劉 杰 劉 軍 董 暉 張 陸

胸腰椎骨折是指高處墜落、 交通事故等外界暴力沖擊造成的胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性被破壞， 好發(fā)于T11～L2之間， 且由于此處是脊柱胸曲與腰曲的連接處， 一旦發(fā)生骨折可造成脊髓壓迫和馬尾神經(jīng)損傷［1-3］。 胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者疼痛劇烈， 站立及翻身困難， 可伴有局部感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙， 若不及時(shí)予以積極有效治療， 可導(dǎo)致患者癱瘓， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量， 加重社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)［4］。 因此， 對(duì)于胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者應(yīng)盡早予以手術(shù)治療， 最大限度修復(fù)患者脊髓功能。 目前， 臨床治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的手術(shù)方法主要為減壓手術(shù)， 但對(duì)于減壓手術(shù)的入路方式目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［5-6］， 鑒于此， 本研究筆者對(duì)胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷前路與后路兩種減壓手術(shù)方式進(jìn)行了對(duì)比， 以期更好地指導(dǎo)該類患者的臨床治療， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017 年3 月至2019 年12 月河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院收治的70 例胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者作為研究對(duì)象， 并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為前路組 （35 例） 和后路組 （35 例）， 前路組男性 23 例、 女性 12 例， 年齡 20 ～ 60 歲［ （39.18 ±9.85） 歲］， 病程2.5 ～7.0 d ［ （4.25 ±1.62） d］， 美國脊髓損傷學(xué)會(huì) （Americans spinal injury association， ASIA） 分級(jí)為 B 級(jí)9 例、 C 級(jí)19例、 D 級(jí)7 例， 致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?16 例、 高空墜落傷14 例、 重物砸傷5 例； 后路組男性20例、 女性 15 例， 年齡 18 ～56 歲 ［ （37.49 ±8.71）歲］， 病程 2.5 ～7.0 d ［ （4.18 ±1.77） d］； ASIA分級(jí)為 B 級(jí) 10 例、 C 級(jí) 13 例、 D 級(jí) 12 例， 致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?9 例、 高空墜落傷10 例、 重物砸傷6 例。 兩組患者性別、 ASIA 分級(jí)及致傷原因分布情況對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝0.543、 2.493、1.015，P＝ 0.461、 0.287、 0.602，P均 ＞ 0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性； 年齡及病程對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t＝ 0.760、 0.173，P＝0.450、 0.864，P均 ＞0.05， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng) CT、 X 線、 MRI 等影像學(xué)檢查符合胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；均為單節(jié)段脊柱骨折， 且骨折節(jié)段為T11～L2； 年齡在18 ～60 歲之間； 術(shù)前病程≤7 d； 術(shù)后能夠配合隨訪； 對(duì)本研究知情， 并自愿接受治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 骨質(zhì)疏松性、 陳舊性、 病理性骨折； 合并有強(qiáng)直性脊柱炎； 合并有嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙； 合并有惡性腫瘤、 嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病等； 合并有精神類疾病， 無法配合治療； 妊娠期及哺乳期女性； 因各種原因中途退出研究。

2 方法

2.1 治療方法

前路組患者予以前路減壓手術(shù)治療： 術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染； 進(jìn)入手術(shù)室行氣管插管全身麻醉后， 取右側(cè)臥位； 根據(jù)傷椎節(jié)段選擇手術(shù)切口［8］， 如 L1椎體骨折時(shí)， 經(jīng)椎旁肌外側(cè)緣沿第12 肋骨做一弧形切口， 逐層切開皮膚、 皮下組織， 鈍性分離肌肉， 切除第12 肋骨， 切斷并結(jié)扎第12 肋間神經(jīng)和血管， 顯露 T12、 L1及 L2椎體； 探查椎管內(nèi)碎骨情況及脊髓受壓、 受損情況，徹底清除碎骨， 解除脊髓受壓； 于傷椎前開一8.0 ～10.0 mm 寬骨槽， 置入椎體螺釘， 安裝前路內(nèi)固定矯型器； 植入適宜尺寸皮質(zhì)骨或鈦籠進(jìn)行支撐， 固定內(nèi)固定器； C 型臂X 光機(jī)透視下明確復(fù)位滿意后，沖洗、 止血并逐層縫合切口， 常規(guī)放置引流管［9］。

