鄭相慧,項(xiàng)朝暉,趙冬梅,周凡凡
新沂市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇徐州 221400
高血壓性腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,常發(fā)生于50~70歲,男性略多,冬春季易發(fā)。發(fā)病原因包括情緒激動(dòng)、過度腦力與體力勞動(dòng)或其他因素等,導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血。臨床對(duì)高血壓腦出血患者治療中,開顱血腫清除術(shù)是主要治療方法,可有效降低顱內(nèi)壓,去除血腫對(duì)腦組織產(chǎn)生的壓迫、占位效應(yīng),有利于患者術(shù)后恢復(fù)[1]。但受疾病、手術(shù)等因素的影響,術(shù)后肺部感染是多發(fā)并發(fā)癥,一旦出現(xiàn)肺部感染,不但會(huì)增加患者的痛苦,同時(shí)也會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用[2]。因此,對(duì)高血壓腦出血患者實(shí)施手術(shù)治療期間,需要對(duì)患者呼吸道加強(qiáng)管理,降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生。基于此,該次對(duì)2020年1月—2021年1月科室82例高血壓腦出血患者進(jìn)行研究,觀察普米克令舒霧化吸入治療在預(yù)防術(shù)后肺部感染中應(yīng)用的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取該科室82例高血壓腦出血患者,隨機(jī)將患者分為兩組,各41例。對(duì)照組,男24例、女17例;年齡51~79歲,平均(67.12±2.53)歲;出血部位:32例幕上出血、9例幕下出血;GCS評(píng)分5~8分,平均(6.28±0.36)分。觀察組,男23例、女18例;年齡50~80歲,平均(67.64±2.46)歲;出血部位:31例幕上出血、10例幕下出血;GCS評(píng)分5~8分,平均(6.32±0.33)分。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)CT及臨床檢查診斷為高血壓腦出血,入院時(shí)均處于昏迷狀態(tài),有顱內(nèi)占位效應(yīng),需手術(shù)清除血腫;②幕上出血量>30 mL或幕下出血量>10 mL;③除高血壓疾病外,無其他臟器器質(zhì)性病變;④術(shù)后生存時(shí)間>10 d;⑤該次研究已通過該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬對(duì)該次研究知情,且同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn):①因誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎者;②合并其他肺部疾病者;③顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、腫瘤卒中、腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)破裂等其他原因引起的腦出血者;④惡性腫瘤者;⑤精神疾病者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。
所有患者入院1 d內(nèi)均給予開顱血腫清除術(shù)治療,術(shù)后配合抗感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及控制血壓等治療。對(duì)照組從入院后開始,給予患者30 mg鹽酸氨溴索(國(guó)藥準(zhǔn)字H20031343)靜滴治療,3次/d,連續(xù)治療至術(shù)后10 d;觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取2 mg普米克令舒(進(jìn)口藥品注冊(cè)號(hào)H20140475)霧化吸入治療,15 min/次,2次/d,連續(xù)治療至術(shù)后10 d。
對(duì)兩組術(shù)后1、5、10 d氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及氧合指數(shù)(OI)等血?dú)夥治鲋笜?biāo)進(jìn)行對(duì)比。對(duì)比兩組術(shù)后10 d內(nèi)肺部感染發(fā)生情況,肺部感染診斷:符合以下兩項(xiàng)即可診斷:①血常規(guī)檢查白細(xì)胞減少或增多;②痰培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng);③有發(fā)熱、咳痰、咳嗽等癥狀體征,雙肺可聞及干、濕啰音,體溫>38℃;④胸片或胸部CT顯示有炎性改變。
采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用(±s)表示,進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示,進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
術(shù)后5、10 d,觀察組血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較[(±s),mmHg]
表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較[(±s),mmHg]
注:與術(shù)后1 d對(duì)比,*P<0.05;與對(duì)照組同期對(duì)比,#P<0.05
?
