盛 良，余 露，路 丞

（宜興市人民醫(yī)院麻醉科 江蘇 宜興 214200）

目前隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡在肺部手術(shù)中已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，有效減少了對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷[1]。而在胸腔鏡肺部手術(shù)中，麻醉方式對(duì)手術(shù)質(zhì)量以及患者的術(shù)后恢復(fù)有著直接的影響。常規(guī)氣管插管下椎旁神經(jīng)阻滯＋靜脈麻醉阻滯完全，麻醉效果理想，但由于氣管插管對(duì)患者的刺激，將加重患者的應(yīng)激反應(yīng)，增加患者并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。而通過實(shí)施保留自主呼吸麻醉方案，則能夠在維持患者自主通氣的狀態(tài)下完成手術(shù)，患者應(yīng)激反應(yīng)輕微，術(shù)后恢復(fù)較快，但目前臨床研究成果仍然較少[3]?；诖耍芯窟x取我院收治胸腔鏡肺部手術(shù)患者50 例，通過隨機(jī)對(duì)照，比較了常規(guī)氣管插管麻醉與保留自主呼吸麻醉的應(yīng)用效果差，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020 年7 月—2021 年6 月收治胸腔鏡肺部手術(shù)患者50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期行肺部手術(shù)治療，滿足胸腔鏡手術(shù)指征；②年齡18 ～75 歲；③ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病者；②合并肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病等；③既往精神疾病者；④術(shù)前血氧飽和度小于90%者；⑤不同意參與研究者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為兩組。對(duì)照組25 例，男11 例，女14 例；年齡25 ～67 歲，平均年齡（44.20±6.15）歲；體重47 ～78 kg，平均（61.36±4.33）kg。實(shí)驗(yàn)組25 例，男13 例，女12 例；年齡25 ～68 歲，平均年齡（44.57±6.33）歲；體重45 ～76 kg，平均（60.95±4.21）kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用氣管插管麻醉方案，患者入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)，先實(shí)施椎旁神經(jīng)阻滯，在T5 胸椎棘突上緣旁開2 ～3 cm 位置穿刺，在B 超引導(dǎo)下注入0.375%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20060477，10 mL:120 mg），劑量0.4 mL/kg。予咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H19990027，1 mL:5 mg）2 mg、芬太尼（國藥準(zhǔn)字H42022076，2 mL:0.1 mg）3 ～5 μg/kg、丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20123138，20 mL:0.2 g）1.5 ～2.5 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，在患者肌肉松弛后，采用雙腔氣管導(dǎo)管插管，聽呼吸音確認(rèn)插管位置無誤后，采用麻醉劑進(jìn)行IPPV，呼吸頻率酶分子12 次，潮氣量8 ～10 mL/kg，呼吸比1:2，維持呼氣末二氧化碳分壓35 ～45 mmHg。麻醉維持丙泊酚4 ～6 mg/（kg·h）、順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20171002，5 mg）2 μg/（kg·min）持續(xù)泵入。實(shí)驗(yàn)組則采用保留自主呼吸麻醉方案，麻醉用藥方案同對(duì)照組，不進(jìn)行氣管插管，在椎旁神經(jīng)阻滯與麻醉誘導(dǎo)后，密切監(jiān)護(hù)BIS 值，BIS 值在40 ～60 時(shí)，即可置入喉罩，或可進(jìn)行鼻導(dǎo)管吸氧，維持患者自主呼吸。而后常規(guī)麻醉維持。兩組患者術(shù)中均密切監(jiān)護(hù)，如果血壓低于基礎(chǔ)值20%，則可予丙泊酚0.5 mg/kg 靜脈推注，如血氧飽和度小于90%，則需要托起下頜輔助呼吸。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，于麻醉前、麻醉30 min 監(jiān)測(cè)并記錄患者心率（HR）與平均動(dòng)脈壓（MAP）進(jìn)行比較。（2）兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，設(shè)定為手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間以及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

麻醉前兩組HR、MAP 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉30 min 后兩組HR、MAP 水平均上升，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（ ± s）

