趙明明，薛月芹，王艷，王英芝，周紀(jì)星，趙蒙

傳統(tǒng)橈動脈路徑是目前行冠狀動脈介入診療的首要路徑。相比股動脈路徑，橈動脈路徑具有手術(shù)并發(fā)癥少、患者可盡早下床活動、可降低心血管主要不良事件發(fā)生風(fēng)險等優(yōu)勢[1]，但仍有較高的術(shù)后血腫、橈動脈痙攣、閉塞、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率?；颊咭坏┌l(fā)生橈動脈閉塞，可能就會出現(xiàn)手部感覺異常，影響手的功能[2]，從而限制行動靜脈瘺透析[3]、再次經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入等治療。為減少上述并發(fā)癥，臨床已開始應(yīng)用經(jīng)遠端橈動脈路徑行冠脈介入診療。但目前關(guān)于經(jīng)遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療可行性和安全性的研究仍較少，且部分研究樣本量偏小，結(jié)論仍存爭議。本研究擬采用系統(tǒng)評價方法來評價現(xiàn)有研究，為經(jīng)遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入治療的臨床應(yīng)用提供更為充分的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：臨床對照研究；（2）研究對象：患者符合行冠狀動脈造影和（或）冠狀動脈支架置入術(shù)指征；（3）手術(shù)路徑：觀察組采用遠端橈動脈路徑，對照組采用傳統(tǒng)橈動脈路徑；（4）結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)穿刺成功率、穿刺時間、橈動脈痙攣發(fā)生率、術(shù)后血腫發(fā)生率、橈動脈閉塞發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自身對照研究；（2）基礎(chǔ)實驗研究；（3）全文無法獲取或數(shù)據(jù)有誤者；（4）護理方向研究、專家共識、綜述、個案報道。

1.2 文獻檢索

檢索Cochrane Library、Medline、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)，檢索時間限定為自建庫至2021 年1 月。英文檢索詞為“distal radial”、“anatomic snuffbox”、“conventional radial artery”、“traditional radial”、“classicl radial”、“coronary arteriography”、“percutaneous coronary intervention”；中文檢索詞為“遠端橈動脈”、“鼻煙壺”、“鼻煙窩”、“傳統(tǒng)橈動脈”、“經(jīng)典橈動脈”、“冠狀動脈介入”、“冠狀動脈支架植入術(shù)”、“冠狀動脈造影”。手動檢索相關(guān)參考文獻。

1.3 質(zhì)量評價與資料提取

偏倚風(fēng)險評估：本研究采用改良的Jadad 量表從隨機序列的產(chǎn)生、隨機化隱藏盲法、退出與失訪4 個方面評估所納臨床隨機對照研究的偏倚風(fēng)險，評分1～3 分為低質(zhì)量文獻，評分4～7 分為高質(zhì)量文獻；采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS 量表）評價所納隊列研究的文獻質(zhì)量，評價結(jié)果大于5 分的研究為高質(zhì)量研究。

提取資料：由3 名研究者獨立閱讀所納文獻全文后，提取研究的樣本量、患者年齡、手術(shù)穿刺成功率、穿刺時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等信息，另外2 名研究者獨立核對數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究應(yīng)用RevMan 5.4 軟件進行Meta 分析。本研究結(jié)局指標(biāo)手術(shù)穿刺成功率、橈動脈痙攣發(fā)生率、術(shù)后血腫發(fā)生率、橈動脈閉塞發(fā)生率均為分類資料，故以O(shè)R 為效應(yīng)量，計算其95%CI。手術(shù)穿刺所用時間為計量資料，故以均數(shù)差（MD）為效應(yīng)量，計算其95%CI。本研究通過計算I2值確定所納研究間的異質(zhì)性：I2≥50%，判斷為有異質(zhì)性，應(yīng)用隨機效應(yīng)模式進行Meta 分析；I2＜50%，認為無異質(zhì)性，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。采用去除單項法進行敏感性分析；采用漏斗圖檢驗是否存在發(fā)表性偏倚，檢驗水準(zhǔn)取α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果及納入研究的概況

