王歡歡，劉丹，郭繼東，王磊，張強，奴爾巴哈提·黑沙，韓藝輝，王喜萍，張博，袁晉青，高立建

與股動脈入路相比，經(jīng)橈動脈入路（TRA）行冠狀動脈造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）更有利[1]。其優(yōu)勢包括減少與入路部位相關(guān)的并發(fā)癥，提高患者早期行走的舒適度，并降低ST 段抬高型心肌梗死患者的死亡率。因此，最新的歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南建議將其作為冠狀動脈造影和PCI的標準方法[2]。最近有研究提出由遠端橈動脈入路（dTRA），有望進一步減少出血并發(fā)癥的發(fā)生率并提高患者舒適度[3]。但是，橈骨遠端的尺寸較小，遠端橈動脈管腔直徑偏小,穿刺難度大，目前我國有關(guān)經(jīng)由dTRA 行PCI 的研究較少。因此，本研究旨在探討在中國人群中經(jīng)由dTRA 行冠狀動脈造影和PCI 的療效以及安全性。

1 資料與方法

研究對象：連續(xù)納入自2020 年1 月至6 月于石河子市人民醫(yī)院心內(nèi)科行經(jīng)鼻煙壺區(qū)dTRA 行冠狀動脈造影和PCI 的患者120 例。

穿刺及止血方法：術(shù)前觸摸患者鼻煙壺區(qū)，選擇鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈搏動較為明顯的部位行遠端橈動脈穿刺?！敖馄蕦W(xué)鼻煙壺區(qū)”是指拇長展肌腱、拇長伸肌腱、拇短伸肌腱、橈骨莖突圍成的三角形的一個凹陷區(qū)，在鼻煙壺區(qū)可觸摸遠端橈動脈搏動。術(shù)中囑患者首先把拇指握于掌心內(nèi)，暴露穿刺部位（圖1A），使鼻煙壺區(qū)變平坦，有助于觸摸到動脈搏動，利于穿刺。置管成功后（圖1B），拔除鞘管，應(yīng)用紗布墊片以及彈力繃帶加壓包扎（圖1C），護士在2 h 后檢查壓迫部位是否止血，如果未發(fā)現(xiàn)出血或血腫，則適當松解彈力繃帶，4～6 h 后解除加壓包扎。 若穿刺部位出血或輕度血腫腫脹時，再保持按壓30～60 min。

圖1 穿刺及止血方法

血管超聲檢查：患者在術(shù)前、術(shù)后3 天和術(shù)后1 個月行橈動脈和遠端橈動脈血管超聲檢查，評估患者的橈動脈和遠端橈動脈的血流、管腔直徑和管腔面積，觀察橈動脈和遠端橈動脈的閉塞率。

統(tǒng)計學(xué)方法：統(tǒng)計分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行。計量資料描述為均數(shù)±標準差（±s），應(yīng)用配對t檢驗；計數(shù)資料以比例（%）表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 120 例患者的基線資料（表1）

表1 120 例患者的基線資料[例(%)]

120 例患者中，82 例（68.3%）為男性,平均年齡為 （63.7±10.9）歲，所有患者術(shù)前均口服阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物，其中21 例（17.5%）患者應(yīng)用比伐盧定抗凝。

2.2 介入治療結(jié)果

介入治療資料（表2）：在120 例患者中，117 例患者行右側(cè)dTRA，1 例行左側(cè)dTRA，2 例患者行雙側(cè)dTRA；其中因穿刺失敗（5 例）及導(dǎo)絲上行困難（7 例）而改為橈動脈穿刺的患者共12 例，108 例患者成功經(jīng)dTRA 行冠狀動脈造影和PCI；遠端橈動脈穿刺成功率為95.8%（115/120），置管成功率為90%（108/120）。對導(dǎo)絲上行困難考慮與血管走行及早期經(jīng)驗不足有關(guān)，根據(jù)血管走行對穿刺導(dǎo)絲塑形（圖2）進行改進，提高穿刺成功率，上述由5 位熟練完成經(jīng)橈動脈造影及介入治療的術(shù)者進行操作。

