郭玉坤

安徽省臨泉縣人民醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷科，安徽臨泉 236400

內(nèi)翻畸形是膝關(guān)節(jié)部位較多發(fā)的一類畸形，小兒階段即可發(fā)病，若不給予治療，畸形會隨著年齡增長而不斷加重，到中年階段會進(jìn)展為嚴(yán)重畸形，部分還會伴發(fā)屈曲攣縮畸形[1-2]。膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形主要是由于脛骨畸形導(dǎo)致，脛骨以及股骨增生形成的骨贅會增加內(nèi)側(cè)軟組織的緊張感，后內(nèi)側(cè)角結(jié)構(gòu)、內(nèi)側(cè)副韌帶的鵝足止點、后關(guān)節(jié)囊、半膜肌腱會因此發(fā)生攣縮，若病變繼續(xù)進(jìn)展，后期還可能有外側(cè)結(jié)構(gòu)松弛表現(xiàn)[3-5]。對于確診患者，臨床主要選擇外科手術(shù)方式進(jìn)行治療，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)(high tibia osteotomy，HTO)是應(yīng)用較為廣泛的兩種術(shù)式，但具體哪種術(shù)式效果更滿意還未形成統(tǒng)一結(jié)論[6-7]?；诖?，該研究選取該院2019年3月—2021年3月收治的79例膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形患者作為研究對象，具體對比這兩種術(shù)式的應(yīng)用效果差異?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析該院骨外科收治的79例膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形患者，將所有患者按照手術(shù)方式分為兩組。觀察組40例，男16例，女24例；年齡37～85歲，平均（57.94±12.16）歲；畸形程度：中度畸形（內(nèi)翻10～15°）22例，重度畸形（內(nèi)翻≥15°）18例；原發(fā)疾?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10例，骨性關(guān)節(jié)炎30例。對照組39例，男14例，女25例；年齡：35～84歲，平均（58.91±12.65）歲；畸形程度：中度畸形20例，重度畸形19例；原發(fā)疾病：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎12例，骨性關(guān)節(jié)炎27例。兩組年齡、性別、畸形程度、原發(fā)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

該研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)開展。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線機(jī)檢查顯示患側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙相較健側(cè)明顯更窄；②單側(cè)膝關(guān)節(jié)患病，主訴膝關(guān)節(jié)有持續(xù)性腫脹、疼痛以及屈伸受限；③首次接受外科治療；④患者資料完整；⑤患者知曉研究內(nèi)容并簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病變者；②膝關(guān)節(jié)外翻畸形者；③既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；④合并其他嚴(yán)重骨性病變者；⑤合并凝血功能障礙者；⑥合并認(rèn)知障礙者。

1.2 方法

對照組接受HTO治療，實施硬膜外麻醉，保持仰臥位，在膝關(guān)節(jié)平面以下5 cm與脛骨內(nèi)側(cè)緣、髕韌帶之中作一個縱向切口，長度7 cm左右，切皮后將深筋膜剝離，使脛骨結(jié)節(jié)、鵝足顯露出來，經(jīng)X線機(jī)引導(dǎo)在與關(guān)節(jié)面以下4 cm左右的位置將1枚克氏針打向腓骨頭方向，克氏針的出針點為與外側(cè)脛骨平臺下相距1 cm左右，使外側(cè)合頁得以保留。經(jīng)X線機(jī)確定截骨線位置、方向，將內(nèi)測副韌帶淺層切斷，T字形將深筋膜切開，使脛骨后內(nèi)側(cè)緣暴露，保持與脛骨后側(cè)骨皮質(zhì)緊貼，保持與克氏針平行將半月板掛鉤插入。行雙平面截骨，保持截骨線間夾角在135°左右，先實施脛骨結(jié)節(jié)上端截骨，接著順克氏針實施脛骨上端截骨，注意將后側(cè)骨皮質(zhì)完全截斷以避免術(shù)后后傾角變大。利用外翻應(yīng)力將截骨線撐開，借助撐開器做好內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的固定，經(jīng)X線機(jī)對下肢力線進(jìn)行測量，保持下肢機(jī)械軸外翻3～5°，下肢力線恰好經(jīng)過Fujisawa點。鋼板固定后行切口沖洗，撐開間隙超過10 mm時選擇自體骨植骨，骨膜縫合后留置負(fù)壓引流管1根，縫合切口后加壓包扎，采用外支架固定。

觀察組接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，實施硬膜外麻醉，作膝關(guān)節(jié)正中切口，經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路將關(guān)節(jié)腔打開，將髕骨翻轉(zhuǎn)向外，使膝關(guān)節(jié)前部完整顯露，期間對內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊脛骨附著部進(jìn)行松解處理，切除內(nèi)外側(cè)半月板，并將脛骨平臺臨近發(fā)生增生的骨贅清除，前交叉韌帶切除后使膝關(guān)節(jié)腔徹底暴露，期間對前方關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解處理，借助骨膜下剝離內(nèi)側(cè)副韌帶深層，從半月板、關(guān)節(jié)囊結(jié)合處進(jìn)行。借助髓內(nèi)定位系統(tǒng)實施股骨側(cè)截骨，股骨髁間窩開髓，5°外翻將股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面切除，并將股骨內(nèi)后方骨贅徹底清除。借助脛骨髓外定位桿完成脛骨平臺截骨處理，將脛骨內(nèi)側(cè)骨贅清除，使內(nèi)側(cè)副韌帶恢復(fù)解剖形態(tài)。如果完成脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨贅及松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層清理后內(nèi)翻畸形能完成矯正，若仍有畸形，則采取脛骨平臺截骨縮小的方法，選擇更小的脛骨平臺假體，保持外側(cè)對齊，于脛骨平臺內(nèi)側(cè)按照平臺假體規(guī)格畫軌跡，截除軌跡外部分實現(xiàn)一并縮小脛骨平臺，將脛骨平臺內(nèi)后方的骨贅徹底清理，解除后方關(guān)節(jié)囊存在的粘連。通過這一處理仍未得到糾正的患者選擇對后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、半膜肌止點、內(nèi)側(cè)副韌帶淺層進(jìn)行松解處理，并對內(nèi)側(cè)副韌帶淺層進(jìn)行松解處理，通過這樣的處理能完全糾正畸形。

