蘇曉寧，黃碧芬，鄭建清 (.福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，福建 泉州 36000；.福建泉州醫(yī)學高等?？茖W校附屬人民醫(yī)院，福建 泉州 36000)

宮頸癌是發(fā)展中國家女性癌癥死亡的主要原因之一[1]。既往資料表明，在高危人群中開展早期篩查對于癌癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是有效的[2]。液基薄層宮頸細胞學檢查和HPV檢測在很大程度上降低了癌癥死亡率[2]。美國癌癥協(xié)會(American Cancer Society，ACS)建議，所有女性應從開始進行性活動3年后每年定期進行一次巴氏涂片檢查，以早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變[3]。目前還不清楚終止宮頸癌早期篩查的確切年齡[3]，但罹患癌癥風險增高的人應該更早、更頻繁地進行篩查。糖尿病與乳腺癌和結直腸癌的風險增高相關，但與宮頸癌風險之間的關系尚待評估。隨著人口老齡化，糖尿病和癌癥發(fā)病風險顯著提高。盡管癌癥篩查的理念已經(jīng)得到廣泛認可，但實際操作卻甚為困難，此外，但與那些沒有糖尿病的患者相比，糖尿病患者對宮頸癌篩查的需求可能更大。但是，糖尿病女性對宮頸癌篩查的依從性尚不清楚。因此，本文旨在通過Meta分析的方式，對來自世界各地具有代表性的樣本數(shù)據(jù)進行分析，以探索糖尿病或非糖尿病患者中宮頸癌篩查率的差別，從而為宏觀控制癌癥提供循證醫(yī)學證據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1研究類型：公開發(fā)表的關于糖尿病或非糖尿病患者早期篩查宮頸癌的橫斷面調查研究或隊列研究。為保證質量，本文只納入SCI源論文。

1.1.2研究對象：18～75歲女性，并且在具有代表性的人群開展糖尿病篩查和宮頸癌篩查。

1.1.3暴露情況:將罹患糖尿病(不限糖尿病類型)設為暴露組，而非糖尿病患者設為非暴露組。

1.1.4結局指標:符合入組標準的篩查研究需將糖尿病作為一個暴露因素，文章報道了糖尿病的患病率及不同暴露條件下宮頸癌的篩查結果。宮頸癌篩查技術不限。

1.1.5排除標準:① 非SCI源文獻；② 重復發(fā)表的隊列研究或橫斷面調查研究；③無法獲取全文，只有摘要、短篇報道者；④病例報告或系列報道，綜述和會議摘要。

1.2文獻檢索策略及實現(xiàn)：采用計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、EMBASE、Web of Science等英文數(shù)據(jù)庫，搜集關于糖尿病或非糖尿病患者早期篩查宮頸癌的橫斷面調查研究或隊列研究。檢索時限為2010年1月～2020年10月。為保證足夠的查全率和查準率，本文同時手工檢索了重要文章的文后參考文獻。檢索策略由主題詞和自由詞組合而成。檢索詞包括：Cervical cancer/ Cervical neoplasms，Diabetes，Cancer Screenings等。

1.3數(shù)據(jù)提取與文獻質量評價:文獻數(shù)據(jù)第二作者負責篩選，而文獻納入標準則由兩名作者獨立評價并納入。通過討論文獻納入與排除的分歧。采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊-推薦的紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)評估觀察性研究的文獻質量[4]。NOS量表最高分為9分，評價的指標包括：病例組與對照組選擇方法、病例組與對照組的可比性、結果測量。改良的NOS用于橫截面研究的文獻質量評價。

1.4統(tǒng)計學分析：所有數(shù)據(jù)采用Revman 5.3軟件進行Meta分析。主要效應指標是比值比。異質性檢驗采用I2檢驗，若I2≥30%，則認為納入研究存在異質性，采用隨機效應模型進行合并，否則采用固定效應模型。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1文獻篩選流程及結果：基于數(shù)據(jù)庫檢索共獲得256篇文獻，根據(jù)文獻納入標準與排除標準，經(jīng)兩位作者篩選后，最終納入5個研究[4-8]，其中橫斷面研究4個[4-6;8]，隊列研究1個[7]。詳見表1。

