杜清峰

（平原縣第一人民醫(yī)院脊柱外科 山東 德州 253100）

經(jīng)皮椎體成形作為骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的經(jīng)典治療方法，在臨床得到廣泛推廣[1]，其手術(shù)相關(guān)細(xì)節(jié)研究也逐步深入，其中單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺在臨床都得到不同程度推廣，術(shù)者采取的穿刺方式主要因術(shù)者習(xí)慣及習(xí)授的知識體系對單側(cè)、雙側(cè)理解認(rèn)識不同所致。目前尚無確切關(guān)于單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺孰優(yōu)孰劣的確鑿證據(jù)，本文就單側(cè)及雙側(cè)穿刺方式的效果進(jìn)行了比較，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月—2021 年3 月因骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折在本院進(jìn)行經(jīng)皮椎體成形術(shù)的患者60 例。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為單側(cè)穿刺組與雙側(cè)穿刺組，每組30 例。單側(cè)穿刺組平均年齡（67±3）歲，其中男性13 例，女性17 例；雙側(cè)穿刺組平均年齡（68±6）歲，其中男性12 例，女性18 例?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單純骨質(zhì)疏松骨折，非暴力骨折；②發(fā)病時間在1 ～14 d；③可耐受經(jīng)皮椎體成形術(shù)；④椎管內(nèi)無明顯骨塊填塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎管內(nèi)有骨塊填塞；②凝血功能差或其他不能耐受手術(shù)的情況；③不能配合手術(shù)；④單側(cè)穿刺不理想需要對側(cè)補(bǔ)充的病例。兩組一般資料資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

單側(cè)穿刺組：患者取俯臥位，透視下標(biāo)記病椎椎弓根一側(cè)投影，消毒鋪巾后，于椎弓根投影外緣旁開1 cm穿刺，透視下調(diào)整穿刺針，于椎弓根外緣，“2 點”或“10點”位置進(jìn)行穿刺，確保穿刺針到達(dá)椎弓根內(nèi)緣之前先到達(dá)椎體后緣，穿刺針越過椎體后1/3 后置入骨鉆擴(kuò)髓，攪拌骨水泥至拔絲期，沿穿刺套管置入骨水泥管，透視監(jiān)測下緩慢推注骨水泥，待骨水泥彌散至椎體后1/5 時，停止推注。正位透視，若骨水泥彌散至對側(cè)椎弓根內(nèi)緣，則結(jié)束手術(shù)，若骨水泥未到達(dá)對側(cè)椎弓根內(nèi)緣，則再于對側(cè)進(jìn)行穿刺推注骨水泥，該病例則被剔除。

雙側(cè)穿刺組：雙人同時操作，每人在一側(cè)椎弓根穿刺，同時穿刺，同時注入骨水泥。其他操作同單側(cè)穿刺組。所有患者的手術(shù)操作均由同一組手術(shù)人員完成。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄并對比單側(cè)穿刺組與雙側(cè)穿刺組在骨水泥彌散體積、術(shù)前術(shù)后疼痛評分（VAS）改善情況，以及兩組在手術(shù)時間上的差別。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組的骨水泥彌散體積比對比：單側(cè)穿刺組骨水泥彌散體積比小于雙側(cè)穿刺組彌散體積比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)前、術(shù)后疼痛評分變化對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。單側(cè)穿刺手術(shù)時間短于雙側(cè)穿刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組骨水泥彌散體積、VAS 評分改善及手術(shù)時間比較（ ± s）

表1 兩組骨水泥彌散體積、VAS 評分改善及手術(shù)時間比較（ ± s）

組別例數(shù) 骨水泥彌散體積比術(shù)前與術(shù)后VAS改善/分手術(shù)時間/min雙側(cè)穿刺組300.54±0.113.33±1.7637.6±10.77單側(cè)穿刺組300.34±0.093.53±1.7328.87±9.52 t 5.050.312.35 P＜0.05＞0.05＜0.05

3.討論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)作為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的一種有效方法，有著安全，微創(chuàng)，效果立桿見影等優(yōu)點。隨著臨床研究不斷深入，椎體成形術(shù)各個細(xì)節(jié)也在被逐步探索，比如本文提到的單雙側(cè)穿刺，國內(nèi)外多位學(xué)者也都有著自己的觀點。