本研究共檢索出714 篇相關(guān)文獻，其中英文526 篇，中文188 篇，經(jīng)剔出重復(fù)文獻、動物實驗、個案報道、綜述等文獻后，獲得文獻72 篇；通讀全文后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻后，最終獲得20 篇文獻，包括中文文獻10 篇，英文文獻10 篇；其中臨床隨機對照研究10 項，隊列研究10 項，共納入10 350 例患者。所納20 項研究的基本情況見表1。

表1 20 項研究的基本情況

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評估結(jié)果（表1）

由2 名研究者根據(jù)改良的Jadad 量表，對本研究納入的10 項臨床隨機對照研究分別從隨機序列的產(chǎn)生、隨機化隱藏、盲法、退出與失訪這四方面進行評分，結(jié)果顯示：6 項研究總得分2 分，4 項研究總得分1 分，均為低質(zhì)量研究。依據(jù)NOS 量表，從研究人群選擇、組間可比性、結(jié)果測量三個方面評估本研究納入的10 項隊列研究，結(jié)果顯示：10 項隊列研究皆為8 分，均為高質(zhì)量研究。

2.3 Meta 分析結(jié)果

手術(shù)穿刺成功率：20 項研究[4-23]報道了兩種手術(shù)路徑的穿刺成功率，各研究間有異質(zhì)性（P＜0.01，I2=79%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。分析結(jié)果顯示，遠端橈動脈路徑的穿刺成功率低于傳統(tǒng)橈動脈路徑，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.37，95%CI：0.19～0.71，P＜0.01），見圖1。

圖1 兩種手術(shù)路徑穿刺成功率的Meta 分析

手術(shù)穿刺所用時間：13 項研究[6-7,9,11-14,16-18,21-23]報道了兩種手術(shù)路徑的穿刺所用時間，各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.01，I2=97%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示，遠端橈動脈路徑所用穿刺時間長于傳統(tǒng)橈動脈路徑，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=52.12，95%CI：40.40～63.85，P＜0.01），見圖2。

圖2 兩種手術(shù)路徑穿刺所用時間的Meta 分析

橈動脈痙攣發(fā)生率：13 項研究[5-6,8-14,16,18,22-23]報道了兩種手術(shù)路徑的橈動脈痙攣發(fā)生率，各研究間無異質(zhì)性（P=0.29，I2=16%），采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示，兩種手術(shù)路徑在橈動脈痙攣發(fā)生風(fēng)險方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.14，95%CI：0.80～1.60，P=0.47），見圖3。

圖3 兩種手術(shù)路徑橈動脈痙攣發(fā)生率的Meta 分析

術(shù)后血腫發(fā)生率：16 項研究[4-6,9-15,18-23]報道了兩種手術(shù)路徑術(shù)后血腫的發(fā)生率，各研究間無異質(zhì)性（P=0.77，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示，遠端橈動脈路徑的術(shù)后血腫發(fā)生風(fēng)險低于傳統(tǒng)橈動脈路徑，差異有統(tǒng)計學(xué) 意 義（OR=0.64，95%CI：0.42～0.98，P=0.04），見圖4。

圖4 兩種手術(shù)路徑術(shù)后血腫發(fā)生率的Meta 分析

術(shù)后橈動脈閉塞發(fā)生率：15 項研究[4,6,9-15,18-23]報道了兩種手術(shù)路徑的橈動脈閉塞發(fā)生率，各研究間無異質(zhì)性（P=0.87，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示，遠端動脈路徑的橈動脈閉塞發(fā)生風(fēng)險明顯低于傳統(tǒng)橈動脈路徑，差異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（OR=0.36，95%CI：0.25～0.51，P＜0.01），見圖5。

圖5 兩種手術(shù)路徑術(shù)后橈動脈閉塞發(fā)生率的Meta 分析

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚風(fēng)險分析結(jié)果

本研究采用去除單項法進行敏感性分析，結(jié)果顯示，本研究結(jié)果穩(wěn)定，但在術(shù)后血腫發(fā)生風(fēng)險方面，去除劉玉文等[6]的研究后，兩種手術(shù)路徑間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.06）。去除任何一項研究對研究指標(biāo)的異質(zhì)性無明顯影響。本研究采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚風(fēng)險分析，結(jié)果顯示，漏斗圖不對稱，提示存在發(fā)表偏倚風(fēng)險。

