汪 洋 (黃梅縣人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，湖北 黃岡 435500)

喉癌是臨床常見的耳鼻喉科惡性腫瘤，聲門型喉癌為喉癌的主要類型，是指原發(fā)于聲帶的惡性腫瘤，其早期出現(xiàn)聲嘶、發(fā)音易疲倦等較典型臨床表現(xiàn)，易被發(fā)覺，且其病理分化程度較高，發(fā)展相對緩慢，同時聲帶淋巴管較少，不易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，總而言之，聲門型喉癌經(jīng)規(guī)范化治療預(yù)后理想[1-3]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為喉裂開下腫瘤切除術(shù)后，創(chuàng)傷較大，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的興起快速發(fā)展，采用顯微支撐喉鏡、低溫等離子射頻消融治療早期聲門型喉癌已越來越廣泛，其與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，具有術(shù)野清晰、醫(yī)源性創(chuàng)傷較小、患者術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢[4-5]。聲門區(qū)是喉部極其關(guān)鍵的功能區(qū)域，具有發(fā)音、呼吸等重要功能，臨床上評價聲門型喉癌療效除了觀察患者生存情況，也需注意喉功能保全率以及患者生活質(zhì)量等[6-7]。對此，本研究旨在探討支撐喉鏡下低溫射頻等離子手術(shù)對早期聲門型喉癌患者術(shù)后并發(fā)癥及發(fā)音功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年1月～2020年1月我院收治的早期聲門型喉癌患者150例分為觀察組(n=75)和對照組(n=75)。觀察組男72例，女3例；年齡42～71歲，平均(56.34±11.27)歲；左側(cè)聲帶癌40例，右側(cè)聲帶癌35例；累及前聯(lián)合4例；TNM分期：Tis期12例，T1a期28例，T1b期27例，T2期8例；高分化癌66例，中分化癌9例。對照組男73例，女2例；年齡43～74歲，平均(57.16±11.48)歲；左側(cè)聲帶癌38例，右側(cè)聲帶癌37例；累及前聯(lián)合5例；TNM分期：Tis期11例，T1a期30例，T1b期27例；T2期7例；高分化癌68例，中分化癌7例。兩組患者性別、年齡、TNM分期、分化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合聲門型喉癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②術(shù)前經(jīng)病理組織活檢確診為喉鱗狀細(xì)胞癌；③術(shù)前經(jīng)B超、CT等輔助檢查未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④初診喉癌并首次行手術(shù)治療，術(shù)前未進(jìn)行放化療；⑤可耐受全麻手術(shù)操作，無手術(shù)禁忌證；⑥患者及家屬知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有嚴(yán)重的心腦、肝腎疾病；②并發(fā)有不可控制的內(nèi)科疾病或有其他腫瘤未治愈者；③配合度較差或隨訪失訪者。

1.3方法：觀察組患者予以支撐喉鏡下低溫射頻等離子手術(shù)，具體如下：經(jīng)口置入顯微支撐喉鏡，暴露聲門，在30°鼻內(nèi)鏡及顯像系統(tǒng)下探查腫瘤在聲門區(qū)的范圍，用息肉鉗將腫瘤向中線提拉后用射頻消融刀頭自腫瘤邊緣外5 mm處緊貼聲帶表面開始消融病灶，對于侵及前聯(lián)合者需先將刀頭前端彎曲并體表按壓喉結(jié)使前聯(lián)合徹底暴露，再消融至甲狀軟骨內(nèi)膜，連續(xù)消融完成后電凝止血。腫瘤切除后分別在安全緣的前中后部取組織送術(shù)中快速冰凍病檢，直至安全緣陰性，無需縫合，結(jié)束手術(shù)。對照組患者予以傳統(tǒng)喉切開手術(shù)，具體如下：頸前正中線切開長約2.5 cm的切口，在上切跡切開并剝離外膜，切開甲狀軟骨板，進(jìn)入喉腔找到并切除腫瘤，用甲狀軟骨外膜與喉腔的殘余黏膜修補(bǔ)封閉喉腔，逐層縫合后完成手術(shù)。

1.4觀察指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、吞咽障礙、呼吸困難及咽漏[9]。術(shù)后1個月門診復(fù)查時記錄兩組患者嗓音質(zhì)量[10]，采用嗓音質(zhì)量評估的軟件系統(tǒng)測評基頻微擾(jtter，正常值<0.5%)、振幅微擾(shimmer，正常值<3%)、聲門噪音(NNE，正常值<-10dB)。記錄兩組患者發(fā)音功能[11]，分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級～Ⅲ級分別代表輕度、中度、重度聲嘶。術(shù)后1個月門診復(fù)查時記錄兩組患者嗓音障礙指數(shù)(Voice Handicap Index，VHI)量表評分及主觀聽感知評估參數(shù)(RBH)。VHI評估量表[12]分為功能、生理、情感三部分，總分為120分，得分越高，代表患者發(fā)聲障礙主觀評估越嚴(yán)重。RBH[13]包括三個參數(shù)：粗糙聲(roughness，R)、氣息聲(breathiness，B)、嘶啞聲(hoarse，H)，每個參數(shù)0～3分依次對應(yīng)正常、輕度、中度、中度異常。手術(shù)前后通過歐洲癌癥研究治療組織生命質(zhì)量測定量表(Quality of Life Questionaire of European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC QLQ-30)[14]評估患者生活質(zhì)量，量表共三大維度：功能維度、癥狀維度、總體生命質(zhì)量維度。每個維度分別計分，總分均為100分。功能及總體生命質(zhì)量維度分?jǐn)?shù)越高，代表該維度生活品質(zhì)越高；癥狀維度分?jǐn)?shù)越高，代表該維度生活品質(zhì)越差。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.67%明顯低于對照組13.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2兩組患者術(shù)后嗓音質(zhì)量及發(fā)音功能比較：觀察組患者術(shù)后Jtter、Shimmer、NNE均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，發(fā)音功能情況明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后嗓音質(zhì)量及發(fā)音功能比較

