劉新昊 劉先群 朱吉鳳 張恒術(shù)

瘢痕疙瘩是外傷或手術(shù)后成纖維細(xì)胞大量增殖， 細(xì)胞外基質(zhì)和膠原蛋白過度沉積于真皮層所致的皮膚纖維化疾?。?-2］。 瘢痕疙瘩好發(fā)于胸前區(qū)、肩胛、 四肢及耳部， 是具有瘙癢、 疼痛、 充血等臨床癥狀的腫塊樣組織， 超出病損邊緣向周圍正常皮膚浸潤性生長是其主要特征［3-4］， 嚴(yán)重者可出現(xiàn)局部組織畸形， 位于關(guān)節(jié)部位者還可導(dǎo)致局部功能障礙， 進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量［5］。 目前， 臨床上治療瘢痕疙瘩的方法較多， 但臨床療效較差， 且極易復(fù)發(fā)， 是整形外科研究的重點(diǎn)及難點(diǎn)。 為提高瘢痕疙瘩的治療效果， 自上世紀(jì)80 年代開始重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科應(yīng)用手術(shù)切除聯(lián)合鍶-90 （90Sr） 同位素敷貼治療瘢痕疙瘩， 雖然取得了一定的臨床療效， 但同位素劑量不足時(shí)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高、 劑量過大時(shí)放射性皮炎發(fā)生率較高［6］， 如何在達(dá)到有效照射劑量的同時(shí)避免放射性皮炎的發(fā)生成為臨床亟待解決的難題。 本研究筆者鑒于濕潤燒傷膏 （moist exposed burn ointment， MEBO） 能夠有效防治放射性皮炎的發(fā)生及發(fā)展［7］， 將其應(yīng)用于瘢痕疙瘩90Sr 同位素放射治療后的局部處理， 取得了較為滿意的臨床療效， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年6 月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的79 例瘢痕疙瘩患者 （共99 處瘢痕疙瘩） 作為研究對(duì)象， 并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為治療組38 例 （46 處瘢痕疙瘩） 和對(duì)照組41 例 （53 處瘢痕疙瘩）。 兩組患者性別、 年齡、 體重指數(shù)等一般資料對(duì)比，P均＞0.05， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性 （表1）。 本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有患者均簽署了知情同意書。

表1 兩組瘢痕疙瘩患者一般情況對(duì)比Table 1 Comparison of general data of patients with keloids between the two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 臨床診斷及術(shù)后病理均證實(shí)為瘢痕疙瘩； 年齡≥16 歲； 能夠按要求完成定期隨訪；對(duì)本研究知情， 并自愿簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并有惡性腫瘤、 糖尿病、 自身免疫性疾病等可影響本研究結(jié)果的全身性疾??； 合并有心、 腦、肝、 腎等重要器官功能障礙； 入選前3 個(gè)月服用過激素、 免疫抑制劑等可影響本研究結(jié)果的藥物； 對(duì)本研究所用藥物成分過敏； 妊娠期及哺乳期女性。

2 方法

2.1 治療方法

所有患者瘢痕疙瘩均予以手術(shù)切除， 切除后使用2-0 至4-0 可吸收縫線行皮下縫合及皮內(nèi)減張縫合； 繼而， 使用6-0 單絲尼龍線縫合皮膚， 縫針邊距控制在0.2 ～0.3 cm， 針距控制在0.5 cm （無法直接縫合者行局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面）。 術(shù)后48 h內(nèi)開始行90Sr 同位素照射治療， 非照射部位皮膚覆蓋6 層錫箔紙進(jìn)行保護(hù)， 距切口邊緣0.5 cm 內(nèi)暴露并使用90Sr 同位素照射治療儀 （中國原子能研究院生產(chǎn)， 有效照射面積為2.0 cm×2.0 cm） 貼于皮膚表面逐步移動(dòng)進(jìn)行照射， 每次照射時(shí)間控制在150 s， 每周照射 1 次， 治療 4 次后調(diào)整為每 2 周照射1 次， 連續(xù)照射治療8 周。