表2 120 例患者介入治療資料[例（%）]

圖2 根據(jù)血管走行對穿刺導(dǎo)絲塑形

經(jīng)由dTRA 的介入治療資料（表3）：在108 例成功dTRA 置管的患者中，105 例患者行右側(cè)dTRA，1例行左側(cè)dTRA，2 例患者行雙側(cè)dTRA，穿刺部位（包括左側(cè)或右側(cè)）的選擇由操作者自行決定。平均穿刺次數(shù)為（1.4±0.6）次，平均穿刺時間為（1.58±1.10）min（表2），40 例（37.0%，40/108）行PCI。所有經(jīng)由dTRA 行PCI 的患者均應(yīng)用6 F 鞘管完成操作，平均PCI 時間為（17.44±35.67）min（表3）。

表3 108 例患者經(jīng)由dTRA 的介入治療資料[例（%）]

2.3 經(jīng)由dTRA 介入治療出血并發(fā)癥情況

在108 例患者中，術(shù)后僅有1 例71 歲男性老年患者穿刺部位少量出血，該患者經(jīng)由右側(cè)dTRA 穿刺，應(yīng)用6 F 鞘管，介入術(shù)中應(yīng)用比伐盧定抗凝，于右冠狀動脈置入兩枚支架，延長加壓2 h 后無繼續(xù)出血，順利撤除繃帶。其余患者均無穿刺部位出血，亦無皮下血腫、手指麻木等并發(fā)癥。

2.4 經(jīng)由dTRA 介入治療前后血管超聲結(jié)果（表4）

在108 例患者中，有61 例患者在術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后1 個月行橈動脈以及遠端橈動脈血管超聲檢查，均由同一位醫(yī)師完成。血管管腔直徑以及面積變化見表4。所有患者未發(fā)現(xiàn)有遠端橈動脈閉塞發(fā)生，僅1 例患者發(fā)生橈動脈閉塞，橈動脈閉塞發(fā)生率為1.6%（1/61）。該患者為70 歲女性，術(shù)前血管超聲檢測橈動脈管腔面積2.31 mm2,經(jīng)右側(cè)dTRA 應(yīng)用6 F TERUMO 鞘管行PCI，于冠狀動脈左回旋支置入支架1 枚，術(shù)后3 d 該患者橈動脈管腔面積2.61 mm2,術(shù)后1 個月血管超聲提示右側(cè)橈動脈閉塞，遠端橈動脈管腔面積2.09 mm2，考慮應(yīng)用的鞘管較長，且患者血管偏細，鞘管經(jīng)過橈動脈時可能對局部組織造成損傷所致。

表4 61 例患者經(jīng)由dTRA 介入治療前后血管超聲結(jié)果（±s）

表4 61 例患者經(jīng)由dTRA 介入治療前后血管超聲結(jié)果（±s）

注：dTRA: 遠端橈動脈入路

時間 橈動脈管腔直徑（mm） 遠端橈動脈管腔直徑（mm） P 值術(shù)前 2.88±0.45 2.50±0.39 ＜0.001術(shù)后3 d 2.92±0.41 2.63±0.37 ＜0.001術(shù)后1 個月 2.77±0.46 2.38±0.45 ＜0.001時間 橈動脈管腔面積（mm2） 遠端橈動脈管腔面積（mm2） P 值術(shù)前 6.78±2.52 5.05±1.61 0.008術(shù)后3 d 7.02±2.14 5.77±1.87 0.003術(shù)后1 個月 6.29±2.08 4.58±2.24 ＜0.001

3 討論

本研究為單中心、觀察性研究，旨在分析中國人群中，經(jīng)由dTRA 行冠狀動脈造影和PCI 的安全性以及療效分析。結(jié)果顯示, dTRA 具有較高的成功率，行冠狀動脈造影及PCI 安全、有效，術(shù)后止血時間縮短，出血相關(guān)并發(fā)癥較少，橈動脈閉塞率低。

