楊 益，薛 芳（通訊作者），徐 璐

（1 鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院藥劑科 江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

（2 鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院外科 江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

泌尿系結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)的多發(fā)病與常見病，其中輸尿管結(jié)石占33%～54%[1]。臨床上常通過藥物或手術(shù)進(jìn)行開放排石，而體外沖擊波碎石術(shù)亦是目前輸尿管結(jié)石的重要治療手段之一[2]。體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）始創(chuàng)于20 世紀(jì)80 年代的德國(guó)。我院綜合部的碎石科每年完成大量尿路結(jié)石碎石手術(shù)，力求為結(jié)石患者無創(chuàng)傷、無痛苦地治愈疾病。ESWL 術(shù)后大部分患者常規(guī)需行抗炎止痛治療，在治療過程中，患者的術(shù)后疼痛問題一直是臨床極大的困擾。本文調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，收集的案例中，極少部分患者疼痛輕微，僅需使用元胡止痛滴丸、吲哚美辛栓等藥物口服或塞肛就能緩解疼痛，除此之外幾乎所有患者術(shù)后都會(huì)應(yīng)用山莨菪堿注射液解痙止痛，其中部分患者注射山莨菪堿后疼痛產(chǎn)并未得到有效緩解，還需序貫使用哌替啶、地佐辛等藥物注射后才能取得滿意效果[3]。因此，有護(hù)士根據(jù)臨床觀察提出，患者術(shù)后疼痛評(píng)分較高的患者能否直接選用哌替啶、地佐辛，從而減少患者的疼痛持續(xù)時(shí)間，減輕患者的痛苦?；谝陨显?，本文收集2019 年我院外科482 例尿路結(jié)石碎石術(shù)后住院患者的止痛藥使用情況進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合臨床NRS疼痛分級(jí)，比較山莨菪堿、哌替啶、地佐辛三藥單用或聯(lián)用的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2019 年在我院外科行ESWL 治療患者共計(jì)482 例，其中男性410 例，年齡18 ～86 歲；女性71 例，年齡23 ～75 歲。術(shù)后未使用注射劑止痛的8 例，僅用山莨菪堿一種注射的375 例（其中聯(lián)用阿托品者1 例），注射山莨菪堿后序貫使用哌替啶的77 例（其中聯(lián)用阿托品者2 例），注射山莨菪堿后序貫使用地佐辛的14 例，注射山莨菪堿后序貫使用哌替啶和地佐辛3 種藥物的8 例（其中聯(lián)用阿托品者2 例）。

1.2 方法

根據(jù)病案護(hù)理記錄中的NRS 疼痛評(píng)分[4]，將患者的疼痛評(píng)分按0 分：無痛；1 ～3 分：輕度疼痛；4 ～6 分：中度疼痛；7 ～10 分：重度疼痛四檔錄入excel 表格，并將所有患者的山莨菪堿、哌替啶和地佐辛等藥物使用情況，患者用藥前和用藥30 min 后的疼痛評(píng)分情況等數(shù)據(jù)一一錄入后進(jìn)行分類匯總。

2.結(jié)果

經(jīng)對(duì)482 例給藥情況進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示：輕度疼痛患者無需使用注射劑，口服元胡止痛滴丸、雙氯芬酸等或肛塞吲哚美辛栓就能緩解疼痛；中度疼痛患者使用山莨宕堿注射能取得較好療效，注射后疼痛等級(jí)下降到輕度，但是作用維持時(shí)間較短，疼痛強(qiáng)度降低后還可能反跳性增強(qiáng)；疼痛評(píng)分在6 分以上的中重度患者，單用山莨菪堿無法取得滿意療效，甚至疼痛加重、NRS 評(píng)分增加，需加用地佐辛或哌替啶才能取得較好的鎮(zhèn)痛效果[5]。地佐辛和哌替啶使用后均能取得良好效果，使疼痛NRS 評(píng)分下降，疼痛等級(jí)降為輕度。根據(jù)以上分析結(jié)果，抽取NRS 評(píng)分為4 ～10 分的中重度疼痛患者150 例，按患者用藥情況分為A、B、C 三組，對(duì)于其用藥前后疼痛評(píng)分進(jìn)行比較。其中A 組單用山莨菪堿71 例，B 組注射山莨菪堿后序貫使用哌替啶的68 例，C 組注射山莨菪堿后序貫使用地佐辛的11 例。三組各自用藥后，疼痛評(píng)分均顯著下降（P ＜0.05）。聯(lián)合用藥的B、C 組NRS 評(píng)分下降程度要大于單一用藥的A 組，見表1。

表1 患者用藥前后疼痛評(píng)分（ ± s，分）

表1 患者用藥前后疼痛評(píng)分（ ± s，分）

組別例數(shù)用藥前用藥后P A 組716.51±0.244.52±0.530.000 B 組687.10±0.413.55±0.190.000 C 組116.91±0.203.23±0.320.000

3.討論

治療腎絞痛的常用藥物中，阿托品為抗擔(dān)堿能神經(jīng)藥物，能夠?qū)⒛憠A能神經(jīng)對(duì)輸尿管平滑肌的興奮進(jìn)行選擇性地阻斷，使輸尿管平滑肌痙攣得到一定的緩解，其解痙止痛作用雖然療效確切，但其不良反應(yīng)多[6]。因老年患者常會(huì)發(fā)生尿潴留，青光眼禁用、心血管疾病慎用等原因，該藥品在臨床上受到一定的限制。因此在我院ESWL 術(shù)后止痛治療中應(yīng)用極少。

