趙明明，薛月芹，王艷，王英芝，周紀星，趙蒙

傳統(tǒng)橈動脈路徑是目前行冠狀動脈介入診療的首要路徑。相比股動脈路徑，橈動脈路徑具有手術(shù)并發(fā)癥少、患者可盡早下床活動、可降低心血管主要不良事件發(fā)生風險等優(yōu)勢[1]，但仍有較高的術(shù)后血腫、橈動脈痙攣、閉塞、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率?；颊咭坏┌l(fā)生橈動脈閉塞，可能就會出現(xiàn)手部感覺異常，影響手的功能[2]，從而限制行動靜脈瘺透析[3]、再次經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入等治療。為減少上述并發(fā)癥，臨床已開始應用經(jīng)遠端橈動脈路徑行冠脈介入診療。但目前關于經(jīng)遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療可行性和安全性的研究仍較少，且部分研究樣本量偏小，結(jié)論仍存爭議。本研究擬采用系統(tǒng)評價方法來評價現(xiàn)有研究，為經(jīng)遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入治療的臨床應用提供更為充分的循證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：（1）研究類型：臨床對照研究；（2）研究對象：患者符合行冠狀動脈造影和（或）冠狀動脈支架置入術(shù)指征；（3）手術(shù)路徑：觀察組采用遠端橈動脈路徑，對照組采用傳統(tǒng)橈動脈路徑；（4）結(jié)局指標：手術(shù)穿刺成功率、穿刺時間、橈動脈痙攣發(fā)生率、術(shù)后血腫發(fā)生率、橈動脈閉塞發(fā)生率。排除標準：（1）自身對照研究；（2）基礎實驗研究；（3）全文無法獲取或數(shù)據(jù)有誤者；（4）護理方向研究、專家共識、綜述、個案報道。

1.2 文獻檢索

檢索Cochrane Library、Medline、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)，檢索時間限定為自建庫至2021 年1 月。英文檢索詞為“distal radial”、“anatomic snuffbox”、“conventional radial artery”、“traditional radial”、“classicl radial”、“coronary arteriography”、“percutaneous coronary intervention”；中文檢索詞為“遠端橈動脈”、“鼻煙壺”、“鼻煙窩”、“傳統(tǒng)橈動脈”、“經(jīng)典橈動脈”、“冠狀動脈介入”、“冠狀動脈支架植入術(shù)”、“冠狀動脈造影”。手動檢索相關參考文獻。

1.3 質(zhì)量評價與資料提取

偏倚風險評估：本研究采用改良的Jadad 量表從隨機序列的產(chǎn)生、隨機化隱藏盲法、退出與失訪4 個方面評估所納臨床隨機對照研究的偏倚風險，評分1～3 分為低質(zhì)量文獻，評分4～7 分為高質(zhì)量文獻；采用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS 量表）評價所納隊列研究的文獻質(zhì)量，評價結(jié)果大于5 分的研究為高質(zhì)量研究。

提取資料：由3 名研究者獨立閱讀所納文獻全文后，提取研究的樣本量、患者年齡、手術(shù)穿刺成功率、穿刺時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等信息，另外2 名研究者獨立核對數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究應用RevMan 5.4 軟件進行Meta 分析。本研究結(jié)局指標手術(shù)穿刺成功率、橈動脈痙攣發(fā)生率、術(shù)后血腫發(fā)生率、橈動脈閉塞發(fā)生率均為分類資料，故以OR 為效應量，計算其95%CI。手術(shù)穿刺所用時間為計量資料，故以均數(shù)差（MD）為效應量，計算其95%CI。本研究通過計算I2值確定所納研究間的異質(zhì)性：I2≥50%，判斷為有異質(zhì)性，應用隨機效應模式進行Meta 分析；I2＜50%，認為無異質(zhì)性，應用固定效應模型進行Meta 分析。采用去除單項法進行敏感性分析；采用漏斗圖檢驗是否存在發(fā)表性偏倚，檢驗水準取α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果及納入研究的概況

本研究共檢索出714 篇相關文獻，其中英文526 篇，中文188 篇，經(jīng)剔出重復文獻、動物實驗、個案報道、綜述等文獻后，獲得文獻72 篇；通讀全文后排除不符合納入標準的文獻后，最終獲得20 篇文獻，包括中文文獻10 篇，英文文獻10 篇；其中臨床隨機對照研究10 項，隊列研究10 項，共納入10 350 例患者。所納20 項研究的基本情況見表1。