2.3兩組患者術(shù)后VHI及RBH情況比較：觀察組患者術(shù)后VHI及RBH參數(shù)中R、B、H評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后VHI及RBH情況比較分)

2.4兩組患者手術(shù)前后EORTC QLQ-30評分比較：兩組患者術(shù)前EORTC QLQ-30量表中各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后EORTC QLQ-30量表中功能、總體生命質(zhì)量維度評分明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，癥狀維度評分明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后EORTC QLQ-30量表中功能、總體生命質(zhì)量維度評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，癥狀維度評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后EORTC QLQ-30評分比較

3 討論

聲門型喉癌是喉癌按解剖分區(qū)最常見的類型，聲門具有發(fā)音、保護(hù)等重要功能，患者早期便出現(xiàn)咽喉疼痛、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[15]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，目前臨床多提倡以微創(chuàng)術(shù)式治療早期聲門型喉癌，在完全切除腫瘤的同時，最大程度保留喉功能，提高患者生存質(zhì)量。低溫等離子射頻消融術(shù)在較低溫度下(<70℃)，采用雙機(jī)射頻能量分解靶細(xì)胞，使組織蛋白凝固壞死后脫落，近年來被廣泛應(yīng)用于早期聲門型喉癌的治療中，療效理想[16]。

研究中，觀察組患者術(shù)后切口感染、吞咽障礙、呼吸困難、咽漏等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，這一結(jié)果與王艷雷、高鵬等研究[9，17]有一定相似性，說明低溫等離子射頻消融術(shù)是一種安全性良好的術(shù)式。傳統(tǒng)喉切開術(shù)式需與頸部及氣管做切口，醫(yī)源性創(chuàng)傷較大，組織損傷水腫程度較高，因而發(fā)生并發(fā)癥可能性較高。相比之下，低溫等離子射頻消融術(shù)對機(jī)體組織創(chuàng)傷小，無高熱碳化及深部組織熱損傷，不會出現(xiàn)頸部皮膚及咽喉黏膜的放射性損傷反應(yīng)，不易發(fā)生感染、咽漏等，且術(shù)中視野清晰廣泛，手術(shù)操作精準(zhǔn)度提高，所致局部組織水腫較輕，發(fā)生吞咽障礙及呼吸苦難風(fēng)險大大降低，因此并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后Jtter、Shimmer、NNE均明顯低于對照組，發(fā)音功能情況明顯好于對照組；觀察組患者術(shù)后VHI及RBH參數(shù)中R、B、H評分均明顯低于對照組，這一結(jié)果與蔡波、徐夏等研究[18-19]部分內(nèi)容相似，說明低溫等離子射頻消融術(shù)較完善的保留了患者聲帶功能，病理性噪音產(chǎn)生較輕，在客觀與主觀上均反映了該術(shù)式有利于患者術(shù)后嗓音功能恢復(fù)。支撐喉鏡下手術(shù)避免了傳統(tǒng)手術(shù)頸部及氣管切口，有效降低了觸及影響聲帶功能的風(fēng)險，術(shù)中術(shù)野清晰，減少盲區(qū)，可將聲帶邊緣清晰暴露，將病灶與聲帶組織區(qū)別開來，徹底清除病灶同時最大限度保留聲帶組織及黏膜，同時低溫工作減少對周圍組織熱損傷，形成組織體減容效果，因此術(shù)后共振體僅發(fā)生輕度改變，對發(fā)音功能受影響較為輕微。本研究表面觀察組患者術(shù)后EORTC QLQ-30量表中功能、總體生命質(zhì)量維度評分明顯高于對照組，癥狀維度評分明顯低于對照組，這說明低溫等離子射頻消融術(shù)可顯著提高患者生活質(zhì)量。這是由于手術(shù)可改善患者不適癥狀，且術(shù)后恢復(fù)較快，即可經(jīng)口進(jìn)食，無需鼻飼，正常溝通交流無明顯障礙，同時有利于患者生理及心理康復(fù)。

綜上所述，支撐喉鏡下低溫射頻等離子手術(shù)治療早期聲門型喉癌具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢，保留較好的發(fā)音功能，病理性噪音產(chǎn)生相對較小，患者生活治療得到明顯提升，是一種安全可靠、療效理想的術(shù)式。