1.3 觀察指標(biāo)

影像學(xué)療效：分別在術(shù)前、術(shù)后通過C型臂X線機(jī)測量患者膝關(guān)節(jié)側(cè)位片的脛骨后傾角(tibia posterior angle，TPSA)，于負(fù)重位雙下肢全長位片下測量髖膝踝角(jip knee and ankle angle，HKAA)，于膝關(guān)節(jié)正位片測量內(nèi)側(cè)近端脛骨角（medial proximal tibial angle，MPTA），于膝關(guān)節(jié)側(cè)位片測量髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)距離、髕骨最長對角線長度用以進(jìn)行髕骨高度的評估，以Insall-Salvati指數(shù)表示[8]。

臨床療效：分別在術(shù)前、術(shù)后測量兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM），采取Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)[9]評價患者膝關(guān)節(jié)功能，評價項目有不安定感（25分）、疼痛（25分）、閉鎖感（15分）、爬樓梯（10分）、腫脹度（10分）、蹲姿（5分）、跛行（5分）、使用支撐物（5分），總分100分，評分越高膝關(guān)節(jié)功能越好。

術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后對兩組患者進(jìn)行持續(xù)3個月的隨訪觀察，記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括外側(cè)骨皮質(zhì)骨折、皮膚感覺異常、關(guān)節(jié)不穩(wěn)或僵直、假體松動、下肢深靜脈血栓、切口感染。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，組間獨立樣本t檢驗，組內(nèi)先行方差分析，再行配對t檢驗；計數(shù)資料率表示，組間χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者影像學(xué)療效比較

術(shù)前，兩組TPSA、HKAA、MPTA、Insall-Salvati指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組TPSA、HKAA、MPTA均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Insall-Salvati指數(shù)與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后比較TPSA、HKAA、MPTA有明顯升高，Insall-Salvati指數(shù)明顯減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果比較（±s）

?

2.2 兩組患者臨床療效比較

術(shù)前，兩組ROM、Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組ROM、Lysholm評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組組內(nèi)術(shù)后與術(shù)前比較ROM、Lysholm評分均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后ROM、Lysholm評分比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后ROM、Lysholm評分比較（±s）

?

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后3個月有5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%；對照組術(shù)后3個月有6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形多發(fā)生在中老年人群中尤其是老年人群，患者膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。既往部分膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形患者選擇保守方法治療，通過藥物控制病情并輔以功能鍛煉，這種治療方式能實現(xiàn)癥狀的緩解，但不能達(dá)成根治性目標(biāo)[10-11]。外科手術(shù)是這類患者的首選治療方案，合理選擇具體術(shù)式是保證治療效果與安全性的基礎(chǔ)與前提[12-13]。該研究采取的人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)病變的常用方法，利用人工假體進(jìn)行病變膝關(guān)節(jié)的置換，能迅速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后[14-15]。

該研究觀察組接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后影像學(xué)評價指標(biāo)TPSA、HKAA、MPTA結(jié)果均高于對照組（P＜0.05），且術(shù)后ROM、Lysholm評分也明顯高于對照組[(117.27±10.62)°、（78.82±10.24）分vs(101.86±11.15)°、（65.37±11.42）分]（t=6.291、5.514，P＜0.05），可知人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形相較HTO可獲得更滿意的療效結(jié)果，可大幅度改善膝關(guān)節(jié)活動范圍，膝關(guān)節(jié)功能也能有更明顯提升。付恂[16]進(jìn)行單組前后對照研究顯示，66例患者膝關(guān)節(jié)活動度術(shù)后為(96.6±16.5)°，明顯高于術(shù)前(34.5±15.5)°（P＜0.05），與該研究結(jié)論一致，但具體結(jié)果上存在差異，分析與測量方式不同、納入對象基本特征存在差異有關(guān)。該研究觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，與對照組發(fā)生率15.38%對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可知該研究選擇的兩種術(shù)式均有較高安全性，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，能降低對術(shù)后康復(fù)的影響。許凌云[17]研究中對膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形患者實施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，結(jié)果顯示術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.06%，與該研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率接近，證實人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用安全性。也有研究得出不同結(jié)論，申毅[18]進(jìn)行OWHTO與TKA兩種術(shù)式的對比研究顯示，前者治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形有更好的效果，分析與納入對象病情差異、手術(shù)操作技術(shù)、手術(shù)醫(yī)生操作機(jī)能水平等存在差異有關(guān)。

綜上所述，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形能提升影像學(xué)與臨床療效，更能明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，同時不會明顯影響患者預(yù)后。但該研究納入對象較少，且開展的為回顧性研究，研究結(jié)果不可避免存在一定偏倚，往后可進(jìn)行更大樣本量的前瞻性、多中心研究，以獲取更科學(xué)的研究結(jié)果，更準(zhǔn)確論證兩種術(shù)式的效果差異。