郭一新 (武漢市第五醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430050)

膝關(guān)節(jié)置管術(shù)常用來治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變，而該疾病主要是由類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎所致，主要發(fā)病群體為中老年人[1]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可重塑關(guān)節(jié)功能，對嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變進(jìn)行有效治療。老年患者往往多伴有慢性疾病，各項生理功能也有所降低，而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)需要使用全身麻醉，術(shù)后疼痛又會對患者的康復(fù)訓(xùn)練、功能鍛煉產(chǎn)生不利影響，因此應(yīng)對麻醉藥劑量進(jìn)行嚴(yán)格注意[2]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中，若僅給予患者全身麻醉，非常容易因鎮(zhèn)痛效果不理想而影響手術(shù)的順利進(jìn)行，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血液波動大等問題[3]。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯麻醉(FICNB)近幾年成為臨床研究的熱點，具有并發(fā)癥發(fā)生率低、鎮(zhèn)痛效果良好、操作簡單等優(yōu)勢[4]。本次研究在全身麻醉下膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下髂FICNB麻醉，探討其應(yīng)用效果，及對疼痛程度的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年5月～2020年5月行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者102例，患者均能夠承受手術(shù)治療，無認(rèn)知功能障礙，有一定的自理能力，年齡>60歲，無智力障礙，無重要臟器嚴(yán)重功能障礙，無神經(jīng)類疾病史，無心血管病史例。將患者隨機(jī)分為兩組，對照組51例，年齡62～78歲，平均(70.4±16.6)歲，平均BMI(18.6±4.3)kg/m2，平均手術(shù)時間(83.6±15.4)min，其中，男21例，女30例；ASA分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級26例。研究組51例，年齡61～80歲，平均(70.6±16.4)歲，平均BMI(18.1±5.0)kg/m2，平均手術(shù)時間(84.4±15.9)min，其中，男24例，女27例；ASA分級：I級22例，II級29例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法：對照組行全身麻醉。患者術(shù)前禁飲6 h、禁食8 h，給予患者氧流量1 L/min的吸氧氣，對呼吸頻率、血氧飽和度、血壓、心率進(jìn)行監(jiān)測，建立靜脈通道，給予全身麻醉后行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

研究組疊加超聲引導(dǎo)下髂FICNB。在對照組基礎(chǔ)上，患者患肢外展、稍外旋，以高頻探頭行超聲引導(dǎo)，使用彩色多普勒超聲診斷掃描儀，探頭水平放置在腹股溝韌帶下方2 cm處，超生圖像上能夠清晰顯示髂筋膜間隙橫斷面，與皮膚呈30°～45°，穿刺針由外側(cè)皮膚進(jìn)針，采用平面內(nèi)技術(shù)，待觀察到穿刺針至髂筋膜間隙處，將40 ml 0.375%羅哌卡因分次注入，呈良好擴(kuò)散后退出穿刺針。

術(shù)后采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛程度，若達(dá)到中度疼痛，則給予50mg曲馬多，術(shù)后24 h內(nèi)隨訪患者。

1.3觀察指標(biāo)：①比較兩組不同時點的動態(tài)、靜息疼痛程度。采用VAS評分評估兩組患者運動時、靜息時的疼痛程度，分別于術(shù)后12 h、24 h、48 h、7 d時各評估1次，范圍0～10分，劇痛記10分，重度疼痛記7～9分，中度疼痛記5～6分，輕度疼痛記1～4分，無痛記0分，疼痛程度越高，評分越高。②比較兩組不良反應(yīng)。觀察并記錄兩組發(fā)生嘔吐、惡心、嗜睡、頭暈的患者例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后7 d時的動態(tài)疼痛評分、靜息疼痛評分對比：差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究組術(shù)后12 h、24 h、48 h時的動態(tài)疼痛評分、靜息疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時點的動態(tài)、靜息疼痛程度對比分)

2.2兩組間嘔吐、惡心、嗜睡、頭暈不良反應(yīng)發(fā)生率對比：差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)對比[例(%)]