治療組： 術(shù)后及放射治療后， 切口及照射部位均勻涂抹MEBO， 厚約1.0 mm， 涂抹范圍超過照射邊緣1.0 cm， 每天換藥2 次， 直至放射治療結(jié)束后1 周。

對(duì)照組： 術(shù)后及放射治療后， 切口及照射部位應(yīng)用碘伏常規(guī)換藥， 每天1 次， 直至放射治療結(jié)束后1 周。

注意事項(xiàng)： 治療期間， 囑患者保持照射區(qū)域皮膚清潔、 干燥， 避免撓抓及陽光直曬； 放射治療前拭凈殘余MEBO， 禁止使用其他乳液或乳霜。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者切口愈合時(shí)間、 治療期間放射性皮膚損傷情況及療程結(jié)束后瘢痕評(píng)分、 瘙癢與色素沉著情況。 放射性皮膚損傷情況采用美國腫瘤放射治療協(xié)會(huì) （radiation therapy oncology group， RTOG）急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［8］進(jìn)行評(píng)定， 0 級(jí)： 照射野皮膚無變化； 1 級(jí)： 照射野皮膚出現(xiàn)濾泡樣暗紅色斑、 脫發(fā)、 干性脫皮、 出汗減少； 2 級(jí)： 照射野皮膚出現(xiàn)觸痛性或鮮紅色斑， 片狀濕性脫皮及中度水腫； 3 級(jí)： 照射野皮膚出現(xiàn)皮膚皺褶以外部位的融合性濕性脫皮及凹陷性水腫； 4 級(jí)： 照射野皮膚出現(xiàn)潰瘍、 出血、 壞死。 治療結(jié)束后， 采用溫哥華瘢痕量表 （Vancouver scar scale， VSS）［9］對(duì)治療部位進(jìn)行評(píng)分， 量表共包含色澤、 厚度、 血管分布和柔軟度四個(gè)方面， 總分為0 ～15 分， 分值越高說明瘢痕越嚴(yán)重。 瘙癢癥狀按照患者自身感受分為無瘙癢、 輕度瘙癢和重度瘙癢。 色素沉著由醫(yī)生進(jìn)行評(píng)定， 按實(shí)際情況分為無色素沉著、 輕度色素沉著和重度色素沉著。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù) （四分位數(shù)） 表示， 組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)或等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

治療組患者切口愈合時(shí)間及療程結(jié)束后瘢痕評(píng)分與對(duì)照組無明顯差異 （P均＞0.05）， 而放射性皮膚損傷、 瘙癢及色素沉著發(fā)生情況均輕于對(duì)照組（P均 ＜0.05）， 詳見表2。

表2 兩組瘢痕疙瘩患者治療情況對(duì)比Table 2 Comparison of treatment condition of patients with keloids between the two groups

4 討論

瘢痕疙瘩是皮膚創(chuàng)傷愈合后過度生長的異常瘢痕組織， 易發(fā)生于外傷或手術(shù)后， 多伴有局部不適、 瘙癢、 疼痛等癥狀， 若位于關(guān)節(jié)部位還可導(dǎo)致局部功能障礙， 嚴(yán)重影響患者的美觀及生活質(zhì)量［10］。 目前， 雖有研究證實(shí)瘢痕疙瘩是成纖維細(xì)胞的過度增殖及膠原的過度沉積， 并伴有新生血管大量形成及局部組織內(nèi)炎癥因子表達(dá)水平明顯升高，但具體的形成機(jī)制尚不完全明確。 因此， 目前瘢痕疙瘩的治療多以抑制成纖維細(xì)胞的增殖， 下調(diào)白細(xì)胞介素-1 （interleukin-1， IL-1）、 腫瘤壞死因子 α（tumor necrosis factor-α， TNF-α） 等炎癥因子以及血小板衍生生長因子、 轉(zhuǎn)化生長因子-β 等促纖維化細(xì)胞因子的表達(dá)為主［11-12］。

