馮俊強(qiáng)，楊光，毛慶琳

1.大慶龍南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江大慶 163453；2.大慶龍南醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科，黑龍江大慶 163453；3.大慶龍南醫(yī)院燒傷手外科，黑龍江大慶 163453

強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良是一種較為常見常染色顯性的遺傳疾病，該疾病在臨床的主要癥狀為肌無力、肌萎縮以及肌強(qiáng)直，同時(shí)伴隨著白內(nèi)障、糖尿病、多汗、智力減退及心律失常等全身多系統(tǒng)的受累情況[1]。通常來說強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良分為成年型（20～25歲）及先天型（出生時(shí)）兩種，其中成年型癥狀會(huì)比較輕，且取得的預(yù)后效果也會(huì)比較好，而先天型的病情往往會(huì)比較重[2]，短時(shí)間內(nèi)就可能造成患兒的死亡，即使存活也很少超過35歲。因此這種疾病的發(fā)生對(duì)我們的生活及生命安全有著極大的影響，隨著近幾年醫(yī)療水平的發(fā)展以及人們對(duì)身體健康的關(guān)注，對(duì)強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良的研究不斷增多，但對(duì)其的認(rèn)識(shí)仍不全面[3]?；诖?，該文就2019年6月—2021年2月來源于一個(gè)罹患家系的11例強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良患者的臨床、電生理及肌肉病理的表現(xiàn)進(jìn)行探究，以求進(jìn)一步加深對(duì)強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良的認(rèn)知?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將來源于一個(gè)罹患家系的11例患者納入到該研究中，其家族中共4代34例，其中發(fā)病11例患者中，包含男性7例、女性4例；最小發(fā)病年齡為17歲，最大發(fā)病年齡為50歲，平均年齡（23.38±2.47）歲；病程1～23年，平均病程（7.26±10.37）年。家族發(fā)病遺傳圖譜見圖1。

圖1 家族發(fā)病遺傳圖譜

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、肌電圖可見強(qiáng)直電位[4]；②家族史資料保存完整；③患者與家屬知曉該次研究，并簽署知情同意書自愿加入該研究中；④該研究已經(jīng)經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②存在認(rèn)知、精神功能障礙，依從性較差者。

1.2 方法

觀察詢問患者的病情及癥狀表現(xiàn)并進(jìn)行記錄。參與研究的患者均進(jìn)行常規(guī)檢查、肌肉病理檢查以及電生理檢查。

電生理檢查：利用全功能肌電誘發(fā)電位儀進(jìn)行肌電圖檢查，患者均在屏蔽室進(jìn)行檢查，將同心針電極插入到機(jī)體的近端及遠(yuǎn)端肌肉，進(jìn)行常規(guī)肌電圖檢查，此項(xiàng)檢查通常與肌肉活檢之間需要間隔2 d左右的時(shí)間。

肌肉病理檢查：選擇患者的左肱二頭肌采用肌肉活檢術(shù)進(jìn)行檢查，檢查前需要獲得家屬及患者的同意，采用液氮-異戊烷對(duì)取得的肌肉標(biāo)本進(jìn)行速凍處理，之后進(jìn)行冰凍切片，對(duì)肌肉切片標(biāo)本進(jìn)行蘇木精-伊紅（HE）染色、改良Gomori三原色（MGT）染色、還原性輔酶I（NADH）染色、細(xì)胞色素C氧化酶（COX）染色、琥珀酸脫氫酶（SDH）染色、油紅O（ORO）染色、過碘酸希夫（PAS）染色，完成肌肉病理檢查，進(jìn)行光鏡下觀察。應(yīng)用生物分析軟件對(duì)肌纖維直徑、面積進(jìn)行形態(tài)計(jì)量，每張病理切片隨機(jī)選取10個(gè)視野（×40）進(jìn)行計(jì)數(shù)，視野中的不完整部分不參與計(jì)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比（%）表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床表現(xiàn)

強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為四肢無力、雙下肢無力、雙上肢無力等，其中最主要癥狀表現(xiàn)為四肢無力，4例患者占總數(shù)的36.36%；患者的主要體征表現(xiàn)為肢體肌力下降、肌肉萎縮等，其中最主要的癥狀表現(xiàn)為肢體肌力下降10例（90.91%）；10例肌力下降的患者中肌力遠(yuǎn)端重于近端的比例較高，7例肌肉萎縮的患者中存在下肢肌肉萎縮的患者比例較高，且患者大多表現(xiàn)為多處萎縮；患者中共有6例（54.55%）出現(xiàn)多系統(tǒng)受累的癥狀，其中心臟受累占比較高。具體癥狀表現(xiàn)情況見表1。

