吳宇華 (長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院普外科，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

腹股溝疝多發(fā)生于嬰幼兒及老年人群，發(fā)病原因與腹壁力量薄弱相關(guān)，受腹腔壓力突然性增加影響，使腹腔或盆腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁缺損向外突出而發(fā)病。腹股溝嵌頓疝為疝氣中較為嚴(yán)重種類之一，表現(xiàn)為腹股溝腫塊無(wú)法回納、變硬、有觸痛，若嵌頓內(nèi)容物為腸管可引發(fā)嘔吐、惡心、腹痛等癥狀，若未能及時(shí)處理可發(fā)展為絞窄疝威脅患者生命安全，因此需盡早手術(shù)治療[1]。該病常見(jiàn)手術(shù)治療方案為Bassini法疝修補(bǔ)術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，但術(shù)后牽拉性疼痛感受較強(qiáng)烈，影響患者康復(fù)能力，且存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)為近年來(lái)新型手術(shù)方案，具有疝環(huán)位置張力小、術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較低等特點(diǎn)[2]。但因補(bǔ)片本身存在一定縫隙，且人工材料的使用可能會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，因此目前在腹股溝嵌頓疝手術(shù)治療中應(yīng)用何種術(shù)式尚無(wú)定論。為此，本研究選取92例腹股溝嵌頓疝患者隨機(jī)分組，評(píng)價(jià)以上兩種術(shù)式臨床治療效果及對(duì)患者炎癥反應(yīng)影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2019年1月～2019年12月收治的92例腹股溝嵌頓疝手術(shù)患者為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各46例。對(duì)照組男41例，女5例，年齡52～81歲，平均(69.01±4.51)歲；合并癥：高血壓18例、糖尿病9例、冠心病16例、前列腺增生9例。觀察組男42例，女4例，年齡56～83歲，平均(70.10±5.26)歲；合并癥：高血壓21例、糖尿病11例、冠心病16例、前列腺增生11例。組間一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)查體、影像學(xué)等檢查確診為腹股溝嵌頓疝；年齡≥50歲；符合手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)；患者意識(shí)狀態(tài)清晰可配合完成研究；患者、家屬對(duì)研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎等臟器嚴(yán)重功能障礙者；凝血功能障礙者；合并惡性腫瘤者；手術(shù)不耐受者；合并嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病者；失訪者。

1.3方法：對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)手術(shù)(Bassini法疝修補(bǔ)術(shù))治療。患者連續(xù)硬膜外麻醉，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾；疝環(huán)位置做切口，逐層切開(kāi)并分離各層組織，對(duì)患者腹外斜肌及腹內(nèi)斜肌腱膜鈍性分離，外側(cè)達(dá)到腹股溝韌帶處，內(nèi)側(cè)達(dá)到聯(lián)合肌腱處，游離精索，尋找疝囊；找到疝囊后常規(guī)剝離，在疝囊頸處高位結(jié)扎，精索后方將腹股溝韌帶及聯(lián)合肌腱常規(guī)縫合，將精索復(fù)位，重建腹股溝管，后常規(guī)縫合。

觀察組患者實(shí)施疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療?；颊哌B續(xù)硬膜外麻醉，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾；在患者腹股溝管體表面做4 cm斜切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，找到疝囊后高位游離，若疝囊出現(xiàn)嚴(yán)重粘連時(shí)予以中部橫斷處理，并予以近處縫合關(guān)閉，使疝囊可容納一個(gè)疝環(huán)填充物；若疝囊較小則不予以切開(kāi)處理，直疝則推進(jìn)疝三角，斜疝可推至內(nèi)環(huán)口；疝囊進(jìn)入腹腔后，在疝環(huán)內(nèi)填充網(wǎng)賽填充物，周圍與網(wǎng)塞外瓣膜橫結(jié)膜縫合固定，并取網(wǎng)片(美國(guó)巴德公司，成型的聚丙烯補(bǔ)片)平鋪在精索后、腹橫肌膜前，使其覆蓋于恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，將近恥骨及腹直肌鞘結(jié)節(jié)處縫合，內(nèi)環(huán)后留置0.5 cm2間隙，以便于精索穿出；充分止血后常規(guī)縫合。