黎志超等[2]在椎體成形術(shù)（PVP）術(shù)中應(yīng)用改良彎角器技術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，可以彌補(bǔ)單側(cè)穿刺對側(cè)彌散不足的缺陷，而且減少對側(cè)穿刺風(fēng)險，縮短手術(shù)時間，節(jié)約手術(shù)成本，為單側(cè)穿刺提供了一種新的方法。謝勝榮等[3]通過雙側(cè)分層穿刺觀察骨水泥滲漏及疼痛緩解等不同方面，認(rèn)為雙側(cè)分層穿刺是一種比單側(cè)穿刺及常規(guī)雙側(cè)穿刺更為理想有效的方法，該學(xué)者認(rèn)為骨水泥在上下終板的接觸關(guān)系到椎體整體穩(wěn)定性，因此建議雙側(cè)分層穿刺，這也在一定程度上認(rèn)同雙側(cè)穿刺較單側(cè)穿刺更為有效、確切。這種分層穿刺也是目前國內(nèi)外的一種新的觀點，主要在于追求骨折穩(wěn)定性，為確保骨水泥實現(xiàn)“頂天立體”雙側(cè)穿刺就顯得更為有必要。

王磊等[4]、歐宣成等[5]則認(rèn)為單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺效果相當(dāng)，而且單側(cè)穿刺更為簡潔，骨水泥推注更少，減少透視次數(shù)，手術(shù)時間更短，更推薦單側(cè)穿刺。這與本文有相同之處，即單雙側(cè)穿刺均能取得相當(dāng)鎮(zhèn)痛效果，但是從骨水泥彌散情況來看，雙側(cè)穿刺更為確切，筆者認(rèn)為在能夠滿足雙人同時穿刺時，雙側(cè)穿刺效果更確切。金橋等[6]通過單側(cè)椎弓根外側(cè)穿刺，治療胸椎骨折，取得良好效果，從椎弓根外側(cè)穿刺確實能夠利用較大內(nèi)傾穿刺角度，確保穿刺針越過中線，但是椎弓根外側(cè)穿刺也在一定程度上增加了神經(jīng)血管損傷風(fēng)險，同時在文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)其典型病例的骨水泥彌散并不理想，多數(shù)集中在椎體一側(cè)，對側(cè)椎弓根區(qū)域骨水泥彌散不佳，盡管該結(jié)論是效果理想，但這種不理想的骨水泥彌散情況，還是讓人擔(dān)憂其可靠性與穩(wěn)定性。

金成浩等[7]在研究中發(fā)現(xiàn)盡管單側(cè)穿刺手術(shù)時間短，但是雙側(cè)穿刺鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，能更好的改善生活質(zhì)量，筆者認(rèn)為盡管雙側(cè)穿刺在一定程度上增加手術(shù)時間，但是所增加的手術(shù)時間確是患者可以耐受的，而且為了贏得更為可靠的術(shù)后效果，認(rèn)為值得適當(dāng)犧牲手術(shù)時間，來獲得更為確切的手術(shù)效果。

蘇允裕和章曉云[8]研究認(rèn)為O 形和H 形的骨水泥分布均可獲得較好的早期臨床療效，H 形骨水泥分布能獲得更好的遠(yuǎn)期，而單側(cè)穿側(cè)更易獲得O 性骨水泥分布，雙側(cè)穿刺才能比較容易獲得H 型骨水泥分布，這也充分體現(xiàn)出雙側(cè)穿刺的優(yōu)勢及必要性，也是從另一方面揭示了盡管單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺均能獲得良好近期效果，但是雙側(cè)穿刺遠(yuǎn)期效果更佳。趙輝等[9]則認(rèn)為采用雙側(cè)穿刺球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折臨床效果較好，骨水泥分布類型對于患者預(yù)后無明顯影響，術(shù)中無需刻意追求穿刺針越過椎體中線。以往認(rèn)為骨水泥注入量需達(dá)到椎體骨折體積15%以上才能維持骨折區(qū)域的穩(wěn)定性，不僅能夠緩解疼痛，而且能夠防止骨折椎體再次塌陷，筆者認(rèn)為，雙側(cè)穿刺骨水泥壓力分散，在同樣骨水泥推注量時，滲漏率更低，能夠滿足更大容量推注，從而更能到達(dá)15%體積比的要求。

目前部分研究認(rèn)為骨水泥充分填充在骨折椎體中是維持骨折穩(wěn)定，緩解疼痛的主要機(jī)制[10]，但有研究也認(rèn)為，在骨水泥彌散不佳，推注不充分時，也能得到良好鎮(zhèn)痛效果[6]。從而認(rèn)為其鎮(zhèn)痛機(jī)制不僅僅是骨折穩(wěn)定導(dǎo)致的椎體強(qiáng)度及剛度增強(qiáng)有關(guān)，可能還跟骨水泥高溫對神經(jīng)毀損及化學(xué)作用機(jī)制有關(guān)。這也能解釋為何單側(cè)與雙側(cè)穿刺疼痛改善無明顯差別。總之關(guān)于單雙側(cè)穿刺的優(yōu)劣，仍有爭議。筆者通過雙人雙側(cè)同時穿刺，獲得更確切的手術(shù)效果。

綜上所述，在能夠滿足雙人同時雙側(cè)穿刺情況下，雙側(cè)穿刺無論在手術(shù)效果，及手術(shù)安全性方面均具有一定優(yōu)勢，值得應(yīng)用。