表1 11例患者的臨床表現(xiàn)[n（%）]

2.2 電生理檢查表現(xiàn)

11例患者進(jìn)行肌電圖檢查共包含44塊肌肉，患者經(jīng)肌電圖檢查均表現(xiàn)為肌源性改變，且同時(shí)檢查出各位置處肌肉均存在不同程度的肌強(qiáng)直放電現(xiàn)象，電生理檢查具體表現(xiàn)見表2。

2.3 肌肉病理學(xué)表現(xiàn)

2.3.1 組織化學(xué)染色 在HE染色中觀察到，肌纖維呈現(xiàn)出大小不一的情況，其中正常的肌纖維直徑為80～120μm，萎縮肌纖維直徑為20～60μm,并有明顯的肥大肌纖維，直徑為120～160μm之間；肌纖維的形狀也存在一定的差異，6例可見萎縮肌纖維形狀為圓形或小圓形，而正常纖維則呈現(xiàn)為鑲嵌分布，7例有明顯的肌漿塊，4例可見環(huán)形及不透明纖維，并存在一定量撕裂、壞死及再生肌纖維，5例染色檢查中肌膜核均出現(xiàn)明顯的增加，11例有不同程度的肌纖維核內(nèi)移以及鏈狀核的形成，HE染色情況見圖2；在MGT染色檢測中有4例患者可見蓬毛樣紅纖維（RRF），MGT染色情況見圖3；在NADH染色及COX染色檢查中，Ⅰ、Ⅱ型肌纖維分布正常，患者均表現(xiàn)為Ⅰ型肌纖維萎縮為主，Ⅱ型肌纖維有一定程度的優(yōu)勢，可見部分壞死肌纖維呈現(xiàn)為分葉狀或者蟲蝕狀，NADH染色情況見圖4、COX染色情況見圖5；在SDH染色中，8例患者的肌纖維氧化酶分布不均勻，呈現(xiàn)邊緣深染或部分萎縮肌纖維深染的情況；在ORO染色檢查中，有9例患者的肌纖維中可見脂肪增多的情況；在PAS染色檢查中有5例患者的糖原分有輕度增高的表現(xiàn)。

圖2 HE染色情況

圖3 MGT染色情況

圖4 NADH染色情況

圖5 COX染色情況

2.3.2 形態(tài)計(jì)量 在HE染色中計(jì)算核內(nèi)移的纖維數(shù)及總纖維數(shù)，11例強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良中核內(nèi)移的纖維數(shù)占總纖維數(shù)比例的平均值為（0.478 9±0.179 6），強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良患者存在較為明顯的核內(nèi)移。

強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良Ⅰ型與Ⅱ型的最小直徑、面積、周長、等效圓直徑間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良Ⅰ型與Ⅱ型肌纖維各項(xiàng)參數(shù)對(duì)比（±s）

表3 強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良Ⅰ型與Ⅱ型肌纖維各項(xiàng)參數(shù)對(duì)比（±s）

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3 討論

強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良是一種顯性的遺傳性肌肉疾病，這種疾病起病較為緩慢、隱匿，且男性的發(fā)病率高于女性[5-10]，在青春期后發(fā)病率增高，但是各個(gè)年齡階段都可能發(fā)病。

該次回顧性研究分析中，患者的臨床表現(xiàn)主要為肌強(qiáng)直、肌無力及肌萎縮等癥狀，在首發(fā)癥狀中，表現(xiàn)較多的為四肢無力，有36.36%患者有此表現(xiàn)，主要體征表現(xiàn)為肢體肌力下降、握拳后不能立即伸開等、肌肉萎縮等，其中90.91%的患者出現(xiàn)了不同程度的肢體肌力下降的情況，而肌力遠(yuǎn)端重于近端則占到了45.45%；肌電圖檢查均表現(xiàn)為肌源性改變，且同時(shí)檢查出各位置處肌肉均存在不同程度的肌強(qiáng)直放電現(xiàn)象。這表明在對(duì)強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良的診斷當(dāng)中，患者的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜多樣，可以根據(jù)患者的首發(fā)癥狀進(jìn)行相應(yīng)的判斷。且大部分患者會(huì)出現(xiàn)明顯的四肢無力、肌肉萎縮、肌力下降等癥狀，且伴有不同程度的多系統(tǒng)受累情況，對(duì)患者的生命健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生極大的影響。電生理檢查強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良均會(huì)出現(xiàn)不同程度的肌強(qiáng)直放電的狀況，因此這種方式能夠作為對(duì)強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良的主要診斷方式之一[11-12]，有較高的參考價(jià)值，在對(duì)強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良的診斷中具有重要意義。

