喬巖， 馬月， 王一穎， 張磊

疾病診斷相關分組(diagnosis related groups，DRGs)，是根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素將病情、醫(yī)療資源消耗相似的出院患者歸為一類進行管理的體系[1-2]。推行DRGs對醫(yī)?？刭M、改善醫(yī)院績效管理、提高醫(yī)療服務質(zhì)量、降低平均住院日皆具深遠意義[3]。在DRGs應用體系中，臨床醫(yī)生是主要診斷填寫和手術操作的核心實施者，對醫(yī)院付費、醫(yī)療績效工作評價、保險賠付的影響尤為重要；同時，醫(yī)療機構(gòu)會更強調(diào)醫(yī)療成本的控制以增加收益，護理服務項目往往被認為不能直接帶來效益，因此護理人員將面對適應科室工作模式調(diào)整、學習開展護理成本控制并配合抓好病案首頁質(zhì)量等新的管理模式，給護理行業(yè)帶來較大的挑戰(zhàn)和機遇[4-5]。因此，有針對性地對臨床醫(yī)務人員開展DRGs認知情況調(diào)查，了解臨床醫(yī)務人員對DRGs的接受度及其影響因素，有助于提高醫(yī)務工作者對DRGs的認知水平，為DRGs試點的順利開展提出相應對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2020年1—4月，采用隨機抽樣法抽取天津市某三甲醫(yī)院在崗臨床醫(yī)務人員作為調(diào)查對象。納入標準：①醫(yī)院正式在崗職工；②年齡≥18歲；③意識清晰，能理解調(diào)查問卷內(nèi)容，并具有良好表達能力。排除標準：①實習生或臨時在院工作者；②對問卷內(nèi)容理解有障礙的醫(yī)務工作者。共發(fā)放問卷694份，回收有效問卷681份，問卷有效回收率98.1%。

1.2 研究方法

在參照文獻[1，6]的基礎上設計《DRGs認知情況調(diào)查表》，對納入醫(yī)務人員進行調(diào)查。主要內(nèi)容為：①臨床醫(yī)務人員基本情況，包括性別、年齡、從事崗位、文化程度、技術職稱、工作年限等。②對DRGs的認知情況，包括是否了解DRGs，是否接受DRGs改革，認為DRGs是否影響臨床醫(yī)務人員對病情的診斷、用藥或操作、是否愿意接受DRGs政策相關培訓。對于調(diào)查前已了解DRGs的醫(yī)務人員，繼續(xù)調(diào)查其獲取DRGs知識的渠道(多選)；對于目前尚不了解DRGs的工作人員，應充分宣傳DRGs政策，再繼續(xù)調(diào)查其對醫(yī)院執(zhí)行DRGs發(fā)揮的主要作用的看法(多選)。

1.3 質(zhì)量控制

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員，采用問卷的方式進行調(diào)查。能獨立完成問卷的臨床醫(yī)務人員獨立進行填寫，有疑問的問題由調(diào)查員及時給予解釋；部分存在視力障礙的醫(yī)務人員，由調(diào)查員不加暗示地逐條閱讀問卷，臨床醫(yī)務人員工作者自行選擇答案，由調(diào)查員代為填寫。問卷完成后，以科室為單位進行回收，調(diào)查員現(xiàn)場核查問卷，對有漏項或不合理的選項，及時與調(diào)查對象核對，及時補充和修訂。

1.4 統(tǒng)計學方法

問卷回收后統(tǒng)一編碼并采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，臨床醫(yī)務人員對DRGs接受度影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析，納入標準和剔除標準分別為α=0.05和β=0.10。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

681例臨床醫(yī)務人員中，男性172例(25.3%)，女性509例(74.7%)；年齡21～80歲，平均年齡(35.20±9.22)歲；崗位多為護理人員，共382例(56.1%)；文化程度為高中或中專12例(1.8%)，大專158例(23.2%)，本科290例(42.6%)，碩士209例(30.7%)，博士12例(1.8%)；技術職稱多集中于初級(320例)和中級(258例)，共占84.9%；工作年限1～49年，平均工作年限(12.66±9.91)年。見表1。

表1 不同特征醫(yī)務人員對DRGs政策認知情況及對DRGs接受度比較 例(占比/%)

2.2 臨床醫(yī)務人員對DRGs接受意愿及認知情況

219例(32.2%)臨床醫(yī)務人員表示了解DRGs，527例(77.8%)認為愿意接受DRGs改革。508例(74.6)認為DRGs不會影響臨床醫(yī)務人員對病情的診斷、用藥或操作，611例(89.7%)臨床醫(yī)務人員表示愿意接受DRGs相關培訓。臨床醫(yī)務人員獲取DRGs知識的渠道主要包括學術講座(48.40%)、網(wǎng)絡新媒體(47.03%)和閱讀文獻(42.01%)等。經(jīng)充分宣傳DRGs政策后，多數(shù)醫(yī)務人員認為醫(yī)院執(zhí)行DRGs可提高醫(yī)療質(zhì)量(614例)、保障醫(yī)療安全(578例)、節(jié)約醫(yī)療成本(518例)、獲得經(jīng)濟效益(433例)。

