陳 光

（長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 山西 長(zhǎng)治 046011）

重型顱腦損傷對(duì)于患者造成的損害較大，臨床需要重視治療方案的選擇，去骨瓣減壓手術(shù)為經(jīng)典治療方案，該種治療手術(shù)取出部分顱骨后達(dá)到擴(kuò)大顱內(nèi)容物空間的效果，該種術(shù)式適用于顱內(nèi)高壓控制困難的患者，應(yīng)用該種術(shù)式治療后可有效降低顱內(nèi)壓力。臨床中去骨瓣減壓術(shù)術(shù)式很多，可根據(jù)術(shù)中患者病情表現(xiàn)決定是否切除掉非功能區(qū)腦葉進(jìn)行減壓治療[1]。臨床上為保障重型顱腦損傷患者的預(yù)后，促使患者獲得更高的生活質(zhì)量，可對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化?；诖耍疚闹饕^察高壓氧結(jié)合該種術(shù)式治療重型顱腦損傷患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2018 年6 月—2020 年12 月，選取我院收治的86 例重型顱腦損傷患者，根據(jù)治療方案不同分為革新組與參比組。革新組男性24 例，女性19 例，平均年齡為（41.98±7.65）歲；參比組男性23 例，女性20 例，平均年齡為（42.16±8.21）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

參比組患者接受標(biāo)準(zhǔn)化大骨瓣減壓手術(shù)，術(shù)前使用抗炎、止血藥物穩(wěn)定生命體征，進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)使用有創(chuàng)呼吸機(jī)維持患者呼吸作用，接受營(yíng)養(yǎng)治療提高手術(shù)耐受力?；颊呓邮苁中g(shù)，作減壓骨窗時(shí)，需要適當(dāng)擴(kuò)大和縮小骨窗，顴弓上耳屏前1.0 cm 作手術(shù)切口，保護(hù)好顳淺動(dòng)脈和面部神經(jīng)顳支。分離頭皮、肌瓣，打開(kāi)骨瓣時(shí)，緊鄰皮緣下進(jìn)行開(kāi)窗操作，清除血腫時(shí)處理腦膜中動(dòng)脈與蝶骨嵴處注意保護(hù)，使用電刀徹底治療，硬膜下止血，避免術(shù)后再次發(fā)生遲發(fā)性硬膜下血腫。剪開(kāi)硬膜時(shí)，需要充分暴露額、顳、頂葉、顱前窩和顱中窩，將發(fā)生血腫、挫傷的腦組織徹底清除。完成血腫清除工作之后，需要進(jìn)行減壓治療，此時(shí)需要采取人工硬腦膜，修復(fù)硬腦膜前需要擴(kuò)大骨窗，縫合硬腦膜，縫合顳肌時(shí)需要在減壓條件下進(jìn)行，防止硬膜下引流管持續(xù)引流減少腦部水腫。

革新組基礎(chǔ)治療和手術(shù)治療同參比組，另還需要聯(lián)合使用高壓氧治療，當(dāng)患者受傷后的1 ～2 周時(shí)間內(nèi)，生命體征平穩(wěn)情況之后進(jìn)入高壓氧艙治療。0.2 MPa 壓力條件下進(jìn)行高壓氧治療，增加壓力時(shí)間20 min，患者需要吸氧治療1 h，中間時(shí)間段休息10 min 之后，進(jìn)行緩慢減壓，患者后續(xù)再次接受20 min 高壓氧治療，共接受1.5 h 高壓氧治療，休息后20 min 高壓氧艙治療逐漸將壓力降低至與環(huán)境一致。患者每天接受一次高壓氧治療，連續(xù)治療10 d 為1 個(gè)療程，1 個(gè)療程中間可間隔2 ～3 d時(shí)。若患者在接受高壓氧治療時(shí)有嚴(yán)重并發(fā)癥、病情突然加重，正常治療2 ～5 個(gè)療程，平均治療3 個(gè)療程即可。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄術(shù)前和術(shù)后神經(jīng)功能，神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）判斷手術(shù)對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)效果，手術(shù)后分值越高說(shuō)明恢復(fù)效果越好。（2）使用格拉斯哥昏迷評(píng)分量表（GCS）對(duì)患者術(shù)前術(shù)后意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越低表示手術(shù)對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)越好。（3）記錄治療總有效率，顯效：身體機(jī)能恢復(fù)，發(fā)生殘疾為輕度；有效：發(fā)生殘疾，包括中度和重度，需要家庭照顧者才能生存；無(wú)效：植物生存狀態(tài)或死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較

革新組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于參比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能恢復(fù)情況評(píng)分比較（ ± s，分）

表1 兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能恢復(fù)情況評(píng)分比較（ ± s，分）

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后革新組4323.67±3.8913.61±4.72參比組4323.74±3.9118.46±3.27 t 0.97459.4726 P＞0.05＜0.05