表1 納入研究的基本信息

2.2研究對象：本研究共納入22 036例篩查對象，其中919例研究對象患有糖尿病，因此糖尿病患病率約為4.17%。

2.3文獻質量評價結果：納入研究的文獻質量評價結果見表2。在橫斷面研究中，只有2項研究文獻質量為中等[5-6]，其余兩項為低級[4，8]，而隊列研究文獻質量為中等[7]。

表2 納入研究的偏倚風險評價結果

2.4Meta 分析結果

2.4.1異質性檢驗:異質性檢驗結果提示Chi2=13.23，I2=70%，P=0.01，提示研究異質性明顯，應采用隨機效應模型合并分析。

2.4.2糖尿病患者宮頸癌患病風險Meta分析結果:在糖尿病患者(暴露組)中，其中477例接受宮頸癌篩查，篩查率為51.90%。對照組(非糖尿病)研究對象21 117例，其中14 675例接受宮頸癌篩查，篩查率為69.49%。圖1給出了糖尿病患者宮頸癌患病風險Meta分析結果，合并效應值OR=0.49(0.37,0.64)，Z=5.24，P<0.001。

圖1 糖尿病患者宮頸癌患病風險Meta分析森林圖

3 討論

糖尿病是最常見的代謝性疾病，同時也是發(fā)生惡性腫瘤的獨立危險因素。既往研究表明，糖尿病不僅會促進腫瘤的發(fā)生，并且與多種癌癥的預后顯著相關[9]。許多研究證明，糖尿病對宮頸癌的預后具有負面效應[10]。資料顯示，女性生殖系統(tǒng)腫瘤風險，糖尿病是非糖尿病患者的1.81倍。糖尿病與癌癥之間的因果關系可以通過高血胰島素和胰島素抵抗來解釋，后者被認為與腫瘤形成有關。既往資料表明，癌癥篩查可以顯著減少癌癥的死亡人數(shù)，在宮頸癌中，約37%患者可獲得早期診斷，從而改善預后[5]。然而，目前并不清楚糖尿病人群與非糖尿病人群在宮頸癌篩查率方面的差別，特別是缺乏大樣本前瞻性隊列研究的數(shù)據(jù)。

在本研究中，筆者通過Meta分析的方式，對近年來幾項重要的癌癥篩查數(shù)據(jù)進行了合并分析。從提取的文獻資料看，本組資料中，糖尿病患病率約為4.17%，明顯低于國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的患病率8.8%，可能原因是研究人群中有更多的低齡受試對象。從篩查率指標來看，患有糖尿病的女性中，其宮頸癌篩查率比非糖尿病女性降低了17.59%，其Meta分析結果為OR=0.49(0.37,0.64)，Z=5.24，P<0.001；說明宮頸癌篩查并未得到糖尿病患者的重視。Constantinou等認為，經(jīng)濟因素是導致糖尿病患者癌癥篩查率低的最重要原因，因為糖尿病患者需要接受更多的藥物治療和隨訪，往往給患者造成巨大經(jīng)濟負擔[5]。Chuck等人發(fā)現(xiàn)，在未調整經(jīng)濟因素的情況下，患有糖尿病的女性宮頸癌篩查率明顯低于沒有糖尿病的女性，但調整經(jīng)濟因素后，篩查率則差別不大[11]。作者認為，在低收入國家中，醫(yī)療支助是提高篩查率的關鍵[11]。

從篩查技術角度，TCT檢查(即液基薄層細胞檢測)是宮頸癌篩查的首選項目[12]。與傳統(tǒng)的宮頸刮片相比，TCT可以明顯提高標本滿意度[12]。TCT宮頸癌篩查不僅可以檢出90%以上的宮頸癌，還能發(fā)現(xiàn)宮頸的癌前病變或微生物感染(例如高危型HPV感染)等。

從文獻質量看，本研究納入Meta分析的原始文獻質量普遍較低，而且目前幾乎沒有單獨比較糖尿病患者和非糖尿病患者宮頸癌篩查率的前瞻性數(shù)據(jù)。因此，糖尿病患者宮頸癌篩查率是否明顯低于非糖尿病患者，還需要進一步開展前瞻性隊列研究證實。

總之，基于本文Meta分析結果，糖尿病患者中，宮頸癌篩查率明顯偏低于非糖尿病患者。由于納入研究異質性高，且方法學質量低，研究的結果仍可能存在局限性?？紤]糖尿病人群罹患宮頸癌的風險增加，未來應進一步開展質量更高的前瞻性研究來評估糖尿病患者宮頸癌篩查率的差異及影響因素。