2.3 不同特征臨床醫(yī)務人員對DRGs接受度比較

不同性別的臨床醫(yī)務人員對DRGs接受度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同年齡、崗位、文化程度、技術職稱、工作年限、是否了解DRGs、實行DRGs是否影響您對病情的診斷和用藥或操作、希望獲得DRGs相關培訓臨床醫(yī)務人員對DRGs接受度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.4 臨床醫(yī)務人員對DRGs接受度影響因素的多因素Logistic回歸分析

以是否愿意接受DRGs為因變量(接受=1，不接受=0)，以單因素分析中的各項指標為自變量，進行多因素Logistic回歸分析?；貧w分析結(jié)果顯示，性別、崗位、是否了解DRGs政策、實行DRGs是否影響您對病情的診斷和用藥或操作、是否希望獲得DRGs相關培訓是臨床醫(yī)務人員對開展DRGs接受度的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 臨床醫(yī)務人員對DRGs接受度影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論與建議

3.1 臨床醫(yī)務人員對DRGs認知情況好對實行DRGs接受度更高

研究表明，實行DRGs可以有效控制費用出現(xiàn)不合理情況，減少過度醫(yī)療，最大程度提高醫(yī)院的服務能力效率[7-10]。本研究結(jié)果也顯示，充分宣傳DRGs政策后，多數(shù)醫(yī)務人員認為醫(yī)院執(zhí)行DRGs可提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、節(jié)約醫(yī)療成本和獲得經(jīng)濟效益。醫(yī)務人員的認知情況是實現(xiàn)DRGs的基礎，對于推動DRGs的開展是一個相對積極的信號。681例臨床醫(yī)務人員中，527例(77.8%)臨床醫(yī)務人員愿意接受DRGs改革，對DRGs接受度較高，臨床醫(yī)務人員的參與程度是DRGs應用成敗的關鍵因素之一，臨床醫(yī)務人員對DRGs付費接受度較高有利于DRGs的順利開展。219例(32.2%)臨床醫(yī)務人員表示了解DRGs，611例(89.7%)臨床醫(yī)務人員表示愿意接受DRGs相關培訓，高于萬珉等[1]對上海市醫(yī)務人員調(diào)查結(jié)果，與鄭建等[6]對北京市醫(yī)務人員調(diào)查結(jié)果相似。

3.2 對DRGs的了解程度是臨床醫(yī)務人員對DRGs接受度的影響因素

219例(32.2%)臨床醫(yī)務人員表示了解DRGs，高于鄭建等[6]對北京市醫(yī)務人員調(diào)查結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，了解DRGs的臨床醫(yī)務人員對DRGs接受度更高(P<0.05)。雖然本研究中臨床醫(yī)務人員對DRGs的了解率高于其他研究，但了解率仍不樂觀。本研究結(jié)果提示，臨床醫(yī)務人員獲取DRGs知識的渠道主要包括學術講座與網(wǎng)絡新媒體。研究表明，DRGs知識培訓與學習可提高其病案診斷與手術操作填報正確率[11]，建議根據(jù)臨床醫(yī)務人員工作特點，采取更便捷、高效的學習方式，以學術講座為主，同時借助網(wǎng)絡媒體平臺(如微信公眾號、企業(yè)微信等)及傳統(tǒng)宣傳方式，發(fā)放學習資料，提高臨床醫(yī)務人員對DRGs內(nèi)涵的認知。

3.3 臨床醫(yī)生對DRGs的認知對實施DRGs的推行至關重要

研究結(jié)果提示，崗位為醫(yī)生、認為DRGs不影響對病情的診斷和用藥或操作的臨床醫(yī)務人員對DRGs接受度更高(P<0.05)。相對于很多醫(yī)院很難體現(xiàn)護理帶來的直接價值，一旦控制成本的態(tài)勢變得嚴峻，護士隊伍很可能被裁減，臨床醫(yī)生則成為DRGs執(zhí)行環(huán)節(jié)中的關鍵[12]。DRGs應用中，住院病案首頁的信息是DRGs的數(shù)據(jù)源和起點，相對應的臨床醫(yī)師也是DRGs執(zhí)行環(huán)節(jié)中的起點和關鍵，臨床醫(yī)生了解管理程序、認為DRGs體系合理有效，對于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高和DRGs全面有效推行至關重要。同時，在考核標準上，DRGs不再強調(diào)醫(yī)生創(chuàng)造的直接經(jīng)濟效益，而是將醫(yī)療服務質(zhì)量、安全、學科建設和技術水平作為考核主要指標，部分醫(yī)生擔心DRGs會影響績效，從而不愿意接受DRGs。建議將臨床醫(yī)生作為DRGs推廣的重點目標人群，同時強調(diào)護理人員應該適應科室工作模式調(diào)整、學習開展護理成本控制，以積極的態(tài)度彰顯護理對病人健康和醫(yī)院效率的影響，將DRGs付費改革作為彰顯護理價值的機遇[5]。同時，制定合理完善的績效指標考核方案，在DRGs付費改革中實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)務人員與醫(yī)保的價值共創(chuàng)[13]。