渠東

曲阜市人民醫(yī)院普外科，山東曲阜 273100

急性膽囊炎是臨床常見多發(fā)病，臨床癥狀以陣發(fā)性右上腹絞痛，局部壓痛、反跳痛為主要表現(xiàn)，可向肩部放射。手術治療是急性膽囊炎的主要治療手段。近年來，隨著糖尿病發(fā)病率的增高，臨床上糖尿病合并急性膽囊炎患者越來越常見，患者高血糖狀態(tài)會引起機體免疫力低下，影響疾病的臨床效果[1]。因為對手術本身的應激，或者手術前控制飲食等原因，易引起高血糖或低血糖[2]。目前糖尿病合并急性膽囊炎患者不同手術時機的選擇還沒有形成共識，因此研究糖尿病合并急性膽囊炎患者的手術時機對患者的預后較為重要[3]。該文通過研究選取2015年1月—2019年2月在該院外科確診的糖尿病合并急性膽囊炎患者180例，觀察不同手術時機對患者的治療效果，為糖尿病合并急性膽囊炎患者的診治提高依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在外科確診的糖尿病合并急性膽囊炎患者180例為研究對象。其中男性96例，女性84例；年齡43～81歲，平均年齡（63.42±11.31）歲；均為2型糖尿病。根據(jù)手術時機不同分為3組：分為A組（0～72 h）59例，B組（72 h～7 d）61例，C組（＞7 d）60例。分別記錄患者性別、年齡、血糖、臨床表現(xiàn)等入院情況。

納入標準：①糖尿病的診斷符合糖尿病診標斷標準[4]；②膽囊炎的診斷符合診療指南[5]；③年齡＞18歲、性別不限，均行外科手術治療；④隨訪資料齊全的患者；⑤首次診斷，入院前未經(jīng)過其他治療；⑥獲得患者的知情同意，并獲得該院倫理委員會批準。

排除標準：①隨訪資料不全的患者；②合并其他嚴重的內(nèi)科疾病或影響臨床療效的合并癥者；③因膽囊惡性腫瘤、急性膽管炎和急性胰腺炎等其他原因引起的膽囊疾病者；④近期口服影響免疫功能的藥物者；⑤妊娠期及哺乳期女性；⑥合并精神疾病患者。

1.2 方法

3組患者術前均控制血糖，術中血糖控制在6.7～11.1 mmol/L[6]。血糖監(jiān)測頻率每4～6小時監(jiān)測1次血糖。術中1～2 h監(jiān)測1次。血糖≤70 mg/dl(3.9 mmol/L)時每5～15分鐘監(jiān)測1次直至低血糖得到糾正。術后靜脈注射胰島素的患者至少監(jiān)測1次/h。

3組患者均行腹腔鏡下膽囊切除術手術[7]。患者采取仰臥位，頭部抬高，身體左傾斜15°，腰后墊一軟枕，行氣管插管全麻。四孔法植入手術器械。第一孔在肚臍上1 cm，注入二氧化碳形成人工氣腹。第2孔在右側鎖骨中線肋緣下2 cm，留置引流管。第3孔右側腋前線，置入套管，第4孔在劍突下，縫合膽總管。首先腹腔鏡探查腹腔，分離粘連組織，分離膽囊管，在肝總管0.5 cm處，及膽囊頸部，使用鈦夾，切斷膽囊管，夾閉膽囊動脈，切除膽囊。

1.3 觀察指標

1.3.1 3組患者手術過程比較 手術時間、手術出血量、血糖控制情況等的比較。

1.3.2 3組患者的并發(fā)癥比較 主要并發(fā)癥有穿孔、感染、壞疽、腹腔內(nèi)出血、膽管損傷等。次要并發(fā)癥是術中轉為開放手術及術后并發(fā)癥再次急診手術[8]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者一般資料比較

3組患者在性別、年齡、合并其他疾病、吸煙、飲酒、血脂、血糖水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般情況比較