3 討論

遠端橈動脈是橈動脈在手掌處的終末分支，最佳穿刺部位為鼻煙壺區(qū)，多項研究表明，此處穿刺成功率較高。Yu 等[24]的研究顯示，遠端橈動脈路徑穿刺成功率約95.6%。Maskey 等[25]的研究納入128 例患者，遠端橈動脈路徑均穿刺成功（100%）。但本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)橈動脈路徑相比，遠端橈動脈路徑穿刺成功率較低，且穿刺時間較長，推測可能與遠端橈動脈細小、扭曲、穿刺技術(shù)新，需要較長的學(xué)習(xí)曲線等因素有關(guān)。在穿刺前應(yīng)用多普勒超聲測量遠端橈動脈直徑，并依據(jù)直徑大小選擇穿刺路徑可能是提高穿刺成功率的重要方法[26]。而女性橈動脈直徑常小于男性[27]，因此性別也可能是臨床選擇穿刺路徑、提高穿刺成功率的重要參考指標(biāo)。

橈動脈閉塞是經(jīng)橈動脈穿刺行冠狀動脈介入診療的最常見并發(fā)癥之一。高齡、糖尿病病史、置管時間過長等是導(dǎo)致橈動脈閉塞的重要危險因素[28]，其形成主要與內(nèi)皮損傷、橈動脈痙攣、血栓形成等因素有關(guān)。手術(shù)過程中導(dǎo)致內(nèi)皮受損，內(nèi)皮細胞功能異常，引起血管平滑肌異常增殖、遷移，細胞外基質(zhì)的異常沉積是導(dǎo)致橈動脈閉塞的主要原因[29]；內(nèi)皮損傷可促進血栓形成，加重動脈閉塞，影響再次經(jīng)橈動脈介入治療。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)橈動脈路徑相比，遠端橈動脈路徑的橈動脈閉塞發(fā)生率較低。這與此前的一些研究結(jié)果一致。Maskey 等[25]觀察128 例經(jīng)遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入治療的患者發(fā)現(xiàn)，無一例患者出現(xiàn)橈動脈閉塞。而Mizuguchi 等[30]進行的一項日本多中心研究亦表明，經(jīng)遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療時，無論是穿刺點處還是前壁，橈動脈閉塞的發(fā)生率均較低。

本研究結(jié)果顯示，在減少術(shù)后血腫方面，遠端橈動脈路徑優(yōu)于傳統(tǒng)橈動脈路徑。該結(jié)論與所納入的Kaledin 等[19]、Lu 等[15]、Wang 等[22]、Koutouzis等[14]的研究結(jié)果一致。但敏感性分析發(fā)現(xiàn)，去除劉玉文等[6]的研究后，兩種手術(shù)路徑的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這提示，未來仍需高質(zhì)量研究進一步驗證兩種手術(shù)路徑在降低術(shù)后血腫發(fā)生風(fēng)險方面的優(yōu)劣。在橈動脈痙攣發(fā)生風(fēng)險方面，遠端橈動脈路徑和傳統(tǒng)橈動脈路徑之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，尚不能認為經(jīng)遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療時橈動脈痙攣發(fā)生率高。

本研究存在以下局限性：（1）部分研究為非隨機對照研究，質(zhì)量偏低，漏斗圖不對稱，提示存在發(fā)表偏倚可能；（2）所納入的研究少有比較兩種手術(shù)途徑的手術(shù)成功率、總手術(shù)時間，鮮有經(jīng)遠端橈動脈行冠狀動脈鈣化、成角等復(fù)雜病變介入診療的研究。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，遠端橈動脈路徑是可供臨床選擇的冠狀動脈介入治療路徑，其橈動脈閉塞發(fā)生率較低。在臨床工作中，若患者需多次行冠狀動脈介入診療、雙側(cè)冠狀動脈造影或需行動靜脈血管造瘺等治療，可考慮優(yōu)先選擇遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療[31]。由于遠端橈動脈路徑的穿刺成功率偏低，穿刺時間較長，故應(yīng)由經(jīng)驗豐富的術(shù)者進行穿刺，術(shù)前行血管超聲檢查可能會提高穿刺成功率。由于本研究所納入的部分研究質(zhì)量一般，可能存在發(fā)表偏倚風(fēng)險，且鮮有經(jīng)遠端橈動脈行復(fù)雜冠狀動脈病變介入診療的研究，故尚需高質(zhì)量的臨床隨機對照研究來進一步驗證本研究結(jié)論。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突