李敬玉

山東省臨沭縣人民醫(yī)院骨科，山東臨沂 276700

股骨粗隆間骨折屬于骨科常見骨折類型，骨折位置即股骨頸基底部至小粗隆間，與骨質(zhì)疏松存在密切關(guān)聯(lián)，高發(fā)于老年人群，近年來受到人口老齡化因素的影響，該病發(fā)生率不斷上升。因患者常伴隨骨質(zhì)疏松，所以骨折位置的穩(wěn)定性差，手術(shù)內(nèi)固定的難度大[1-2]。常規(guī)保守該病時(shí)間長(zhǎng)，且發(fā)生肺栓塞、肺炎、尿路感染等的風(fēng)險(xiǎn)很高，故臨床普遍推薦手術(shù)治療。目前對(duì)老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折治療方案較多，如動(dòng)力髖螺釘（DHS）、防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）等[3-4]。DHS治療雖然也有較好效果，但臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)其抗旋轉(zhuǎn)力不足，偏心固定方式容易承受較大力矩，松動(dòng)與斷裂的風(fēng)險(xiǎn)很高[5]。PFNA則是在PFN基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新型髓內(nèi)固定方案，近年來在臨床中有較多應(yīng)用[6]。該次研究以該院2020年1—12月收治老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者80例，通過隨機(jī)對(duì)照，比較了DHS與PFNA治療該病的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者滿足股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②患者經(jīng)骨密度檢查存在骨質(zhì)疏松，根據(jù)E-J分型排除Ⅰ～Ⅱ型患者，屬于不穩(wěn)定型骨折；③患者年齡60歲以上；④患者生命體征穩(wěn)定，無手術(shù)禁忌證；⑤患者對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穩(wěn)定性骨折者；②合并其他骨折者；③既往精神疾病史者；④凝血功能異常者；⑤不同意研究者。

研究已經(jīng)申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)表法將該80例骨折患者分為兩組。對(duì)照組男16例，女24例；年齡61～82歲，平均（71.36±6.30）歲；受傷原因：墜跌傷32例，車禍傷8例；骨折分型：Ⅲa型21例，Ⅲb型16例，Ⅳ型3例。研究組男15例，女25例；年齡60～83歲，平均（70.65±6.57）歲；受傷原因：墜跌傷33例，車禍傷7例；骨折分型：Ⅲa型20例，Ⅲb型15例，Ⅲ型5例。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者就診后根據(jù)病情進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)牽引或皮牽引，拍攝骨盆、髖關(guān)節(jié)X線片，測(cè)定骨密度，明確骨折類型。初入院時(shí)常規(guī)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。麻醉方法為蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉或靜脈全身麻醉，麻醉滿意后取仰臥位，通過牽引使骨折復(fù)位，C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視，要求骨折遠(yuǎn)端基本對(duì)位對(duì)線，頸干角＞125°，前傾角在10～20°范圍內(nèi)，常規(guī)進(jìn)行鋪巾與消毒工作。

對(duì)照組采用DHS治療，以大粗隆頂點(diǎn)起始向下行15 cm縱向切口，暴露大粗隆與股骨上端，透視大粗隆下方2 cm位置在前傾角5～10°范圍內(nèi)，頸干角在130～135°，從135°導(dǎo)航器方向置入定位導(dǎo)針，使其正位處在股骨頭頸下方1/3位置，側(cè)位在股骨頭中央，而后擴(kuò)髓處理，利用導(dǎo)針攻絲，擰入加壓螺釘，使釘頭處在股骨頭皮質(zhì)下1 cm位置，而后套入側(cè)方鋼板，結(jié)合患者骨質(zhì)疏松情況、病情等確定壓力，而后旋入尾釘，透視位良好后，即可關(guān)閉切口。

研究組采用PFNA治療，先在大粗隆頂端上5～10 cm外側(cè)行3～5 cm切口，對(duì)臀中肌止點(diǎn)鈍性分離，接觸到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或微偏向外側(cè)位置后置入導(dǎo)針，正側(cè)位透視導(dǎo)針位置，滿意后擴(kuò)髓，順著導(dǎo)針方向輕柔、緩慢置入PFNA主釘，必要時(shí)可借助錘子輕微輔助，但需要注意預(yù)防骨折位移等。PFNA主釘置入深度需要控制凹槽中點(diǎn)延長(zhǎng)線在股骨頸縱軸線下1/3位置。然后利用側(cè)向瞄準(zhǔn)桿在套筒中置入瞄準(zhǔn)器，后將頸內(nèi)導(dǎo)針置入關(guān)節(jié)面下5 mm處，再進(jìn)行測(cè)深、擴(kuò)張外側(cè)皮質(zhì)，解鎖螺旋刀片，放置于確定好深度處，鎖定，并置入遠(yuǎn)端螺釘，結(jié)合病情選擇主釘尾帽，利用遠(yuǎn)端定位裝置安裝完畢后，拆除瞄準(zhǔn)器等輔助設(shè)備，透視螺釘位置良好后，關(guān)閉切口。