表1 20 項研究的基本情況

2.2 納入研究的方法學質(zhì)量評估結(jié)果（表1）

由2 名研究者根據(jù)改良的Jadad 量表，對本研究納入的10 項臨床隨機對照研究分別從隨機序列的產(chǎn)生、隨機化隱藏、盲法、退出與失訪這四方面進行評分，結(jié)果顯示：6 項研究總得分2 分，4 項研究總得分1 分，均為低質(zhì)量研究。依據(jù)NOS 量表，從研究人群選擇、組間可比性、結(jié)果測量三個方面評估本研究納入的10 項隊列研究，結(jié)果顯示：10 項隊列研究皆為8 分，均為高質(zhì)量研究。

2.3 Meta 分析結(jié)果

手術(shù)穿刺成功率：20 項研究[4-23]報道了兩種手術(shù)路徑的穿刺成功率，各研究間有異質(zhì)性（P＜0.01，I2=79%），采用隨機效應模型進行Meta 分析。分析結(jié)果顯示，遠端橈動脈路徑的穿刺成功率低于傳統(tǒng)橈動脈路徑，差異有統(tǒng)計學意義（OR=0.37，95%CI：0.19～0.71，P＜0.01），見圖1。

圖1 兩種手術(shù)路徑穿刺成功率的Meta 分析

手術(shù)穿刺所用時間：13 項研究[6-7,9,11-14,16-18,21-23]報道了兩種手術(shù)路徑的穿刺所用時間，各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.01，I2=97%），采用隨機效應模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示，遠端橈動脈路徑所用穿刺時間長于傳統(tǒng)橈動脈路徑，差異有統(tǒng)計學意義（MD=52.12，95%CI：40.40～63.85，P＜0.01），見圖2。

圖2 兩種手術(shù)路徑穿刺所用時間的Meta 分析

橈動脈痙攣發(fā)生率：13 項研究[5-6,8-14,16,18,22-23]報道了兩種手術(shù)路徑的橈動脈痙攣發(fā)生率，各研究間無異質(zhì)性（P=0.29，I2=16%），采用固定效應模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示，兩種手術(shù)路徑在橈動脈痙攣發(fā)生風險方面的差異無統(tǒng)計學意義（OR=1.14，95%CI：0.80～1.60，P=0.47），見圖3。

圖3 兩種手術(shù)路徑橈動脈痙攣發(fā)生率的Meta 分析

術(shù)后血腫發(fā)生率：16 項研究[4-6,9-15,18-23]報道了兩種手術(shù)路徑術(shù)后血腫的發(fā)生率，各研究間無異質(zhì)性（P=0.77，I2=0%），采用固定效應模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示，遠端橈動脈路徑的術(shù)后血腫發(fā)生風險低于傳統(tǒng)橈動脈路徑，差異有統(tǒng)計學 意 義（OR=0.64，95%CI：0.42～0.98，P=0.04），見圖4。

圖4 兩種手術(shù)路徑術(shù)后血腫發(fā)生率的Meta 分析

術(shù)后橈動脈閉塞發(fā)生率：15 項研究[4,6,9-15,18-23]報道了兩種手術(shù)路徑的橈動脈閉塞發(fā)生率，各研究間無異質(zhì)性（P=0.87，I2=0%），采用固定效應模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示，遠端動脈路徑的橈動脈閉塞發(fā)生風險明顯低于傳統(tǒng)橈動脈路徑，差異 有 統(tǒng) 計 學 意 義（OR=0.36，95%CI：0.25～0.51，P＜0.01），見圖5。

圖5 兩種手術(shù)路徑術(shù)后橈動脈閉塞發(fā)生率的Meta 分析

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚風險分析結(jié)果

本研究采用去除單項法進行敏感性分析，結(jié)果顯示，本研究結(jié)果穩(wěn)定，但在術(shù)后血腫發(fā)生風險方面，去除劉玉文等[6]的研究后，兩種手術(shù)路徑間的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.06）。去除任何一項研究對研究指標的異質(zhì)性無明顯影響。本研究采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚風險分析，結(jié)果顯示，漏斗圖不對稱，提示存在發(fā)表偏倚風險。