術(shù)后10 d內(nèi),觀察組中12例出現(xiàn)肺部感染,發(fā)生率為29.27%(12/41),對(duì)照組中16例出現(xiàn)肺部感染,發(fā)生率為39.02%(16/41),觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.643,P<0.05)。
高血壓腦出血屬于腦血管多發(fā)疾病,尤其在老年人群中多見,近年來,隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來,老年人口數(shù)量的不斷增加,也導(dǎo)致高血壓腦出血疾病發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)[3]。高血壓腦出血發(fā)病時(shí),具有發(fā)病急、病情變化快、病情危重的特點(diǎn),致殘率與致死率均比較高,給患者身心健康及家庭帶來嚴(yán)重影響[4]。并且由于高血壓腦出血患者發(fā)病后,昏迷是主要癥狀之一,長(zhǎng)時(shí)間處于昏迷狀態(tài)下的患者,其機(jī)體免疫力下降、肺功能衰退,在開顱清除血腫手術(shù)后,極易發(fā)生肺部感染,對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)帶來不利影響[5]。有調(diào)查顯示,行開顱血腫清除術(shù)的高血壓腦出血患者,術(shù)后肺部感染的發(fā)生率最高可達(dá)72%,對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響[6]。因此,在對(duì)高血壓腦出血患者行開顱血腫清除術(shù)治療期間,對(duì)肺部感染進(jìn)行積極預(yù)防、改善患者呼吸功能也是治療的重點(diǎn)。
通過對(duì)高血壓腦出血患者術(shù)后肺部感染進(jìn)行研究可知,上述1~7 d內(nèi)是肺部感染發(fā)生主要時(shí)間段[7],導(dǎo)致術(shù)后肺部感染發(fā)生的原因如下:①因高血壓腦出血患者中,老年人群占絕大多數(shù),本身機(jī)體抵抗力比較差,再加之疾病本身、手術(shù)等因素的影響,術(shù)后患者機(jī)體往往處于負(fù)氮平衡狀態(tài),機(jī)體免疫功能進(jìn)一步降低[8];②術(shù)后多數(shù)患者仍然長(zhǎng)時(shí)間處于昏迷狀態(tài),并且昏迷的時(shí)間也比較長(zhǎng),多數(shù)患者在1周以上,吞咽、咳嗽等反射消失或明顯減弱,導(dǎo)致口鼻腔分泌物無法排出,在氣管內(nèi)大量滯留后,極易誘發(fā)墜積性肺炎的發(fā)生[9];③對(duì)高血壓腦出血患者行開顱血腫清除術(shù)治療中,手術(shù)或血腫等因素是下丘腦損傷發(fā)生的主要原因,一旦出現(xiàn)下丘腦損傷,患者自主神經(jīng)功能可能處于紊亂狀態(tài),誘發(fā)早期肺水腫、呼吸衰竭的發(fā)生[10];④術(shù)后為預(yù)防感染,往往會(huì)給使用患者大劑量抗生素,導(dǎo)致患者機(jī)體菌群處于失調(diào)狀態(tài),也是術(shù)后肺部感染發(fā)生的主要原因[11];⑤受手術(shù)因素的影響,患者術(shù)后機(jī)體處于明顯脫水的狀態(tài),痰液黏稠難以排出,容易造成小氣管堵塞,引起肺不張發(fā)生,最終導(dǎo)致肺部感染發(fā)生[12];⑥因患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間處于昏迷狀態(tài),不能自主咳痰、咳嗽,對(duì)此類患者多數(shù)需進(jìn)行氣管切開,開放氣道,而外界空氣直接進(jìn)入下呼吸道,未經(jīng)上呼吸道濕化,容易導(dǎo)致氣道黏膜干燥,影響纖毛運(yùn)動(dòng),更不利于分泌物的排出。此外,由于術(shù)后需要給予患者大劑量補(bǔ)液,可能導(dǎo)致小氣道塌陷及肺間質(zhì)性水腫發(fā)生,進(jìn)而引起肺不張[13]。在分析高血壓腦出血患者術(shù)后肺部感染發(fā)生的原因后,還需認(rèn)識(shí)到術(shù)后肺部感染的發(fā)生對(duì)患者帶來的影響,一旦出現(xiàn)肺部感染,肺泡炎性滲出會(huì)影響肺正常換氣功能,同時(shí)炎性反應(yīng)在肺部出現(xiàn)后,會(huì)增加肺基礎(chǔ)代謝,腦供氧處于負(fù)平衡狀態(tài),產(chǎn)生的大量氧自由基會(huì)引起腦缺氧、神經(jīng)損傷及腦氧合障礙,進(jìn)而損傷腦微血管壁,引起腦水腫發(fā)生,進(jìn)一步增加顱內(nèi)壓,導(dǎo)致腦二次損傷發(fā)生[14]。由此可見,高血壓腦出血與術(shù)后肺部感染可形成惡性循環(huán),對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后改善均會(huì)產(chǎn)生影響,不僅會(huì)導(dǎo)致患者病痛增加,治療費(fèi)用也會(huì)升高。因此,圍術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行呼吸道管理,是高血壓腦出血術(shù)后肺部感染預(yù)防的關(guān)鍵。