1.4觀察指標(biāo)：①比較兩組手術(shù)及康復(fù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間；②比較兩組術(shù)后24 h、48 h、72 h時(shí)疼痛程度，以疼痛視覺(jué)模擬法(VAS)表示，滿分為10分，分?jǐn)?shù)高表示疼痛程度嚴(yán)重；③比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h炎性反應(yīng)水平，包括C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤細(xì)胞壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)；術(shù)前、術(shù)后3 d采集患者5 ml空腹靜脈血，離心取上清，于全自動(dòng)血液分析儀(購(gòu)自南京勞拉電子有限公司)及配套檢測(cè)試劑盒檢驗(yàn)；④比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括陰囊水腫、尿潴留、發(fā)熱；⑤比較兩組疝氣復(fù)發(fā)率：隨訪1年，統(tǒng)計(jì)患者腹股溝斜疝、腹股溝嵌頓疝復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1兩組兩組患者手術(shù)及術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較：兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組患者術(shù)后疼痛程度比較：觀察組患者術(shù)后24 h、48 h、72 h時(shí)VAS評(píng)分均較對(duì)照組患者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度VAS評(píng)分比較分)

2.3兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h炎性反應(yīng)比較：術(shù)前兩組患者CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h時(shí)觀察組患者CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平均較對(duì)照組患者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h炎性反應(yīng)比較

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較：觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率分別為2.17%、0.00%，均較對(duì)照組患者13.07%、8.70%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

3 討論

腹股溝嵌頓疝以嵌頓性腹股溝斜疝或直疝最為常見(jiàn)，指腹腔臟器進(jìn)入疝囊后，受外環(huán)狹窄影響無(wú)法通過(guò)改變體位自行復(fù)位而停留在疝囊內(nèi)，以腸道嵌頓最為常見(jiàn)。嵌頓后主要臨床表現(xiàn)為消化功能異常，出現(xiàn)便秘、消化不良、疼痛、停止排便、便血、嘔吐等現(xiàn)象，而若嵌頓現(xiàn)象長(zhǎng)時(shí)間未能改善則隨嵌頓腸段血運(yùn)障礙可引發(fā)腸壞死、腸破裂、急性彌漫性腹膜炎、中毒性休克等并發(fā)癥，不僅增加治療難度，甚至威脅患者生命安全，因此需盡早手術(shù)治療以解除嵌頓，防治腸壞死，恢復(fù)患者正常生理功能[3-4]。

封閉疝環(huán)缺口、恢復(fù)腹壁完整性為腹股溝嵌頓疝主要治療方式，其中以Bassini法疝修補(bǔ)術(shù)最為常見(jiàn)，主要適用于疝囊較大且腹壁薄弱的成年患者。該種手術(shù)方法主要優(yōu)勢(shì)為操作步驟簡(jiǎn)單，通過(guò)疝囊高位結(jié)扎修復(fù)缺損的腹壁組織，以發(fā)揮閉合內(nèi)環(huán)、增強(qiáng)腹股溝后壁之效，可徹底消除疝囊，實(shí)現(xiàn)患者局部解剖重建及功能重建，通過(guò)加固腹股溝管后壁、增強(qiáng)腹股溝管保護(hù)能力，以改善患者腹股溝管變寬、變短情況，使患者腹股溝管恢復(fù)至正常解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，改善臨床癥狀。但此種術(shù)式缺點(diǎn)為簡(jiǎn)單高位結(jié)扎治療縫合后會(huì)出現(xiàn)一定程度張力，患者術(shù)后疼痛感受較為強(qiáng)烈，影響患者康復(fù)能力；且術(shù)后可能會(huì)因患者腹壁張力隨腹內(nèi)壓強(qiáng)增加而破裂情況，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，影響預(yù)后。

疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)為近年來(lái)新型手術(shù)方案，指以對(duì)患者腹股溝區(qū)解剖為基礎(chǔ)，利用人工補(bǔ)片改善腹壁結(jié)構(gòu)的治療方法。其主要優(yōu)勢(shì)為：①手術(shù)適應(yīng)證較廣，可用于多種類型腹股溝疝；②術(shù)中無(wú)需廣泛性剝離，手術(shù)損傷小，可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；③術(shù)后腹壁張力小，疼痛感受較輕；④補(bǔ)片組織相容性良好，無(wú)排斥反應(yīng)，且手術(shù)選擇材料屬聚丙烯單纖編織物，網(wǎng)孔直徑為0.075 mm以上，膠原纖維、粒細(xì)胞、纖維原細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等均可自由出入，可降低切口感染發(fā)生率[5]。但此種術(shù)式局限性為手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，侵襲性操作較多，在一定程度上增加了患者術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中對(duì)兩種手術(shù)方案進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)時(shí)間相近，考慮原因?yàn)椋罕M管與Bassini法疝修補(bǔ)術(shù)相比，疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)步驟相對(duì)較多，但因手術(shù)無(wú)需廣泛性剝離，可縮短手術(shù)用時(shí)，因此兩組手術(shù)用時(shí)相近。而觀察組患者下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組患者短，考慮原因?yàn)锽assini法疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后患者腹壁張力較大，疼痛感受較為強(qiáng)烈，術(shù)后需臥床休息，同時(shí)強(qiáng)烈疼痛感受可影響患者術(shù)后康復(fù)依從性，因此影響患者術(shù)后康復(fù)能力；而實(shí)施疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后患者腹壁張力性疼痛感受較弱，滿足術(shù)后早期下床運(yùn)動(dòng)條件，可促進(jìn)患者生理功能恢復(fù)，達(dá)到縮短其術(shù)后康復(fù)用時(shí)之效[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后24 h、48 h、72 h時(shí)VAS評(píng)分均較對(duì)照組患者低，考慮原因與手術(shù)性損傷及術(shù)后切口張力相關(guān)，即疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)最大程度上保證了疝環(huán)及周圍腹壁組織完整性，包括減少軟組織剝離范圍、保證腹壁結(jié)構(gòu)完整性，因此可降低患者術(shù)后疼痛感受。梁峰[7]在研究中發(fā)現(xiàn)，疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可降低患者術(shù)后1 d、3 d時(shí)VAS評(píng)分，與本研究結(jié)果一致，說(shuō)明此種術(shù)式可降低患者術(shù)后疼痛感受。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后24 h時(shí)CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平均較對(duì)照組患者低，考慮原因?yàn)楦构蓽锨额D疝發(fā)病后受局部血流障礙、腸道應(yīng)激反應(yīng)等因素影響，可引發(fā)局部微炎癥狀態(tài)，并受手術(shù)創(chuàng)傷影響可進(jìn)一步影響患者免疫狀態(tài)，出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)水平升高情況；而在實(shí)施Bassini法疝修補(bǔ)術(shù)治療中，因手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后腹壁張力較大，可刺激局部炎癥反應(yīng)水平，出現(xiàn)血清炎癥因子水平升高情況；而在實(shí)施疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后，手術(shù)性創(chuàng)傷相對(duì)較少，可降低患者應(yīng)激反應(yīng)，保持其內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，抑制炎性反應(yīng)發(fā)展[8]；盡管術(shù)中應(yīng)用人工補(bǔ)片可能會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，但因補(bǔ)片組織相容性理想，且不影響巨噬細(xì)胞、纖維原細(xì)胞等細(xì)胞通過(guò)，因此可最大程度上降低局部感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)降低患者術(shù)后炎癥反應(yīng)水平、保持其生理機(jī)能穩(wěn)定性具有積極意義。王萌研究發(fā)現(xiàn)，疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者機(jī)體免疫功能影響較小，可能為降低其炎性反應(yīng)主要原因[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均較對(duì)照組患者低，考慮原因與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后腹壁狀態(tài)相關(guān)，因疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，降低其術(shù)后疼痛感受，保證其腹壁結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，因此可達(dá)到降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率之效，與張偉元等學(xué)者研究結(jié)果[10]一致。

綜上所述，對(duì)腹股溝嵌頓疝患者手術(shù)治療中與常規(guī)治療方式相比，實(shí)施疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可縮短患者康復(fù)時(shí)間，降低其術(shù)后疼痛感受及炎性反應(yīng)程度，同時(shí)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，效果顯著。