TRA 途徑仍是目前PCI 的首選途徑,但是存在橈動脈閉塞、橈神經(jīng)損傷、橈動脈痙攣、血腫后穿刺困難等缺點。近年，國內(nèi)外小規(guī)模開展了一種新的介入路徑——dTRA，這是從人的大拇指根部附近的橈動脈分支血管穿刺的介入技術(shù)，也叫鼻煙壺穿刺[4]。該途徑具有定位方便,能更好地保證近端橈動脈開放,術(shù)后易止血,可以作為近端橈動脈閉塞逆行再通的入路,對近端橈動脈損傷少[5-6]。本研究中，經(jīng)由dTRA 穿刺后僅1 例患者術(shù)后少量出血，且無皮下血腫等并發(fā)癥發(fā)生，出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率極低。

常規(guī)橈動脈穿刺中未解決的問題之一是橈動脈閉塞。據(jù)報道，急性橈動脈閉塞的發(fā)生率在1%～10%[7-8]。此外，連續(xù)使用同一橈動脈在第二次穿刺插管失敗率分別為3.5%（男性）和7.9%（女性）[9]。 而dTRA 技術(shù)可以保持前臂橈動脈的完整性，并保留它以備將來插管之用。在dTRA 中，穿刺點位于向近端供應(yīng)淺掌弓的分支和向遠端的短骨膜動脈之間。因此，即使在穿刺部位閉塞后，也可以保持通過淺手掌弓的順流，這降低了前臂橈動脈中逆行血栓形成的風(fēng)險[3]。Kaledin 等[10]對656 例發(fā)生前臂橈動脈閉塞患者進行分析，經(jīng)由dTRA 途徑發(fā)生橈動脈閉塞率為1.5%。在本研究中，僅1 例患者發(fā)生橈動脈閉塞，發(fā)生率為1.6%，與國外報道相似，并且無患者發(fā)生遠端橈動脈閉塞，這可能得益于“鼻煙壺區(qū)”的解剖結(jié)構(gòu)。鼻煙壺區(qū)是一個由兩個腱（長伸肌和短伸?。┦`的中空空間，遠端橈動脈較淺，底面平臺壓迫，輕輕壓迫即可止血。同時，行左側(cè)dTRA，患者可將左手放置于腹部，患者和臨床醫(yī)師的舒適度都可以得到改善，術(shù)后即便未拆除包扎，也不影響患者右手的正?；顒印?/p>

但是，遠端橈動脈管腔直徑偏小,穿刺難度大，學(xué)習(xí)曲線長，不利于使用大型號（7 F 以上）的導(dǎo)管手術(shù)，但隨著國產(chǎn)薄壁鞘（6.5 F 鞘可容納7 F 指引導(dǎo)管）的出現(xiàn)，使遠端橈動脈完成閉塞病變、左主干分叉病變、旋磨、反轉(zhuǎn)成角分叉病變介入治療均成為可能。本研究術(shù)前、術(shù)后患者血管超聲提示，遠端橈動脈較前臂橈動脈血管管徑更細，管腔面積更小，因此，對于動脈搏動欠佳者，可以在血管超聲引導(dǎo)下穿刺[4]，本研究中后期應(yīng)用血管超聲評估dTRA 直徑，可以明顯提高穿刺和置管成功率，這樣可以避免多次穿刺嘗試，提高穿刺成功率，以降低血腫的形成以及橈動脈閉塞的風(fēng)險。

局限性：本研究存在以下局限性，（1）本研究為單中心觀察性研究，且樣本量較??；（2）缺少常規(guī)橈動脈穿刺組進行對照分析；（3）隨訪時間較短。由于缺乏大規(guī)模臨床研究,鼻煙壺區(qū)dTRA 行冠狀動脈造影和PCI 目前還處于嘗試階段而非常規(guī)技術(shù),與常規(guī)橈動脈穿刺相比，仍有待進一步大規(guī)模臨床研究驗證其優(yōu)劣。

總之，遠端橈動脈穿刺具有較高的成功率，行冠狀動脈造影和PCI 安全、有效，術(shù)后出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，橈動脈閉塞發(fā)生率低。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突