2.2 3組患者手術過程情況比較

3組患者手術時間、手術出血量、平均血糖波動指標對比，A組手術時間(1.10±0.15)h、手術出血量(80.92±13.62)mL及平均血糖波動(3.57±0.53)mmol/L均低于B組、C組，差異有統(tǒng)計學意義（t=10.981、315.37、7.709，P＜0.05），B組與C組間手術時間、手術出血量及平均血糖波動比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），3組間低血糖發(fā)生率、高滲性昏迷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者手術過程情況比較

2.3 3組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率對比包括穿孔、腹腔內(nèi)出血、膽管損傷、轉為開腹手術，A組(1/61、3/61、1/61、4/61)明顯低于B組、C組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.119、8.307、6.574、7.397，P=0.047、0.016、0.037、0.025），B組與C組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組患者治療后并發(fā)癥感染、壞疽發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組患者治療后并發(fā)癥情況比較

3 討論

手術切除膽囊是治療膽囊炎的主要方法。對于手術切除膽囊炎的手術時機目前無明確的共識[9]。糖尿病合并膽囊炎的情況更為復雜，因糖尿病患者機體代謝紊亂，手術治療效果易受影響，如糖尿病合并膽囊炎的患者易合并自主神經(jīng)障礙，影響膽囊收縮及排空功能，不利于手術的治療[10]。對于糖尿病合并膽囊炎的手術時機，各種指南建議不同，世界急診外科協(xié)會建議，糖尿病合并膽囊炎患者應盡早實施腹腔鏡膽囊切除術[11]。英國一項指南建議糖尿病合并膽囊炎患者急性膽囊在7 d內(nèi)實施腹腔鏡膽囊切除術[12]。有文獻表明，糖尿病合并膽囊炎患者正確選擇手術時機可減少患者術后并發(fā)癥的而發(fā)生，利于患者的康復[13]。該研究發(fā)現(xiàn)：3組患者手術時間、手術出血量、平均血糖波動有差異，A組手術時間(1.10±0.15)h、手術出血量(80.92±13.62)mL及平均血糖波動(3.57±0.53)mmol/L均 低 于B組、C組 （t=10.981、315.370、3.391，P＜0.05），B組與C組間手術時間、手術出血量及平均血糖波動比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），3組間低血糖發(fā)生率、高滲性昏迷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。即早期實施腹腔鏡手術的患者并沒有加重低血糖發(fā)生率、高滲性昏迷發(fā)生率，而且手術時間、手術出血量、平均血糖波動明顯優(yōu)于晚期手術的患者?；颊甙l(fā)病48 h內(nèi)膽囊壁水腫較輕，此時未發(fā)生腹腔粘連，膽囊結構分界較清楚，有利于手術切除，48 h后，炎癥加重，滲出較多，組織出現(xiàn)粘連，手術切除易損傷周圍組織，增加手術并發(fā)癥[14-16]。該研究發(fā)現(xiàn)：3組患者治療后并發(fā)癥穿孔、腹腔內(nèi)出血、膽管損傷、轉為開腹手術差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A組(1/61、3/61、1/61、4/61)明顯低于B組、C組（χ2=6.119、8.307、6.574、7.397，P=0.047、0.016、0.037、0.025），B組 與C組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組患者治療后并發(fā)癥感染、壞疽發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。糖尿病合并膽囊炎的患者，即使沒有進行術前血糖控制的準備也沒有增加感染、壞疽等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且還能減少穿孔、腹腔內(nèi)出血、膽管損傷、轉為開腹手術等并發(fā)癥的發(fā)生。鄒宏雷等[17]研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病合并膽囊炎的患者確診0～3 d手術的患者術中轉為開腹手術比例明顯低于確診3 d以上手術的患者。邱海濤[18]研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病合并膽囊炎的患者0～3 d手術的患者術中手術時間、手術出血量明顯低于3 d以上手術的患者。趙云等[19]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并膽囊炎的患者早期手術者手術時間[(57.00±13.13）min vs（64.93±11.85）min]、術中出血量[（107.29±11.65）mL vs（114.90±9.79）mL]、中轉開腹率[（11.11%vs 30.00%）]均優(yōu)于晚期手術者，這些研究均與該研究結論相同。

綜上所述，糖尿病合并急性膽囊炎的患者，早期手術獲益較大，但也應在手術前進行綜合評估、動態(tài)監(jiān)測各項指標，利于患者的康復。