劉珺， 周穎， 岳靖凱， 張翔， 吳雅平

中醫(yī)學是中國傳統(tǒng)醫(yī)學最主要的代表，長期以來為保障和促進人民生命健康做出了重要貢獻[1]。在抗擊新冠肺炎疫情的實踐中，中醫(yī)藥的作用得到充分肯定，并受到世界關注。中醫(yī)醫(yī)院是承載中醫(yī)藥發(fā)展的重要基礎，2016年國務院印發(fā)《中醫(yī)藥戰(zhàn)略規(guī)劃綱要2016—2030》，明確指出“切實提高中醫(yī)醫(yī)療服務能力，促進中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展”[2]。本文選取30個省級行政區(qū)的面板數(shù)據(jù)，通過DEA-BCC模型進行效率測算，并對效率的影響因素進行回歸分析，旨在研究“中醫(yī)藥戰(zhàn)略2030”實施后我國中醫(yī)醫(yī)院服務的效率情況，探討優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)院資源配置和提升中醫(yī)醫(yī)院服務能力的實現(xiàn)路徑。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于2017—2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》中2016—2018年我國各省市中醫(yī)類中醫(yī)醫(yī)院的相關數(shù)據(jù)。考慮到數(shù)據(jù)的完整性與可獲得性，我國西藏及港澳臺地區(qū)未納入研究范圍。經(jīng)過數(shù)據(jù)的篩選整理，最終選取國內(nèi)30個省市為研究對象。依據(jù)國家統(tǒng)計局關于經(jīng)濟發(fā)展水平狀況的劃分，將各省市劃分為東部、中部、西部三個地區(qū)，其中東部地區(qū)包括遼寧、北京、天津、河北、山東、江蘇、上海、浙江、福建、廣東、廣西、海南等12個省市；中部地區(qū)包括山西、內(nèi)蒙古、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南等8個省市；西部地區(qū)包括陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆、四川、重慶、云南、貴州、西藏等10個省市。

1.2 指標選取

根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務效率常用的評價指標，在文獻綜述梳理和專家咨詢的基礎上，篩選并確定能夠直觀反映本研究目的的3項投入和2項產(chǎn)出指標[3-5]。3項投入指標從衛(wèi)生資源方面選取醫(yī)院數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、床位數(shù)。2項產(chǎn)出指標從醫(yī)療服務方面選取總診療人次數(shù)、出院人數(shù)。

1.3 研究方法

數(shù)據(jù)包絡分析法(data envelopment analysis，DEA)是一種在處理多輸入與多輸出問題的能力上具有優(yōu)勢的模型，目前已廣泛應用于醫(yī)療衛(wèi)生領域[6]。常見的方法有DEA-CCR模型、DEA-BCC模型和Malmquist指數(shù)等，其中DEA-BCC模型基于規(guī)模報酬可變，可將技術效率分解為純技術效率和規(guī)模效率[7]，但DEA-CCR模型和DEA-BCC模型只能比較同一時期決策單元(decision making unit，DMU)的效率值，而Malmquist指數(shù)可比較不同時期DMU的效率值。因此，本文將DEA-BCC模型與Malmquist指數(shù)相結合，為研究的實證分析提供更精準的服務效率測算。

鑒于效率測算的結果位于0～1之間，屬于受限變量，分析其影響因素時，適用于只對可觀測的信息進行處理，從而避免估計偏差的Tobit回歸模型[7]。結合影響因素數(shù)據(jù)可獲得性，最終納入反映社會經(jīng)濟情況的外部變量為：參保人數(shù)(包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、職工基本醫(yī)保)、人口密度和人均GDP；反映中醫(yī)醫(yī)院服務提供效果的內(nèi)部變量為：醫(yī)師日均診療人次數(shù)、病床使用率、醫(yī)護比和中醫(yī)醫(yī)師比[8-9]。

1.4 數(shù)據(jù)處理與分析

利用DEAP 2.1軟件通過DEA-BCC模型的產(chǎn)出導向和Malmquist指數(shù)對中醫(yī)醫(yī)院效率進行測算，使用STATA 16.0軟件對綜合效率的影響因素進行Tobit回歸模型分析。所有檢驗標準均為雙側概率檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

2016—2018年我國各省市中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生投入與產(chǎn)出指標均值呈現(xiàn)逐年增長趨勢。從投入指標看，各省市中醫(yī)醫(yī)院平均數(shù)量由115家增加到132家，年均增長率為7.18%，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和床位數(shù)的均值在逐年增加，年均增長率分別為22.49%、7.00%，其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)在2018年均增長率達35.58%。從產(chǎn)出指標看，總診療人數(shù)和出院人數(shù)不斷增加，年均增長率分別為3.93%、8.27%。由投入與產(chǎn)出指標的變化情況看出，3年來我國各省中醫(yī)醫(yī)院的投入指標增長速度高于產(chǎn)出指標，而各項指標的標準差數(shù)值在逐年增長。見表1。