臨床研究證實(shí)， 單純行手術(shù)切除治療瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率可達(dá)45% ～100%［13-14］， 而手術(shù)切除聯(lián)合電子線、 淺層X 線或同位素等放射治療可將復(fù)發(fā)率降至 10% ～ 23%［15-16］。 如 Laskar S 等［17］的研究顯示， 放射性同位素90Sr 發(fā)生衰變釋放的射線作用于真皮網(wǎng)狀層后， 可通過降低成纖維細(xì)胞活力、 破壞細(xì)胞功能、 誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡而抑制瘢痕疙瘩的形成，進(jìn)而明顯降低瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率。 但臨床研究顯示， 當(dāng)90Sr的使用劑量達(dá)到生物有效劑量時(shí)， 可出現(xiàn)皮膚紅斑、 色素沉著、 傷口感染、 切口不愈、 瘙癢、 疼痛等一系列不良反應(yīng)［18］。 因此， 對(duì)90Sr 同位素照射部位進(jìn)行積極干預(yù)， 在有效抑制瘢痕增生的同時(shí)避免不良反應(yīng)的發(fā)生尤為重要。

MEBO 是由黃連、 黃柏、 黃芩、 地龍、 罌粟殼等中草藥提取物制成的軟膏制劑， 具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合、 減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)、 緩解創(chuàng)面疼痛等多種作用， 在燒傷、 創(chuàng)傷、 糖尿病足等多種急慢性創(chuàng)面的治療中取得了較為顯著的臨床療效。 且有研究顯示， MEBO 能夠有效防治放射性皮膚損傷的發(fā)生及發(fā)展［7］。 鑒于此， 本研究筆者對(duì)治療組患者瘢痕疙瘩術(shù)后切口及照射部位采用MEBO 換藥治療， 結(jié)果顯示， 治療組患者切口愈合時(shí)間及療程結(jié)束后瘢痕評(píng)分與對(duì)照組無明顯差異， 而放射性皮膚損傷、 瘙癢及色素沉著發(fā)生情況均較對(duì)照組輕微。 可見，MEBO 內(nèi)含有的脂肪酸、 維生素、 碳水化合物、 氨基酸等成分可為局部組織提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)， 加速上皮再生和角質(zhì)層成熟， 促進(jìn)皮膚生理屏障功能修復(fù)， 提高局部組織的免疫功能， 減少皮膚損傷的發(fā)生［19］； 可在皮膚表層形成一層纖維隔離膜， 從而避免衣物對(duì)局部組織的摩擦， 將局部皮膚置于生理性濕潤環(huán)境內(nèi)， 減少皮膚損傷的發(fā)生； 且纖維隔離膜還可隔離外界空氣對(duì)創(chuàng)面裸露神經(jīng)末梢的刺激， 降低創(chuàng)面瘙癢程度［20］。 另外， 創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)可刺激表皮基底層產(chǎn)生色素細(xì)胞， 加重創(chuàng)面的色素沉著程度， 而 MEBO 可抑制 TNF-α 與 IL-1 等炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放， 減輕局部與全身炎癥反應(yīng)，從而防治創(chuàng)面因炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致的色素沉著［21］。此外， El-Hadidy MR 等［22］的研究顯示， MEBO 內(nèi)含有的有效成分還可抑制成纖維細(xì)胞過度分化增殖， 防止膠原蛋白黏多糖過量合成與分泌， 促使皮膚缺損創(chuàng)面修復(fù)早期上皮細(xì)胞和纖維細(xì)胞即按1∶4的比例生長， 從而減少瘢痕組織形成。 但本研究治療組與對(duì)照組患者瘢痕評(píng)分無明顯差異， 可能與本研究樣本量較小有關(guān)， 有待進(jìn)一步研究探討。

綜上所述， MEBO 可減輕瘢痕疙瘩切除術(shù)后90Sr同位素放射治療所致的放射性皮膚損傷及色素沉著程度， 緩解瘙癢癥狀， 療效顯著， 值得進(jìn)一步深入研究探討。