程 坤

（江蘇省新沂市中醫(yī)院腎內(nèi)科 江蘇 新沂 221400）

臨床上，慢性腎衰竭是一種常見的危重癥，威脅患者的生命安全，目前多給予維持性血液透析治療，以便改善患者癥狀，延長(zhǎng)存活時(shí)間[1]。但是，長(zhǎng)時(shí)間的血液透析會(huì)影響患者的代謝功能和血液動(dòng)力學(xué)，甚至造成纖溶功能、凝血功能異常。有報(bào)告顯示，現(xiàn)階段對(duì)于血液侵襲凝血機(jī)制的研究少之甚少，無法為臨床工作的開展提供依據(jù)[2-3]。對(duì)此，觀察行維持性血液透析的慢性腎衰竭患者，旨在探討透析對(duì)凝血功能、纖溶功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2018 年4 月—2021 年3 月選取我院收治的60 例慢性腎衰竭行維持性血液透析患者。男性34 例，女性26 例，年齡28 ～69 歲，平均年齡（49.63±8.52）歲；原發(fā)?。?型糖尿病9例，慢性腎小球腎炎30例，間質(zhì)性腎炎13例，腎動(dòng)脈硬化4 例，原發(fā)性高血壓2 例，多囊腎2 例；透析時(shí)間3 ～25 個(gè)月，平均（15.96±9.52）個(gè)月。

1.2 方法

60 例患者每周透析3 次，血流量控制為250 ～300 mL/min。于血液透析前1 h、透析后1 h、透析結(jié)束時(shí)、透析后3 d 取患者靜脈血，檢測(cè)凝血功能指標(biāo)和纖溶功能指標(biāo)的變化情況。其中，采血管為枸杞酸鈉抗凝真空采血管，血小板計(jì)數(shù)用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)，通常先用枸杞酸鈉抗凝標(biāo)本處理，然后再離心處理10 min；凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等用血凝儀檢測(cè)，試劑為配套試劑。檢測(cè)前，認(rèn)真校準(zhǔn)儀器設(shè)備，嚴(yán)格監(jiān)控檢測(cè)質(zhì)量。對(duì)于D-二聚體，則用ELISA 方法進(jìn)行檢測(cè)。上述標(biāo)本均在取樣1 h 內(nèi)結(jié)束檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察不同時(shí)間點(diǎn)，凝血功能指標(biāo)的變化情況，包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間；（2）觀察不同時(shí)間點(diǎn)，纖溶功能指標(biāo)的變化情況，包括D-二聚體、纖維蛋白原、組織纖溶酶原活物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)凝血功能指標(biāo)比較

與透析前1 h 相比，透析后1 h、透析結(jié)束時(shí)、透析后3 d 的血小板計(jì)數(shù)降低，而透析后3 d 的血小板計(jì)數(shù)高于透析后1 h、透析結(jié)束時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與透析前1 h 相比，透析后1 h 的凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，透析結(jié)束時(shí)的活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 透析患者不同時(shí)間點(diǎn)凝血功能指標(biāo)比較（ ± s）

表1 透析患者不同時(shí)間點(diǎn)凝血功能指標(biāo)比較（ ± s）

（×109·L-1） 凝血酶原時(shí)間/s 活化部分凝血活酶時(shí)間/s透析前1 h166.03±12.9613.29±3.1529.95±4.63透析后1 h144.29±11.0117.20±3.2042.08±3.17透析結(jié)束時(shí)124.96±21.4119.38±4.6245.74±3.39透析后3 d158.96±21.0814.18±2.0332.31±4.89 F 13.3219.3255.345 P 0.0010.0010.002時(shí)間血小板計(jì)數(shù)/

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)纖溶功能指標(biāo)比較

和透析前1 h 相比，透析后1 h、透析結(jié)束時(shí)、透析后3 d 的纖維蛋白原水平降低，透析后3 d 的纖維蛋白原水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；和透析前1 h 相比，透析后1 h、透析結(jié)束時(shí)的組織纖溶酶原活物水平、D-二聚體水平均升高，透析后3 d 的D-二聚體水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 透析患者不同時(shí)間點(diǎn)纖溶功能指標(biāo)分析（ ± s）