3 討論

行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者往往會感受劇烈疼痛，因為關(guān)節(jié)囊、滑膜組織等膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，其神經(jīng)末梢分布較為豐富，手術(shù)時會激活外周傷害感受器，大量炎性介質(zhì)被釋放，疼痛刺激較大，使患者術(shù)后難以承受，進(jìn)而很大程度影響患者的術(shù)后功能恢復(fù)[5-6]。疼痛程度的有效減輕，不但能夠預(yù)防并發(fā)癥的形成，如深靜脈血栓，還可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)。外周神經(jīng)阻滯、靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛、硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛等是臨床上常使用的鎮(zhèn)痛方式，其中，硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛具有較高的不良反應(yīng)發(fā)生率，靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛不利于術(shù)后運動鍛煉，也不易控制鎮(zhèn)痛效果、并發(fā)癥的發(fā)生，而髂FICNB不但并發(fā)癥較低，同時還具有明顯的鎮(zhèn)痛效果[7-8]。

膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配來自閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)，其中，膝關(guān)節(jié)主要手術(shù)范圍基本被股神經(jīng)所覆蓋，范圍區(qū)域從小腿內(nèi)下方、膝部前內(nèi)側(cè)、大腿前方至內(nèi)踝，對股四頭肌、恥骨肌、縫匠肌沿途支配[9-10]。一般情況下，對股神經(jīng)進(jìn)行阻滯是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛常用阻滯，而髂FICNB在手術(shù)操作上，層次方面與股神經(jīng)穿刺路徑一樣，麻醉藥物注入位置卻不同于股神經(jīng)。

髂筋膜間隙下方存在股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)，是一種潛在間隙，位于髂腰肌與髂筋膜之間。髂FICNB是通過髂筋膜間隙將麻醉藥物注射在此部位，一定程度阻斷股神經(jīng)等神經(jīng)，由于髂FICNB穿刺點遠(yuǎn)離股神經(jīng)和血管，所以，在起到顯著麻醉效果的同時，還具有較高的安全性，較少引發(fā)并發(fā)癥，如局麻藥中毒、神經(jīng)血管損傷等[11-12]。

超聲定位、神經(jīng)刺激儀定位、異感定位、解剖定位等是臨床常用于神經(jīng)阻滯定位的方法。其中，超聲引導(dǎo)下定位能夠保證局部麻醉藥作用于目標(biāo)神經(jīng)，穿刺針誤入神經(jīng)、血管，可實時觀察到局部麻醉藥擴(kuò)散情況、神經(jīng)毗鄰組織關(guān)系、穿刺針走向、神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，使阻滯更為安全，成功率更高，使局部麻醉藥維持時間更長、起效更快[13-14]。

本次研究，兩組患者均行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，對照組行全身麻醉，全身麻醉時使用0.375%羅哌卡因，該濃度的羅哌卡因能夠減輕患者運動阻滯程度，又能產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛阻滯，感覺運動分離阻滯作用效果較佳，對患者術(shù)后的活動有著極大幫助[15]。而研究組疊加超聲引導(dǎo)下髂FICNB后，在動態(tài)及靜息狀態(tài)下的疼痛評估對比中，與對照組相比，研究組術(shù)后12 h、24 h、48 h時的疼痛程度更低，同時，在不良反應(yīng)對比中，兩組間嘔吐、惡心、嗜睡、頭暈的發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究組未出現(xiàn)不良反應(yīng)加重情況。表明膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，全身麻醉下疊加超聲引導(dǎo)下髂FICNB，不但具有一定的安全性，也具有良好的長效鎮(zhèn)痛作用，患者舒適度更高，有利于術(shù)后早期活動，從而加快患者康復(fù)。

綜上所述，全身麻醉下膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下髂FICNB，患者舒適度更高，不良反應(yīng)不會加重的同時，還可使疼痛獲得有效減輕，值得臨床推廣應(yīng)用。