朱 杏 李 翔

皮瓣壞死是乳腺癌根治術后常見的并發(fā)癥， 相關文獻報道顯示其發(fā)病率為 16.6% ～ 60.0%［1］。乳腺癌根治術后皮瓣壞死與多種因素有關， 其中皮瓣供血不足是其根本原因， 尤其是伴有糖尿病的患者微血管病變嚴重， 乳腺癌根治術后更易出現(xiàn)皮瓣壞死， 且創(chuàng)面感染風險較高， 常導致壞死創(chuàng)面遷延不愈， 治療難度較大［2］。 目前， 臨床治療乳腺癌根治術后皮瓣壞死的方法主要有常規(guī)清創(chuàng)、 皮膚移植等［3］， 療效不甚滿意， 且會給患者造成二次損傷，還會增加經(jīng)濟負擔。 為提高乳腺癌根治術后皮瓣壞死的治療效果， 本研究筆者鑒于燒傷創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術 （moist exposed burn therapy／moist exposed burn ointment， MEBT／MEBO） 及重組人酸性成纖維細胞生長 因 子 （ recombinant human acidic fibroblast growth factor， rh-aFGF） 在多種慢性難愈合創(chuàng)面的治療中療效顯著［4-5］， 將兩者聯(lián)合應用于1 例合并有糖尿病的乳腺癌根治術后皮瓣壞死伴感染患者的治療， 取得了良好的治療效果， 現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者， 女性， 61 歲， 以左側乳腺包塊切除術后確診為乳腺癌收入院。 患者于入院前8 個月發(fā)現(xiàn)左側乳房腫物， 于當?shù)蒯t(yī)院行左側乳腺包塊切除術治療， 術后病理檢查結果顯示為癌， 為求進一步治療遂來本院就診。 患者既往有糖尿病病史10 余年、高血壓病史1 年余， 平素血糖控制不佳、 血壓控制可。 專科檢查： 雙乳正常對稱， 乳頭無歪斜， 無橘皮樣改變及溢液； 左乳外側可見長約4.0 cm 的橫行手術瘢痕， 愈合可， 余乳腺可捫及少許粟粒狀小結節(jié)； 左側腋窩可觸及約1.0 cm×1.0 cm×0.8 cm的腫大淋巴結， 質韌， 邊界欠清， 活動度一般； 右側腋窩及雙側鎖骨上下未觸及明顯腫大淋巴結。 輔助檢查結果顯示， 糖化血紅蛋白6.3%， 血糖6.8 mmol／L，血壓120／80 mmHg； 左乳腫物病理檢查結果顯示為浸潤性癌， 腫瘤大小約3.0 cm ×1.5 cm， 組織學分級為Ⅲ級。 臨床診斷： 左側乳腺浸潤性癌 （cT2N1M0Ⅱ期）； 2 型糖尿??； 高血壓2 級 （極高危）。

患者入院后， 在常規(guī)調(diào)控血糖、 血壓等全身對癥支持治療的基礎上行左乳腺癌改良根治術， 術前30 min 預防性應用頭孢呋辛抗感染， 術中全身麻醉滿意后行左乳腺癌改良根治術， 術畢采用2-0 慕絲線皮下間斷縫合數(shù)針后用皮釘槍釘合皮膚。 術后第4 天， 切口周圍約60.0 cm2的皮膚出現(xiàn)明顯暗紫，給予75% 酒精紗布貼敷處理， 創(chuàng)面無明顯改善，且至術后第11 天時切口周圍皮膚出現(xiàn)壞死并伴有淡黃色液體滲出， 遂在經(jīng)驗性予以哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 （后根據(jù)創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)結果提示的黏質沙雷菌感染改為敏感抗生素頭孢他啶） 抗感染治療的基礎上， 局部創(chuàng)面于常規(guī)碘伏消毒、 拆除部分皮釘、 生理鹽水沖洗及無菌干紗布拭凈后改為濕潤燒傷膏換藥治療， 切口放置1 ～2 條濕潤燒傷膏（moist exposed burn ointment， MEBO） 藥紗條， 并依次覆蓋4 層MEBO 藥紗及1 層棉墊包扎固定， 每天換藥1 次。 治療期間， 以不出血為原則適時行深2.0 ～3.0 mm、 間隔 2.0 mm 的耕耘處理， 并于壞死組織液化后， 以最大限度保留有活力組織為原則逐步對其進行清理。 濕潤燒傷膏治療第9 天， 局部紅腫消退， 創(chuàng)面明顯縮小， 感染得到控制， 停用抗生素， 局部創(chuàng)面改為MEBO 聯(lián)合rh-aFGF 治療， 清除壞死組織及殘余藥液后噴灑rh-aFGF， 并于創(chuàng)面干爽后涂抹MEBO、 覆蓋MEBO 藥紗。 MEBO聯(lián)合rh-aFGF 治療第2 天， 患者出院， 并于本院門診及家中繼續(xù)予以 MEBO 聯(lián)合 rh-aFGF 換藥治療， 每2 ～3 d 換藥 1 次。 MEBO 聯(lián)合 rh-aFGF 治療第 50天， 創(chuàng)面完全愈合， 愈后皮膚輕度瘢痕增生。 創(chuàng)面愈合后隨訪6 個月， 愈后皮膚生長良好， 乳腺癌未復發(fā)。 治療過程典型圖片見圖1 -10。

