)癥發(fā)生情況。應(yīng)用健康調(diào)查簡易量表(medical outcomes study,SF-36)對兩組生活質(zhì)量進行測評,包括軀體疼痛、精神健康、生理職能、情感職能、總體健康、社會功能,總分100分,分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越理想,該量表信效度為0.91。
采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料的表達方式為(±s),組間差異比較用t檢驗;計數(shù)資料的表達方式為[n(%)],組間差異比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
觀察組總有效率為94.29%,較對照組77.14%高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者療效比較[n(%)]
術(shù)前,兩組Kofoed評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后1、3、6個月,觀察組Kofoed評分均較對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)評分比較[(±s),分]
表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)評分比較[(±s),分]
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觀察組下地活動時間、住院時間、骨折愈合時間均較對照組短,觀察組后踝復(fù)位次數(shù)較對照組少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者恢復(fù)情況比較(±s)
表3 兩組患者恢復(fù)情況比較(±s)
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觀察組術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能、X線檢查結(jié)果各項評分明顯較對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能及X線檢查結(jié)果評分比較[(±s),分]
表4 兩組患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能及X線檢查結(jié)果評分比較[(±s),分]
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觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%,明顯較對照組22.86%低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。
表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]
觀察組軀體疼痛、精神健康、生理職能、情感職場、總體健康、社會功能各維度生活質(zhì)量評分均較對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表6。
表6 兩組患者生活質(zhì)量評分比較[(±s),分]
表6 兩組患者生活質(zhì)量評分比較[(±s),分]
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踝關(guān)節(jié)為人體負(fù)重最重要的關(guān)節(jié)之一,在人體站立、行走、跳躍及負(fù)重活動中發(fā)揮著重要作用。人體在日?;顒又絮钻P(guān)節(jié)需承受幾乎全身的全部重量,還需做出各種變化,故在外力作用影響下容易出現(xiàn)損傷或骨折的現(xiàn)象[7]。近年來踝關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率逐年上升,三踝骨折為踝關(guān)節(jié)骨折常見且嚴(yán)重的一種骨折類型,其涉及到后、外、內(nèi)踝等部位,對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及靈活性產(chǎn)生了較大破壞,嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)運動能力及患者生活質(zhì)量,需及時治療[8]。
手法復(fù)位外固定為臨床治療三踝骨折的保守治療方法,雖然創(chuàng)傷小、操作簡便,但治療后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高,且容易延長骨折愈合時間,存在一定局限性[9]。就目前研究結(jié)果及臨床經(jīng)驗而言,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療較保守治療效果更理想,考慮到踝關(guān)節(jié)自身獨特結(jié)構(gòu),目前臨床多應(yīng)用手術(shù)治療三踝骨折,以確保療效確切[10]。三踝骨折治療的關(guān)鍵在于確保脛骨關(guān)節(jié)面平整及踝關(guān)節(jié)間隙正常,對恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及靈活性有重要意義,可避免跛行等并發(fā)癥發(fā)生[11]。切開復(fù)位內(nèi)固定近年來在踝關(guān)節(jié)骨折中應(yīng)用逐漸增多,可及時清除破碎骨組織,維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,便于術(shù)后進行功能鍛煉[12]。后踝骨折處理難度較高,該次研究在對患者行切開復(fù)位內(nèi)固定的過程中,按照后-外-內(nèi)踝的順序進行復(fù)位,同時在術(shù)中盡可能恢復(fù)腓骨形態(tài)及長度,才能確保術(shù)后活動,減少不良因素對其的影響[13-14]。在行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時應(yīng)注意手術(shù)切口盡量小,針對不同骨折部位采用適當(dāng)?shù)那锌?,可減輕對組織的損傷,減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后指導(dǎo)患者進行相關(guān)運動鍛煉,可改善血液循環(huán),避免肌肉萎縮,促進骨折盡快愈合。
胡永武[15]研究結(jié)果顯示,實驗組總有效率為95.00%,明顯較對照組80.00%高,該次研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率為94.29%,明顯較對照組77.14%高(P<0.05),與胡永武研究結(jié)果基本一致,提示切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)在三踝骨折中療效確切,利于提高臨床治療效果。觀察組術(shù)后1、3、6個月各時段Kofoed評分均較對照組高(P<0.05),提示與手法復(fù)位外固定相比,切開復(fù)位內(nèi)固定可有效改善患者踝關(guān)節(jié)功能,利于促進踝關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)正常。觀察組下地活動時間、住院時間、骨折愈合時間均較對照組短(P<0.05),提示切開復(fù)位內(nèi)固定可使患者盡早下地活動,利于促進患者骨折快速愈合,縮短住院時間,減少住院費用[16]。觀察組關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能、X線檢查結(jié)果各評分均較對照組高(P<0.05),提示切開復(fù)位內(nèi)固定可有效減輕術(shù)后疼痛,緩解關(guān)節(jié)腫脹程度,對促進術(shù)后康復(fù)有重要意義[17]。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低,生活質(zhì)量評分較對照組高(P<0.05),分析原因可能為切開復(fù)位內(nèi)固定通過改善患者踝關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛腫脹程度,可有效促進疾病轉(zhuǎn)歸,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,從而提高患者生活質(zhì)量[18]。
綜上所述,切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在三踝骨折中應(yīng)用價值較高,可提高臨床治療效果,改善患者踝關(guān)節(jié)功能,縮短下地活動及住院時間,促進骨折快速愈合,還可緩解關(guān)節(jié)腫脹、疼痛程度,減少并發(fā)癥發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量,值得應(yīng)用。