2.2 兩組意識(shí)恢復(fù)情況評(píng)分比較

革新組術(shù)后意識(shí)優(yōu)于參比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后意識(shí)恢復(fù)情況比較（ ± s，分）

表2 兩組治療前后意識(shí)恢復(fù)情況比較（ ± s，分）

組別例數(shù)治療前治療后革新組436.28±1.7111.59±2.34參比組436.46±1.928.54±2.01 t 0.89479.1742 P＞0.05＜0.05

2.3 兩組治療總有效率比較

革新組治療總有效率高于參比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療總有效率比較（例）

3.討論

重型顱腦損傷患者發(fā)病率升高與交通發(fā)展有關(guān)，使用影像學(xué)手段確定患者存在顱內(nèi)血腫之后，需要應(yīng)用外科手術(shù)治療技術(shù)清除血腫恢復(fù)患者大腦正常的血液供應(yīng)，出于搶救患者生命和恢復(fù)患者大腦功能的治療需求，臨床上推薦使用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓手術(shù)，實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)治療后患者顱內(nèi)的壓力可顯著下降，多數(shù)患者接受該項(xiàng)手術(shù)后的生命體征平穩(wěn)。重型顱腦損傷患者需要接受緊急開(kāi)顱手術(shù)治療顱內(nèi)損傷，常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)中視野范圍小，同時(shí)處理顳級(jí)損傷效果差，患者腦干受到壓迫極易并發(fā)腦疝，預(yù)后極差，針對(duì)該情況臨床上推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化外傷大骨瓣減壓手術(shù)，以提高患者治療效果[2]。標(biāo)準(zhǔn)化大骨瓣減壓術(shù)中視野較好，方便醫(yī)生高效、準(zhǔn)確處理受損顱內(nèi)組織，患者術(shù)后再次出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，血腫塊清除效果好、可避免腦干受到壓迫。當(dāng)前臨床上對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)治療時(shí)機(jī)存在較大爭(zhēng)議，爭(zhēng)議集中在患者昏迷程度、瞳孔擴(kuò)大以及CT 中線偏移后發(fā)生腦疝是否決定立即開(kāi)展手術(shù)，對(duì)于不符合腦疝標(biāo)準(zhǔn)是否需要提前開(kāi)展該項(xiàng)術(shù)式，是否對(duì)減緩大腦神經(jīng)損傷和預(yù)后改善有較好的作用。本文中將繼發(fā)性顱內(nèi)壓作為手術(shù)時(shí)機(jī)判斷標(biāo)準(zhǔn)，因此需要持續(xù)檢測(cè)患者顱內(nèi)壓力[3]。

重型顱腦損傷患者接受標(biāo)準(zhǔn)化大骨瓣減壓手術(shù)時(shí)需要注意術(shù)后并發(fā)癥，由于術(shù)中去除顱骨，術(shù)后存在感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中創(chuàng)口也會(huì)對(duì)患者造成切口疝風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中處理血腫不當(dāng)存在腦梗塞、腦積水、顱內(nèi)出血、硬膜下積液風(fēng)險(xiǎn)。其中硬膜下積液時(shí)多數(shù)接受標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)患者存在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。研究指出，接受標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)后，患者存在情感障礙、認(rèn)知障礙后遺癥風(fēng)險(xiǎn)，隨著手術(shù)時(shí)間的推移，發(fā)生上述后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)仍舊較大，為緩解上述并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，可以進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)緩解和預(yù)防并發(fā)癥，需要注意行顱骨修補(bǔ)術(shù)也存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，存在血腫形成、骨皮瓣下沉以及吸收風(fēng)險(xiǎn)，因此行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)患者后續(xù)接受顱骨修補(bǔ)術(shù)也需要進(jìn)行詳細(xì)身體評(píng)估，確定適應(yīng)證再行手術(shù)[4]。鑒于重癥顱腦損傷患者顱腦受損之后由于病變組織的存在，血液供應(yīng)方式發(fā)生較大改變，此時(shí)腦組織處在缺血缺氧的狀態(tài)，手術(shù)在一定程度上能夠改善該種不良狀態(tài)，但是仍然需要更加有效直接的治療方法改善腦組織缺氧缺血情況，本文中使用高壓氧治療方案，高壓氧艙的特殊環(huán)境加快患者體內(nèi)呼吸作用、新陳代謝作用，在改善患者病情方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。需要注意，為讓患者使用高壓氧艙適應(yīng)效果更好，加壓和減壓都需要過(guò)渡時(shí)間，中途增加休息時(shí)間，可讓患者更加順利地接受高壓氧艙治療[5]。針對(duì)接受高壓氧聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療患者，需要注重患者的康復(fù)治療，尤其需要重視預(yù)防術(shù)后感染，使用循證醫(yī)學(xué)的理念結(jié)合患者治療期望為患者選擇康復(fù)治療方案，促使患者身體機(jī)能得以恢復(fù)。

綜上所述，使用高壓氧聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者療效較好，值得臨床應(yīng)用。