表2 透析患者不同時(shí)間點(diǎn)纖溶功能指標(biāo)分析（ ± s）

D-二聚體/（MG·L-1）透析前1 h2.69±0.321.49±0.220.66±0.18透析后1 h2.30±0.321.99±0.321.28±0.19透析結(jié)束時(shí)2.28±0.463.39±0.621.57±0.33透析后3 d2.78±0.411.69±0.370.96±0.22 F 7.34511.9334.231 P 0.0010.0010.003時(shí)間纖維蛋白原/（mg·dL-1）組織纖溶酶原活物/（3 U·mL-1）

3.討論

慢性腎衰竭是腎內(nèi)科的一種常見綜合征，由腎血管疾病、糖尿病腎病等多種因素所致，進(jìn)展緩慢，但是在嚴(yán)重感染、低血壓、休克等誘因的刺激下，會(huì)在短期內(nèi)加重或惡化。患有此類疾病的患者，多伴有水電解質(zhì)失衡、代謝產(chǎn)物潴留等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[4]。目前，臨床治療該疾病的方法比較多，如藥物治療、中醫(yī)治療、手術(shù)治療、其他治療等，而血液透析作為一種體外血液凈化的手段，近年被廣泛用于慢性腎衰竭患者的治療中。此療法通過在患者手臂做動(dòng)靜脈瘺，使血流達(dá)到透析需量，在改善患者病癥，延長(zhǎng)生存期上具有重要作用。盡管如此，其也有不足之處，比如：改變患者的生理及病理功能，影響康復(fù)效果。另一方面，長(zhǎng)時(shí)間接受血液透析的患者，可能會(huì)出現(xiàn)高血壓、空氣栓塞、出血等并發(fā)癥，其中出血的發(fā)生率較高，雖然當(dāng)前尚未明確出血的發(fā)病機(jī)理，但均認(rèn)為和凝血因子、血小板改變有關(guān)[5]。

本文為進(jìn)一步了解透析患者凝血和纖溶功能的改變情況，將60 例慢性腎衰竭患者作為對(duì)象，于不同時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)靜脈血，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：透析后1 h、透析結(jié)束時(shí)、透析后3 d 的血小板計(jì)數(shù)較透析前1 h 降低，透析后3 d 的血小板計(jì)數(shù)較透析后1 h、透析結(jié)束時(shí)升高（P＜0.05）。發(fā)生原因可能為：血液和人體表面接觸后發(fā)生活化，加之透析操作損壞血小板，從而造成紅細(xì)胞受損，ADP 釋放量增加，導(dǎo)致血小板凝聚[6-7]。在凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間上，透析后1 h、透析結(jié)束時(shí)較透析前1 h 延長(zhǎng)（P＜0.05），說明透析過程中，患者的內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)激活，再加上大量肝素的應(yīng)用，導(dǎo)致活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)。另外，肝素還會(huì)發(fā)揮凝血因子的滅活效用，致使活化部分凝血活酶時(shí)間處于延長(zhǎng)狀態(tài)；血液透析導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，外源性凝血系統(tǒng)激活，從而延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間。

此外，本結(jié)果還顯示，相較于透析前1 h，透析后1 h、結(jié)束時(shí)、透析后3 d 的纖維蛋白原水平降低，透析后3 d 的纖維蛋白原水平升高（P＜0.05）。在組織纖溶酶原活物水平、D-二聚體水平上，透析后1 h、透析結(jié)束時(shí)的組織纖溶酶原活物水平、D-二聚體水平均高于透析前（P＜0.05）。究其原因：D-二聚體為纖維蛋白降解的產(chǎn)物，透析過程中和XIIa 接觸，可啟動(dòng)內(nèi)源性凝血，激活激肽酶，達(dá)到啟動(dòng)纖溶系統(tǒng)的效果[8]。組織纖溶酶原活物則屬于纖維蛋白溶解劑，其水平一旦升高，說明患者繼發(fā)性纖溶發(fā)生亢進(jìn)，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為可能和血液透析中白細(xì)胞蛋白酶被激活或釋放有關(guān)。

綜上所述，對(duì)慢性腎衰竭患者進(jìn)行維持性血液透析治療，可啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，促進(jìn)繼發(fā)性纖溶功能運(yùn)行，值得臨床應(yīng)用。