后路組患者予以后路減壓手術(shù)治療： 術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染； 進(jìn)入手術(shù)室行氣管插管全身麻醉后， 取俯臥位， 并使腹部盡量懸空； C 型臂X 光機(jī)透視定位傷椎， 并以傷椎為中心， 于胸背部后正中做一縱向切口， 逐層切開皮膚和皮下組織， 暴露傷椎及相鄰上、 下椎棘突； 采用“人字嵴” 形式于傷椎上下椎體椎弓根內(nèi)置入椎弓根螺釘， 繼而切除傷椎椎板， 檢查脊髓受壓情況；于傷椎椎管內(nèi)貼近后壁置入L 型推桿， 復(fù)位骨折部位， 徹底解除脊髓受壓后， 連接連接棒與椎弓根螺釘， 使用撐開器矯正脊柱側(cè)凸及后凸； 再次通過C型臂X 光機(jī)透視明確復(fù)位滿意后， 沖洗、 止血并逐層縫合切口， 常規(guī)放置引流管［10］。

兩組患者均于術(shù)后切口引流量＜30 mL 后拔出引流管， 經(jīng)X 線或CT 檢查證實(shí)骨質(zhì)融合后去除支具。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者術(shù)中出血量 （紗布吸血量與吸引器血量之和）、 手術(shù)時(shí)間 （切開皮膚至切口完全縫合時(shí)間） 以及術(shù)前與術(shù)后5 周Cobb 角、 傷椎前緣高度、 神經(jīng)功能評(píng)分變化情況與患者滿意度情況。分別于術(shù)前及術(shù)后5 周采用ASIA 制定的神經(jīng)功能評(píng)定量表評(píng)估患者的神經(jīng)功能， 包括觸覺功能及運(yùn)動(dòng)功能2 個(gè)維度， 其中觸覺功能包含左右兩側(cè)各28個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)， 每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn) 0 ～2 分， 總分為 0 ～112 分，運(yùn)動(dòng)功能包含左右兩側(cè)各10 個(gè)關(guān)鍵肌， 每個(gè)關(guān)鍵肌 0 ～5 分， 總分為 0 ～100 分， 分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能越好。 于術(shù)后3 個(gè)月隨訪時(shí)， 采用科室自制滿意度調(diào)查表評(píng)估患者滿意度， ＞80 分為滿意， 60 ～80 分為較為滿意， ＜60 分為不滿意， 總滿意度＝（滿意例數(shù)＋較為滿意例數(shù)） ／總例數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)或等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)； 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （） 表示， 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間對(duì)比

前路組患者術(shù)中出血量為 （556.35 ±2.62） mL、手術(shù)時(shí)間為 （271.18 ±2.85） min， 后路組患者術(shù)中出血量為 （389.70 ± 3.67） mL、 手術(shù)時(shí)間為（219.49 ±3.71） min， 前路組患者術(shù)中出血量明顯多于后路組、 手術(shù)時(shí)間明顯長于后路組 （t＝218.643、 65.366，P均 ＜0.001）。

3.2 兩組患者Cobb 角、 傷椎前緣高度及神經(jīng)功能評(píng)分對(duì)比

術(shù)前， 兩組患者Cobb 角、 傷椎前緣高度以及神經(jīng)功能評(píng)分對(duì)比， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P均＞0.05）， 具有可比性。 術(shù)后 5 周， 兩組患者 Cobb 角明顯增大、 傷椎前緣高度及神經(jīng)功能評(píng)分均明顯升高， 且前路組Cobb 角明顯大于后路組、 傷椎前緣高度及神經(jīng)功能評(píng)分均明顯高于后路組 （P均＜0.05）， 詳見表1。

表1 兩組脊柱骨折合并脊髓損傷患者Cobb 角、 傷椎前緣高度及神經(jīng)功能評(píng)分對(duì)比 （）Table 1 Comparison of Cobb angle， height of the anterior edge of the injured vertebrae and neurological severity scores of patients with spinal fractures and spinal cord injuries between the two groups （）

表1 兩組脊柱骨折合并脊髓損傷患者Cobb 角、 傷椎前緣高度及神經(jīng)功能評(píng)分對(duì)比 （）Table 1 Comparison of Cobb angle， height of the anterior edge of the injured vertebrae and neurological severity scores of patients with spinal fractures and spinal cord injuries between the two groups （）

注： 前路組患者采用前路減壓手術(shù)治療， 后路組患者采用后路減壓手術(shù)治療Note： Patients in anterior group were treated with anterior decompression surgery， whereas patients in posterior group were treated with posterior decompression surgery