圖1 乳腺癌改良根治術后第8 天創(chuàng)面情況； 圖2 MEBO 治療前創(chuàng)面情況； 圖3 MEBO 治療第4 天創(chuàng)面情況；圖4 MEBO 治療第9 天創(chuàng)面情況； 圖5 MEBO 聯(lián)合rh-aFGF 治療第2 天創(chuàng)面情況Fig.1 The wound on day 8 after radical mastectomy； Fig.2 The wound before the application of MEBO； Fig.3 The wound on day 4 of applying MEBO； Fig.4 The wound on day 9 of applying MEBO； Fig.5 The wound on day 2 of applying MEBO plus rh-aFGF

圖6 MEBO 聯(lián)合rh-aFGF 治療第10 天創(chuàng)面情況； 圖7 MEBO 聯(lián)合rh-aFGF 治療第19 天創(chuàng)面情況； 圖8 MEBO聯(lián)合rh-aFGF 治療第37 天創(chuàng)面情況； 圖9 MEBO 聯(lián)合rh-aFGF 治療第50 天創(chuàng)面愈合； 圖10 創(chuàng)面愈合后6 個月隨訪， 愈后皮膚生長良好Fig.6 The wound on day 10 of applying MEBO plus rh-aFGF； Fig.7 The wound on day 19 of applying MEBO plus rh-aFGF； Fig.8 The wound on day 37 of applying MEBO plus rh-aFGF； Fig.9 The wound on day 50 of applying MEBO plus rh-aFGF； Fig.10 At six-month follow-up after wound healing， the healed skin grew well

2 討論

乳腺癌根治術是乳腺癌的主要治療手段， 皮瓣壞死是其常見的并發(fā)癥， 其中小面積 （直徑 ＜3.0 cm） 皮瓣壞死創(chuàng)面可通過傳統(tǒng)換藥愈合， 大面積皮瓣壞死創(chuàng)面超過上皮細胞從邊緣向中心生長覆蓋的能力， 愈合較為困難。

臨床研究證實， MEBT／MEBO 的核心藥物MEBO可在創(chuàng)面表層形成一層保護膜， 在有效隔離外界微生物對創(chuàng)面的侵襲， 減少微生物源性損傷的同時， 減少水分蒸發(fā)， 避免干燥刺激等引起的物理性損傷［6］； 其主要成分能夠與創(chuàng)面壞死組織發(fā)生水解、 酶解、 酸敗、 皂化、 酯化和脂化等一系列生物化學反應， 無損傷地將其液化排除［7］； 其內(nèi)含有的β-谷甾醇等成分被吸收后可發(fā)揮類似糖皮質激素的抗炎作用， 有效減輕創(chuàng)面炎癥反應， 提高機體非特異性免疫功能［8-9］； 同時， 其內(nèi)含有的有效成分可激活創(chuàng)面組織內(nèi)的潛能再生細胞， 將其轉化為干細胞， 再在原位增殖、 分化為創(chuàng)面各層組織細胞， 原位再生修復創(chuàng)面［10］， 且其內(nèi)含有的亞油酸等成分能夠為創(chuàng)面組織修復提供充足的營養(yǎng)物質。 rh-aFGF能夠促進彈性纖維以及血管平滑肌等多種組織細胞的分裂、 增殖， 加快肉芽組織生長， 促進創(chuàng)面再生修復［11］。 本研究將 MEBT／MEBO 與rh-aFGF聯(lián)合應用于合并糖尿病的乳腺癌根治術后皮瓣壞死伴感染患者的治療， 治療9 d 后創(chuàng)面感染得到控制， 治療50 d 后， 創(chuàng)面完全愈合， 愈后皮膚僅遺留輕度瘢痕增生， 效果顯著。

綜上所述， MEBT／MEBO 聯(lián)合 rh-aFGF 治療合并糖尿病的乳腺癌根治術后皮瓣壞死伴感染， 可有效控制創(chuàng)面感染， 提高創(chuàng)面愈合效果， 療效顯著，且應用簡便， 患者可于家中自行換藥治療， 臨床應用價值較高。