現(xiàn)階段,對(duì)高血壓腦出血患者實(shí)施圍術(shù)期呼吸道管理中,管理的方式主要有兩種,一種是霧化吸入化痰藥物,另一種是靜脈滴注化痰解痙藥物。兩種方式均能實(shí)現(xiàn)呼吸道管理的目標(biāo),但霧化吸入用藥具有無創(chuàng)性、方便快捷的優(yōu)勢(shì),更容易被患者接受。近年來,在圍術(shù)期對(duì)患者使用激素藥物可以使氣道炎癥有較好的控制作用,能夠有效預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。但激素藥物大劑量、長(zhǎng)期使用中,其存在的不良反應(yīng)也不容忽視。有報(bào)道顯示,與激素藥物使用帶來的益處相比,長(zhǎng)期大劑量使用激素藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)影響更大[15]。所以,激素藥物只適合于圍術(shù)期患者短期沖擊療法治療,不適合長(zhǎng)期使用。在糖皮質(zhì)激素藥物中,普米克令舒是目前唯一批準(zhǔn)用于霧化吸入的藥物,具有抗炎效果強(qiáng)、細(xì)胞膜激素受體特性及療效快的優(yōu)勢(shì),與地塞米松相比,普米克令舒的抗炎作用高出900倍,與二丙酸倍氯米松強(qiáng)相比,普米克令舒的抗炎作用高出2倍[16]。同時(shí),普米克令舒在用藥中,對(duì)血管通透性有顯著降低效果,可使局部滲出、充血減輕,對(duì)氣道黏膜炎癥因子的分泌與表達(dá)有下調(diào)作用,使氣道黏膜水腫減輕的同時(shí),對(duì)支氣管黏膜非特異性炎癥也有抑制效果,從而避免損傷氣道上皮細(xì)胞。此外,普米克令舒霧化吸入用藥中,藥物直接作用于氣道,藥物中僅不足15%的藥物被全身吸收,大部分藥物經(jīng)肝臟首過代謝,所以該藥物引起的全身不良反應(yīng)非常少,與其他糖皮質(zhì)激素藥物相比,普米克令舒的這一優(yōu)勢(shì)非常顯著[17]。通過霧化吸入給藥,對(duì)氣道能夠充分濕潤(rùn),隨氣流藥物可進(jìn)入氣道深部及肺部病變部位,局部藥物濃度短時(shí)間內(nèi)升高,發(fā)揮消炎、抗菌、稀釋氣道分泌物的作用,使氣道內(nèi)痰液更容易排出,保證患者呼吸道處于通暢狀態(tài),對(duì)肺不張、肺部感染有積極的預(yù)防作用[18];同時(shí),普米克令舒霧化吸入給藥中,進(jìn)入血液循環(huán)的藥物非常少,減少了全身不良反應(yīng)的發(fā)生,且霧化吸入10~20 min左右,普米克令舒即可發(fā)揮氣道抗炎作用,通過權(quán)衡利弊,普米克令舒局部霧化吸入給藥是最佳的給藥方式。通過該次研究可知,對(duì)高血壓腦出血手術(shù)患者實(shí)施普米克令舒霧化吸入治療,術(shù)后5、10 d,兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平均優(yōu)于術(shù)后1 d,觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),表明在高血壓腦出血患者圍術(shù)期氣道管理中,普米克令舒與鹽酸氨溴索聯(lián)用對(duì)患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善的效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用鹽酸氨溴索的效果,證實(shí)普米克令舒在改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)方面具有顯著的優(yōu)勢(shì);術(shù)后肺部感染發(fā)生率對(duì)比,觀察組(29.27%)低于對(duì)照組(39.02%),這與李捷等[19]研究結(jié)果相似:治療組肺部感染發(fā)生率(38%)低于對(duì)照組(58%)(P<0.05)。表明采用霧化吸入普米克令舒治療,對(duì)高血壓腦出血手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生有顯著的預(yù)防效果。
綜上所述,對(duì)高血壓腦出血患者圍術(shù)期給予普米克令舒霧化吸入治療,不僅能夠有效改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo),同時(shí)對(duì)術(shù)后肺部感染有較好的預(yù)防作用,值得推廣。