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（ ± s）

注：與治療前比較，*P ＜0.05。

MAP/mmHg麻醉前麻醉后30 min麻醉前麻醉后30 min實(shí)驗(yàn)組 25 76.10±5.97 87.51±7.54* 79.01±5.22 84.31±4.02*對(duì)照組 25 75.68±6.32 102.64±8.06* 78.49±5.14 87.62±4.45*t 0.2426.8540.3552.760 P 0.8100.0000.7240.008組別 例數(shù)HR/（次·min-1）

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ± s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ± s）

組別 例數(shù)手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)后下床時(shí)間/h術(shù)后進(jìn)食時(shí)間/h住院時(shí)間/d實(shí)驗(yàn)組 25 110.48±16.52 10.57±2.96 13.18±5.02 6.92±1.85對(duì)照組 25 124.75±17.68 15.06±3.24 22.30±5.86 8.16±2.14 t 2.9495.1165.9102.192 P 0.0050.0000.0000.033

3.討論

隨著外科學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)理念已經(jīng)全面推廣，胸腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在肺部手術(shù)的治療中已經(jīng)有了較多應(yīng)用。但胸腔鏡手術(shù)仍然屬于侵入式治療方式，手術(shù)過程中麻醉方案對(duì)手術(shù)的效果以及患者預(yù)后均有著至關(guān)重要的影響[4]。以往在胸腔鏡肺部手術(shù)的麻醉中，多采用氣管插管全麻方案，但氣管插管操作容易加重患者的應(yīng)激反應(yīng)，且全憑靜脈麻醉用藥劑量較大，故近年來多聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，以提高麻醉效果，減少藥物用量[5]。但該麻醉方案仍然沒有解決氣管插管對(duì)患者的影響，術(shù)后容易發(fā)生氣道損傷、肺部感染、急性肺損傷等并發(fā)癥，不利于患者的康復(fù)[6]。隨著麻醉技術(shù)以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理水平的不斷上升，非氣管插管麻醉技術(shù)在胸腔鏡中得到了一定應(yīng)用，常用方法包括喉罩通氣、鼻導(dǎo)管通氣等。喉罩與鼻導(dǎo)管通氣的應(yīng)用，能夠避免對(duì)聲帶、氣管黏膜產(chǎn)生機(jī)械性刺激，減少了其損傷風(fēng)險(xiǎn)，能夠采取接近自然狀態(tài)的呼吸模式，減輕機(jī)械通氣導(dǎo)致的氣管、肺部炎性反應(yīng)，可減少患者術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)的時(shí)間，且能夠在一定程度上減少鎮(zhèn)靜藥物、阿片類藥物的使用，有利于患者的術(shù)后快速康復(fù)[7-8]。

本文結(jié)果中，實(shí)驗(yàn)組在采用保留自主呼吸麻醉方案后，麻醉30 min 時(shí)HR、MAP 水平均小于對(duì)照組（P＜0.05），提示該通氣方案能夠維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定。原因考慮為，通過喉罩或鼻導(dǎo)管通氣，可減少對(duì)患者的刺激，有利于避免插管而導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，故而可減少對(duì)血壓、心率的干擾。而在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)上，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），則說明該方案有利于手術(shù)的開展，可促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。原因在于，通過維持患者生命體征的平穩(wěn)，可為手術(shù)操作創(chuàng)造良好的條件，減少對(duì)患者的機(jī)械性刺激，也可減少麻醉藥物的使用，可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，故患者術(shù)后恢復(fù)更快。但需要注意的是，保留自主呼吸麻醉需要嚴(yán)格選擇病例，一側(cè)肺感染或合并出血性疾病患者不適用該方案，且由于通氣側(cè)肺術(shù)中自主呼吸，膈肌擺動(dòng)更高，故要求術(shù)者應(yīng)當(dāng)具有較高的操作技術(shù)水平。

綜上所述，在胸腔鏡肺部手術(shù)中采用保留自主呼吸麻醉方案效果理想，能夠維持患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，有利于縮短手術(shù)時(shí)間，加快患者的術(shù)后康復(fù)，值得臨床應(yīng)用。