兩組術(shù)后均常規(guī)負(fù)壓引流，抗感染用藥2 d，并繼續(xù)骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后12 h開始給低分子肝素4 100 U皮下注射，1次/d，持續(xù)5～7 d。結(jié)合患者疼痛情況使用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后每3天換藥1次，2周后拆線。術(shù)后指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，24 h開始進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，48 h進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練，而后結(jié)合患者恢復(fù)情況設(shè)計(jì)功能鍛煉方案。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較。采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)，分值90分及以上為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可，70分以下為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。②兩組手術(shù)指標(biāo)以及術(shù)后恢復(fù)情況比較，設(shè)定為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間。骨折愈合判定標(biāo)準(zhǔn)：骨折位置無壓痛、叩擊痛等，活動(dòng)正常，X線提示骨折位置形成連續(xù)性骨痂，可不借助拐杖連續(xù)行走＞3 min。③兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，常見股骨頭切割、股骨頸縮短、髖內(nèi)翻、股骨干骨折等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

研究組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

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2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

近年來由于老年人口的不斷增加，不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折發(fā)生率持續(xù)上升，給患者的健康帶來了嚴(yán)重威脅，如果未得到及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡。目前臨床對(duì)該病以手術(shù)治療為主，旨在通過堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，促進(jìn)患者骨折愈合，并保障患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，進(jìn)而改善患者的預(yù)后[8-9]。但受患者骨質(zhì)疏松影響，容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、失敗等問題，故有必要探討固定穩(wěn)定、有效的方法[10]。DHS與PFNA均屬于常用內(nèi)固定器械，DHS治療在臨床中已經(jīng)得到了較多應(yīng)用，能夠?qū)崿F(xiàn)牢固穩(wěn)定、滑動(dòng)加壓，但術(shù)中切口大，對(duì)患者的創(chuàng)傷大，由于偏心固定，力臂、彎矩較大，如果患者存在骨缺損，容易出現(xiàn)應(yīng)力集中，導(dǎo)致骨皮質(zhì)壓縮以及螺釘松動(dòng)等問題，且術(shù)中需要廣泛剝離骨膜，不利血運(yùn)重建以及骨折愈合[11-12]。PFNA作為近年來新型的治療材料，以加鎖髓內(nèi)釘為基礎(chǔ)，增加了螺旋刀片，能夠減少對(duì)患者骨質(zhì)的破壞，減少骨移除量，在骨質(zhì)疏松患者群體中較多使用[13-14]。其增加的刀片能夠?qū)崿F(xiàn)加壓、抗旋兩種功能，刀片的接觸面積很大，軸心直徑從釘尖部到尾部不斷加強(qiáng)，故能夠有效實(shí)現(xiàn)對(duì)骨質(zhì)的加壓，提高了刀片與骨質(zhì)間的錨合力，內(nèi)固定的穩(wěn)定性明顯提升[15]。且通過刀片鎖定，可減少內(nèi)固定旋轉(zhuǎn)、退釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，更大的接觸面積也提高了支持力以及抗切割能力，且取出手柄后刀片能夠自動(dòng)進(jìn)行鎖定，手術(shù)時(shí)間更短。另外，該術(shù)式的切口小，對(duì)骨膜、軟組織的剝離更小，更有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

該次研究結(jié)果中，研究組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率為95.00%，高于對(duì)照組77.50%（P＜0.05），提示PFNA治療患者康復(fù)效果更佳，這與PFNA治療固定更為牢靠，患者可早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等因素相關(guān)。張壽國[16]研究中，髓內(nèi)釘組治療后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率78.26%，高于髖螺釘組45.00%（P＜0.05），也佐證了PFNA的應(yīng)用價(jià)值。而在手術(shù)指標(biāo)與康復(fù)指標(biāo)上，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），則提示該方案能夠減少對(duì)患者的損傷，有利于加快骨折的愈合，促進(jìn)患者康復(fù)，與何苗等[17]研究有著一致性。原因在于，該術(shù)式切口小，對(duì)軟組織、骨膜剝離少，有利于術(shù)后血運(yùn)重建，且固定穩(wěn)定，有利于患者早期活動(dòng)。而研究組并發(fā)癥發(fā)生率5.00%，低于對(duì)照組27.50%（P＜0.05），則說明PFNA內(nèi)固定治療可降低患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，這與PFNA固定更為牢靠直接相關(guān)。陳燦等[18]研究中，研究組在PFNA治療后，總并發(fā)癥率4.4%，低于動(dòng)力髖螺釘?shù)?6.7%（P＜0.05），也證實(shí)了PFNA治療該病的安全性。

綜上所述，對(duì)老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者采用PFNA治療效果優(yōu)于DHS治療，能夠促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有利于改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)以及患者康復(fù)指標(biāo)，且并發(fā)癥率更低。