3 討論

遠端橈動脈是橈動脈在手掌處的終末分支，最佳穿刺部位為鼻煙壺區(qū)，多項研究表明，此處穿刺成功率較高。Yu 等[24]的研究顯示，遠端橈動脈路徑穿刺成功率約95.6%。Maskey 等[25]的研究納入128 例患者，遠端橈動脈路徑均穿刺成功（100%）。但本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)橈動脈路徑相比，遠端橈動脈路徑穿刺成功率較低，且穿刺時間較長，推測可能與遠端橈動脈細小、扭曲、穿刺技術(shù)新，需要較長的學習曲線等因素有關。在穿刺前應用多普勒超聲測量遠端橈動脈直徑，并依據(jù)直徑大小選擇穿刺路徑可能是提高穿刺成功率的重要方法[26]。而女性橈動脈直徑常小于男性[27]，因此性別也可能是臨床選擇穿刺路徑、提高穿刺成功率的重要參考指標。

橈動脈閉塞是經(jīng)橈動脈穿刺行冠狀動脈介入診療的最常見并發(fā)癥之一。高齡、糖尿病病史、置管時間過長等是導致橈動脈閉塞的重要危險因素[28]，其形成主要與內(nèi)皮損傷、橈動脈痙攣、血栓形成等因素有關。手術(shù)過程中導致內(nèi)皮受損，內(nèi)皮細胞功能異常，引起血管平滑肌異常增殖、遷移，細胞外基質(zhì)的異常沉積是導致橈動脈閉塞的主要原因[29]；內(nèi)皮損傷可促進血栓形成，加重動脈閉塞，影響再次經(jīng)橈動脈介入治療。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)橈動脈路徑相比，遠端橈動脈路徑的橈動脈閉塞發(fā)生率較低。這與此前的一些研究結(jié)果一致。Maskey 等[25]觀察128 例經(jīng)遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入治療的患者發(fā)現(xiàn)，無一例患者出現(xiàn)橈動脈閉塞。而Mizuguchi 等[30]進行的一項日本多中心研究亦表明，經(jīng)遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療時，無論是穿刺點處還是前壁，橈動脈閉塞的發(fā)生率均較低。

本研究結(jié)果顯示，在減少術(shù)后血腫方面，遠端橈動脈路徑優(yōu)于傳統(tǒng)橈動脈路徑。該結(jié)論與所納入的Kaledin 等[19]、Lu 等[15]、Wang 等[22]、Koutouzis等[14]的研究結(jié)果一致。但敏感性分析發(fā)現(xiàn)，去除劉玉文等[6]的研究后，兩種手術(shù)路徑的差異無統(tǒng)計學意義。這提示，未來仍需高質(zhì)量研究進一步驗證兩種手術(shù)路徑在降低術(shù)后血腫發(fā)生風險方面的優(yōu)劣。在橈動脈痙攣發(fā)生風險方面，遠端橈動脈路徑和傳統(tǒng)橈動脈路徑之間的差異無統(tǒng)計學意義。因此，尚不能認為經(jīng)遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療時橈動脈痙攣發(fā)生率高。

本研究存在以下局限性：（1）部分研究為非隨機對照研究，質(zhì)量偏低，漏斗圖不對稱，提示存在發(fā)表偏倚可能；（2）所納入的研究少有比較兩種手術(shù)途徑的手術(shù)成功率、總手術(shù)時間，鮮有經(jīng)遠端橈動脈行冠狀動脈鈣化、成角等復雜病變介入診療的研究。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，遠端橈動脈路徑是可供臨床選擇的冠狀動脈介入治療路徑，其橈動脈閉塞發(fā)生率較低。在臨床工作中，若患者需多次行冠狀動脈介入診療、雙側(cè)冠狀動脈造影或需行動靜脈血管造瘺等治療，可考慮優(yōu)先選擇遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療[31]。由于遠端橈動脈路徑的穿刺成功率偏低，穿刺時間較長，故應由經(jīng)驗豐富的術(shù)者進行穿刺，術(shù)前行血管超聲檢查可能會提高穿刺成功率。由于本研究所納入的部分研究質(zhì)量一般，可能存在發(fā)表偏倚風險，且鮮有經(jīng)遠端橈動脈行復雜冠狀動脈病變介入診療的研究，故尚需高質(zhì)量的臨床隨機對照研究來進一步驗證本研究結(jié)論。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突