表1 2016—2018年我國30個省市中醫(yī)醫(yī)院均投入產(chǎn)出指標比較

2.2 我國中醫(yī)醫(yī)院靜態(tài)效率測算結果

通過DEA-BCC模型對我國30個省市中醫(yī)醫(yī)院2016-2018年的服務效率進行分析。從各省市整體來看，2016-2018年中醫(yī)醫(yī)院整體服務效率水平較好，但各效率指標差異較為明顯。其中上海、江蘇、安徽三個省市各效率值均處于生產(chǎn)前沿面，而山西、內(nèi)蒙古、吉林等中部地區(qū)的效率值則遠低于平均水平。在綜合效率層面，三年間30個省市的平均值為0.871，東、中、西三大地區(qū)平均值分別為0.878，0.828和0.895。在純技術效率方面，各省市三年平均值為0.910，東、中、西三大地區(qū)平均值分別為0.933，0.854和0.929。中部地區(qū)在上述兩個指標中均低于東部和西部地區(qū)。在規(guī)模效率方面，中部地區(qū)(0.973)則高于東部地區(qū)(0.944)和西部地區(qū)(0.965)。見圖1。

圖1 2016—2018年我國各省市及東中西部地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院靜態(tài)服務效率均值

為進一步分析投入冗余或者產(chǎn)出不足的實際情況，本研究選取2018年東中西三大地區(qū)中非DEA有效綜合效率最低的三個省市作為代表，對其投入冗余量和產(chǎn)出不足量進行指標投影分析。以地處中部地區(qū)的山西省為例，通過計算得出，為使服務效率達到最佳水平，山西省應在投入指標醫(yī)院數(shù)量、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師初始值的基礎上，分別減少140和4 675.58，而床位數(shù)、總診療人數(shù)以及出院人數(shù)則保持不變。見表2。

表2 2018年非DEA有效地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院指標投影分析

2.3 綜合效率影響因素Tobit回歸分析

本研究顯示，人口密度、人均GDP、醫(yī)師日均負擔診療人次以及醫(yī)護比對我國各省市中醫(yī)醫(yī)院綜合效率值有顯著影響。其中，人口密度和醫(yī)師日均負擔診療人次與各省市中醫(yī)醫(yī)院綜合效率呈正相關，人均GDP和醫(yī)護比與各省市中醫(yī)醫(yī)院綜合效率呈負相關。醫(yī)師日均負擔診療人次和醫(yī)護比兩個內(nèi)部因素的顯著效果明顯(P<0.001)；而居民參保情況、病床使用率和中醫(yī)醫(yī)師比對中醫(yī)醫(yī)院綜合效率影響不顯著(P>0.05)。見表3。

表3 中醫(yī)醫(yī)院綜合效率Tobit回歸影響因素分析

2.4 2016—2018年我國中醫(yī)醫(yī)院全要素生產(chǎn)指數(shù)Malmquist分析

2016-2018年我國中醫(yī)醫(yī)院全要素生產(chǎn)率為0.962，全要素生產(chǎn)率增長省市占比20%，下降省市占比高達76.67%，結果顯示動態(tài)效率整體呈退步狀態(tài)。從具體年度來看，2016-2017年我國中醫(yī)醫(yī)院全要素生產(chǎn)率下降0.7%，降幅較小，主要由技術變動指數(shù)下降影響；2017-2018年，技術效率指數(shù)和技術變動指數(shù)分別下降5.0%和2.0%，造成全要素生產(chǎn)率下降6.8%，降幅略大。從東部、中部、西部各地區(qū)來看，僅有西部地區(qū)的技術變動處于進步狀態(tài)，但技術效率的下降仍然導致西部地區(qū)全要素生產(chǎn)率下降，下降幅度為2.5%，略小于其他兩個地區(qū)。其中，三年間全要素生產(chǎn)率指數(shù)有效的為山西、河南、四川、貴州、甘肅、廣西、新疆7個省份(區(qū))，除了河南與貴州兩省的技術效率變化大于1以外，其余5省的全要素生產(chǎn)率有效主要歸因于技術進步。見表4。

表4 2016—2018年各年度及地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院全要素生產(chǎn)率指數(shù)變化及其分解