肌肉病理檢查主要表現(xiàn)為肌纖維的大小、形狀不等，核內(nèi)移、鏈狀核形成、肌纖維萎縮等情況，肌肉活檢病理檢查能夠?qū)颊叩募±w維病變狀況有顯示，其進(jìn)行染色檢查后不同病情患者的肌纖維染色情況之間有一定的差異[13]，這表明，核內(nèi)移早期多出現(xiàn)于Ⅰ型肌纖維中，隨著肌力的減弱會(huì)導(dǎo)致肌纖維增多，會(huì)出現(xiàn)明顯破碎紅纖維、糖原沉積，到晚期會(huì)存在多個(gè)內(nèi)移的核，出現(xiàn)環(huán)形纖維，而在NADH染色當(dāng)中會(huì)出現(xiàn)蟲蝕樣纖維，且常在Ⅰ型中，其無明顯的群化，其病理改變的程度與癥狀之間均有顯著的差異（P＜0.05）。表明強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良Ⅰ型存在萎縮情況。而Ⅱ型則存在萎縮較輕、正常及肥大的可能性，Ⅰ型與Ⅱ型比較存在更為明顯的萎縮情況，隨著肌力的減弱核內(nèi)移會(huì)明顯地增加，強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良患者的核內(nèi)移情況更為顯著，患者不同病癥的肌纖維染色情況會(huì)有一定的差異，因此可以用來進(jìn)行疾病的鑒別[14]。在馮俊強(qiáng)等[15]的研究中，通過對(duì)36例強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良患者進(jìn)行肌肉病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)有35例患者出現(xiàn)結(jié)締組織的明顯增生，肌纖維大小不一情況，有36例患者出現(xiàn)氧化酶分布不均，且呈蟲蝕樣，可見藍(lán)色肌漿塊等與該次肌肉病理學(xué)研究結(jié)果一致；在譚麗梅[16]的研究中，強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良患者Ⅰ型纖維與Ⅱ型肌纖維的面積分別為（476 6.8±440 3.1）、（771 9.1±773 9.5）μm2，周長為（247.10±109.5）、（314.5±133.2）μm，等效圓直徑 （71.7±30.8）、（94.4±38.9）μm，最大直徑 （91.2±35.1）、（109.9±44.3）μm，最小直徑（38.9±18.1）、（59.2±26.9）μm，各項(xiàng)指標(biāo)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且變化趨勢與該研究中強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良患者Ⅰ型纖維與Ⅱ型肌纖維的面積分別為（4 758.2±208.2）μm2、（7 859.5±276.9）μm2，周長為（251.3±60.3）、（315.3±62.8）μm，等效圓直徑（72.1±19.4）、（90.7±17.2）μm，最大 直 徑 （90.8±18.4）、（110.2±20.3）μm，最 小 直 徑（39.2±17.8）、（59.4±20.1）μm，各指標(biāo)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義結(jié)果一致[17-19]。

綜上所述，強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多樣，且伴有一定程度的多系統(tǒng)受累癥狀，因此需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而提升強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良的診斷準(zhǔn)確率，通過對(duì)患者進(jìn)行電生理檢查，及肌肉活檢病理檢查的方法，能夠?yàn)閺?qiáng)直性肌營養(yǎng)不良的診斷提供參考依據(jù)，強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良典型骨骼肌病理變化包括肌纖維大小不等，肌膜核增多、蟲蝕樣纖維、鏈狀核等病理變化。HE染色能夠?qū)±w維的形態(tài)、大小等進(jìn)行有效地觀察；MGT染色能夠可見蓬毛樣紅纖維觀察其病變狀況；NADH染色及COX染色中，可以通過對(duì)肌纖維分布的觀察，有效地區(qū)分Ⅰ、Ⅱ型的表現(xiàn)情況；SDH能夠明確肌纖維萎縮情況；ORO觀察肌纖維的肥大情況。通過不同酶在肌纖維中的表現(xiàn)，能夠?qū)I養(yǎng)不良的類型及病情發(fā)展?fàn)顩r有很好地了解。進(jìn)行形態(tài)計(jì)量能夠區(qū)分強(qiáng)直性營養(yǎng)不良，其中Ⅰ型萎縮較為嚴(yán)重，而Ⅱ則呈現(xiàn)肌纖維肥大的情況較多，且強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良患者肌纖維存在明顯的核內(nèi)移情況。