山莨菪堿的抗膽堿能神經(jīng)作用與阿托品相同，能對(duì)乙酰膽堿引起的膀胱平滑肌收縮產(chǎn)生對(duì)抗作用[7]，也具有同阿托品相似的作用強(qiáng)度。其抑制唾液分泌的作用是阿托品1/20 ～1/10，擴(kuò)瞳作用較阿托品弱10 倍，其中樞作用較阿托品弱6 ～20 倍，且排泄快（半衰期為40 min），無蓄積作用，對(duì)肝腎無損害，使用方便、價(jià)格便宜、療效確切。但是調(diào)查結(jié)果顯示山莨菪堿單用在中重度疼痛時(shí)鎮(zhèn)痛效果較差，且作用維持時(shí)間較短，故在疼痛等級(jí)較高時(shí)需聯(lián)用地佐辛、哌替啶才能得到良好的療效。

哌替啶系阿片類藥物，其產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用主要是通過作用于中樞阿片受體，但會(huì)產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，如血壓下降、呼吸抑制、惡心嘔吐等，而腎絞痛患者本身存在較為嚴(yán)重的惡心嘔吐癥狀，該藥品會(huì)使者中臨床癥狀得到加重[8]，有些患者會(huì)出現(xiàn)焦慮不安或者欣快感等癥狀，若連續(xù)使用，會(huì)產(chǎn)生一定的依賴性。哌替啶對(duì)輸尿管平滑肌也有興奮作用[9]，要和阿托品等解痙藥物等進(jìn)行聯(lián)合使用。

地佐辛具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，其存在與阿片受體激動(dòng)劑相似的結(jié)構(gòu)，同樣是阿片類鎮(zhèn)痛藥物。經(jīng)典的阿片類受體分為3 種類型，μ、δ 和κ。地佐辛主要通過激動(dòng)κ 和μ1 產(chǎn)生明顯作用，達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果。對(duì)于腎絞痛患者而言，地佐辛在臨床上具有與哌替啶相仿的鎮(zhèn)痛效果，能夠使解釋引起的中、重度疼痛得到減少。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，由于地佐辛注射后作用迅速，見效快，故在患者和護(hù)士的直觀感受中，認(rèn)為地佐辛比哌替啶鎮(zhèn)痛效果更好，但本次調(diào)查中的數(shù)據(jù)結(jié)果并無明顯優(yōu)勢(shì)。調(diào)查結(jié)果顯示，地佐辛與哌替啶在泌尿系結(jié)石鎮(zhèn)痛治療中，療效相當(dāng)，但地佐辛不良反應(yīng)明顯少于哌替啶，且成癮性小于哌替啶，治療該疾病有明顯優(yōu)越性，可以代替哌替啶用于泌尿系結(jié)石鎮(zhèn)痛[10]。但是因?yàn)榈刈粜羶r(jià)格較昂貴，故臨床上應(yīng)用上還有一定的局限性。

臨床應(yīng)用止痛藥根據(jù)以下原則：（1）重視健康宣教。疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒，因此需要重視對(duì)患者進(jìn)行健康教育，并與其溝通，以得到患者的配合，達(dá)到理想的疼痛治療效果。根據(jù)患者情況，選擇藥物前應(yīng)告知患者及家屬藥物可能產(chǎn)生的副作用，以及預(yù)計(jì)起效時(shí)間等。作為藥師還應(yīng)常與護(hù)士溝通，給護(hù)士普及藥物知識(shí)。（2）用藥前應(yīng)合理評(píng)估。需對(duì)每個(gè)疼痛患者進(jìn)行評(píng)估，了解其疼痛程度，盡早治療疼痛，以防疼痛變成慢性，增加治療難度。對(duì)術(shù)后疼痛的治療，可以提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。（3）多模式鎮(zhèn)痛。將作用機(jī)制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，同時(shí)可以提高對(duì)藥物的耐受性，加快起效時(shí)間和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間[11]。但應(yīng)注意避免重復(fù)使用同類藥物。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)醫(yī)生習(xí)慣于在患者疼痛時(shí)先給予山莨菪堿，1 ～2 h 后若患者疼痛未緩解或增加才加用其他藥物，建議今后根據(jù)術(shù)后患者的NRS 疼痛評(píng)分的結(jié)果選擇給藥方案，6 分以下者可按經(jīng)驗(yàn)性用法先給予山莨菪堿再觀察患者疼痛狀態(tài)，評(píng)分6 分以上者應(yīng)及早使用山莨菪堿加哌替啶或者地佐辛，而不是等疼痛未減輕或減輕后又反彈才加用哌替啶或者地佐辛。（4）個(gè)體化鎮(zhèn)痛。不同患者對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異，各人的經(jīng)濟(jì)情況也各不相同，藥品價(jià)格也應(yīng)在選擇藥物時(shí)綜合考慮。因此鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異，不可機(jī)械地套用固定的藥物方案。個(gè)體化鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量最優(yōu)的價(jià)格達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，體外沖擊波碎石術(shù)后，臨床鎮(zhèn)痛治療應(yīng)根據(jù)其疼痛程度（NRS 評(píng)分）采取不同的給藥方案，NRS疼痛評(píng)分高的患者應(yīng)及早采用聯(lián)合用藥模式鎮(zhèn)痛。