3 討論

3.1 我國各省市間中醫(yī)醫(yī)院服務效率地區(qū)差異大且存在資源浪費現(xiàn)象

我國各省市中醫(yī)醫(yī)院的資源投入量與服務產(chǎn)出量呈上升趨勢，中醫(yī)醫(yī)院的整體發(fā)展態(tài)勢良好，表明我國中醫(yī)醫(yī)院正處于蓬勃發(fā)展的階段。這體現(xiàn)了在全面推進“健康中國2030”和“中醫(yī)藥戰(zhàn)略規(guī)劃2030”的戰(zhàn)略布局下，各省市加大了對中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，擴大了中醫(yī)醫(yī)院規(guī)模，提供了更多的中醫(yī)服務資源。但值得注意的是，DEA模型結果顯示，僅有上海、江蘇、安徽三個省市一直保持DEA有效，而山西、內(nèi)蒙古、吉林等省市的規(guī)模效率遠高于綜合效率和技術效率，這與楊希[10]和張京津[11]等的研究結果類似，表明我國各省市間中醫(yī)醫(yī)院的服務效率差異明顯。這可能是由于我國地域經(jīng)濟發(fā)展水平以及中醫(yī)醫(yī)療資源分布的地理差異[12]，以及科學資源配置理念的缺乏，造成了我國各省市中醫(yī)醫(yī)療資源地區(qū)差異顯著的現(xiàn)狀。對此，我國各省市在中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展中，可通過對關鍵性影響投入與產(chǎn)出指標的因素進行調(diào)整，減少冗余衛(wèi)生資源的投入，宏觀調(diào)控中醫(yī)醫(yī)療資源，提升中醫(yī)服務質(zhì)量。同時，可針對當?shù)貙嶋H經(jīng)濟發(fā)展狀況對中醫(yī)醫(yī)院區(qū)域布局進行合理規(guī)劃，推進建立中醫(yī)醫(yī)院與基層中醫(yī)醫(yī)療機構之間的雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的服務體系[13]，以提高中醫(yī)醫(yī)院的服務效率，縮小地區(qū)之間差異。

3.2 我國中醫(yī)醫(yī)院人才隊伍結構有待優(yōu)化

Tobit回歸結果表明，我國各省市中醫(yī)醫(yī)院的服務效率與醫(yī)師日均負擔診療人次數(shù)及人口密度呈正相關，這表明人口密度越高的地區(qū)和中醫(yī)醫(yī)師的日均負擔就診人次數(shù)越多的地區(qū)服務效率越高，中醫(yī)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務得到有效的利用，從而影響到醫(yī)院的服務效率。而人均GDP、醫(yī)護比與服務效率呈負相關表明人均生產(chǎn)總值高的地區(qū)對中醫(yī)藥服務效率的利用較差，其結果與楊帆等[14]研究人均GDP對湖北省縣域衛(wèi)生資源技術效率的影響一致。而李慧君和張建華[15]的研究結果與之相反，人均GDP與衛(wèi)生資源效率呈正相關，這說明影響醫(yī)療服務效率的因素是復雜的，如與綜合醫(yī)院相比，患者選擇中醫(yī)醫(yī)院就診還會受到文化、地域和政策的影響[16]，不能單從經(jīng)濟水平和衛(wèi)生資源條件的高低斷論。從顯著性上可以看出，醫(yī)院人才隊伍也是影響醫(yī)院運營發(fā)展的重要因素。同時，楊希和朱晨[10]在2012—2016年間的研究結果中也指出技術效率的提升需要加快中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)。這體現(xiàn)了中醫(yī)藥人才隊伍建設是推動中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展的基礎。2017年正式實施的《中醫(yī)藥法》，建議從多層次多渠道培養(yǎng)中醫(yī)藥人才，健全人才隊伍建設的長效機制。尤其是受地理因素限制較大的西部地區(qū)，可通過完善師承制、參與“黃岐工程”等[17]，引進青年人才，鼓勵中醫(yī)科研創(chuàng)新，實現(xiàn)由“量”到“質(zhì)”的轉(zhuǎn)變，為當?shù)氐闹嗅t(yī)醫(yī)院提供生力軍。

3.3 我國中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)精細化管理亟待提升

研究結果表明，全國各省市中醫(yī)醫(yī)院全要素生產(chǎn)指數(shù)有效的省份占比僅為20%，說明各省市中醫(yī)醫(yī)院的運行效率不高。東、中、西部中醫(yī)醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率均處于退步狀態(tài)，主要受到技術效率變化和技術變動的雙重制約。但通過Malmquist指數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，全要素生產(chǎn)率的增長主要歸因于技術變動的進步。由此可見，在當前激烈的醫(yī)療服務競爭中，粗放式管理模式不再能為中醫(yī)醫(yī)療機構的發(fā)展帶來內(nèi)生性動力。中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展需要重視自身醫(yī)院內(nèi)部管理機制的改革，明確自身的功能定位，特別是中部地區(qū)在振興中醫(yī)藥事業(yè)的戰(zhàn)略下，衛(wèi)生資源投入量大，但缺乏對醫(yī)療技術的提升和人才的有效管理，造成整體效果不佳。建議各省市積極利用“互聯(lián)網(wǎng)+”與5G技術，探索中醫(yī)遠程醫(yī)療、智慧醫(yī)療等新型診療模式，支持中醫(yī)醫(yī)院開展中醫(yī)藥特色的診療服務項目，引導居民選擇中醫(yī)藥技術診療服務等，擴大中醫(yī)文化的影響力，為城鄉(xiāng)居民提供高質(zhì)量的中醫(yī)醫(yī)療服務。此外，各省市可完善中醫(yī)藥價格和相關醫(yī)保政策，如提高中醫(yī)服務的支付標準、擴大中醫(yī)藥服務和用藥范圍等，抓住按疾病診斷相關分組(diagnosis related groups，DRG)和按病種分值付費(diagnosis-intervention packet，DIP)等醫(yī)保支付方式改革的機遇[18]，并積極運用現(xiàn)代化的管理運營模式，推動中醫(yī)醫(yī)院精細化管理變革。