例數(shù)Number of cases Cobb 角 （°）Cobb angle （°）傷椎前緣高度 （mm）Height of the anterior edge of the injured vertebrae （mm）觸覺評(píng)分 （分）Tactile score （point）運(yùn)動(dòng)評(píng)分 （分）Motor score （point）組別Group術(shù)前Before surgery術(shù)后5 周5 weeks after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后5 周5 weeks after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后5 周5 weeks after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后5 周5 weeks after surgery前路組Anterior group 35 21.3 ± 4.1 42.2 ± 5.6 1.5 ± 0.4 3.4 ± 0.5 44.6 ± 16.3 69.1 ± 14.7 38.6 ± 15.8 67.4 ± 22.1后路組Posterior group 35 20.8 ± 5.2 30.7 ± 4.8 1.4 ± 1.5 2.5 ± 0.6 45.9 ± 15.7 57.4 ± 15.2 37.8 ± 16.5 52.1 ± 25.6 t 值t value 0.447 9.224 0.381 6.817 0.340 3.273 0.207 2.676 P 值P value 0.656 ＜0.001 0.704 ＜0.001 0.735 0.002 0.837 0.009

3.3 兩組患者滿意度對(duì)比

術(shù)后3 個(gè)月隨訪， 前路組患者滿意18 例、 較為滿意15 例、 不滿意2 例， 總滿意度為94.29%， 明顯優(yōu)于后路組患者的滿意12 例、 較為滿意13 例、 不滿意10 例， 總滿意度71.43% （Z＝ -2.125，P＝0.034）。

4 討論

胸腰椎骨折是臨床較常見的骨科類型， 與交通事故、 工傷事故等意外傷害有關(guān)， 胸腰段脊柱是胸椎后凸和腰椎前凸的銜接點(diǎn)， 此節(jié)段由于無肋骨及胸廓保護(hù)， 受到的外力較為集中， 故易引發(fā)骨折，并發(fā)生脊髓損傷［11］。 脊髓損傷后機(jī)體會(huì)出現(xiàn)不同程度的感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙， 嚴(yán)重者甚至引發(fā)癱瘓， 嚴(yán)重危及患者的生命健康［12］。 因此， 胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者應(yīng)及早采取手術(shù)治療，恢復(fù)傷椎高度， 保證傷椎穩(wěn)定性， 降低椎管畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 改善脊髓神經(jīng)壓迫， 以盡快幫助患者恢復(fù)正常生活［13］。

目前， 臨床治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的常用手術(shù)方式為前路減壓和后路減壓， 特別是后路減壓手術(shù)因經(jīng)驗(yàn)豐富、 操作簡單、 創(chuàng)傷小、 出血少等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于脊柱骨折的治療［14］， 但臨床研究證實(shí)該手術(shù)方式難以完整清除脊柱前端受損的碎裂椎體而解除脊髓前端受壓［15］。 隨著醫(yī)學(xué)理念的不斷轉(zhuǎn)變以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展， 可徹底清除椎體前端碎裂椎體［16］的前路減壓手術(shù)逐漸進(jìn)入臨床醫(yī)生的視野， 但該手術(shù)方式存在創(chuàng)傷大、 出血多等缺點(diǎn)。 因此， 對(duì)于上述兩種手術(shù)方式的選擇尚存在爭議［17］， 故本研究筆者對(duì)比分析了兩種減壓方式對(duì)胸腰椎脊柱骨折合并脊髓損傷的臨床療效。 結(jié)果顯示， 經(jīng)前路減壓手術(shù)治療的前路組患者Cobb 角明顯大于經(jīng)后路減壓手術(shù)治療的后路組，椎體前緣高度、 神經(jīng)功能評(píng)分及患者滿意度均明顯高于經(jīng)后路減壓手術(shù)治療的后路組， 與田軍等［18］研究結(jié)果一致。 其原因可能與胸腰椎骨折多發(fā)生于脊柱前中段， 后路減壓手術(shù)操作視野有限， 骨折碎片無法完全清除， 而前路減壓手術(shù)方式清理更便利， 且更加契合脊柱的生理彎曲， 骨折椎體更易固定， 使骨折復(fù)位效果更加理想有關(guān)。 但本研究結(jié)果中前路組患者術(shù)中出血量明顯多于后路組、 手術(shù)時(shí)間明顯長于后路組。 可見， 前路減壓手術(shù)需切斷肋骨、 剝離骨膜， 組織損傷較大， 故出血量更多、 手術(shù)時(shí)間更長。

綜上所述， 與后路減壓術(shù)相比， 前路減壓術(shù)治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷能夠更好地重建椎體生理高度， 矯正脊柱畸形， 神經(jīng)恢復(fù)效果更好，患者滿意度更高， 但出血量較多， 手術(shù)時(shí)間較長，故手術(shù)時(shí)術(shù)者應(yīng)做好充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備， 盡可能減少手術(shù)時(shí)間、 降低出血量。