魏 明 (赤壁市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 咸寧 437300)

腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，長期高血壓可使顱腦內(nèi)小動脈發(fā)生病理改變(小動脈管壁玻璃樣變性、纖維素樣壞死、或形成微動脈瘤和夾層動脈瘤)，在情緒激動、過度體力和腦力活動等誘發(fā)因素的影響下可引起血壓急劇升高導(dǎo)致病變的小動脈破裂而出血，出血動脈主要為自腦底部動脈直角發(fā)出的豆紋動脈和旁正中動脈等深穿支動脈，承受血流沖擊壓力較高，最易引起血管破裂出血[1-3]。一般腦出血后可形成相對穩(wěn)定的血腫，或血腫迅速增大導(dǎo)致神經(jīng)功能損害時間延長，需要及時清除血腫進(jìn)行治療控制病情進(jìn)展，以降低患者致殘和病死率，清除顱內(nèi)血腫常用的方法有開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)軟通道穿刺引流術(shù)。開顱血腫清除術(shù)屬于傳統(tǒng)的治療手段，清除效果在臨床廣泛得以認(rèn)可，但是需要打開顱腦，對患者創(chuàng)傷極大，極易引起包括感染在內(nèi)的諸多并發(fā)癥[4]。微創(chuàng)軟通道穿刺引流術(shù)是一種微創(chuàng)血腫清除方法，通過在穿刺點作小型切口穿刺引流達(dá)到清除血腫的目的[5]。本文通過收集兩種血腫清除術(shù)的數(shù)據(jù)，對比分析其臨床效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2017年11月～2019年11月高血壓性腦出血患者80例為研究對象，按治療方式不同分為對照組(37例)與觀察組(43例)。對照組男25例，女12例，年齡52～74歲，平均(62.85±6.32)歲；出血部位：基底核區(qū)26例，腦葉6例，腦干3例，小腦2例；格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)評分(9.82±1.53)分。觀察組男27例，女16例，年齡51～74歲，平均(62.06±6.25)歲；出血部位：基底核區(qū)30例，腦葉6例，腦干4例，小腦3例；GCS評分(9.69±1.47)分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)CT檢查已明確出血部位；③出血量：腦葉、核殼區(qū)≥30 ml，丘腦≥15 ml，小腦≥10 ml或血腫直徑≥3 cm；④內(nèi)科治療無效需行手術(shù)治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非高血壓引起的腦出血(如腫瘤、外傷、藥物等)；②凝血功能障礙；③合并感染性疾??；④近期接受過溶栓治療；⑤不耐受手術(shù)；⑥大出血。

1.3方法：兩組患者術(shù)前均行常規(guī)治療，包括鎮(zhèn)靜止痛、止血、降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫、調(diào)整血壓(根據(jù)患者情況使用降壓藥物，降壓不能過快)、改善通氣等，監(jiān)測生命體征、心電圖、血氧飽和度等，待病情相對穩(wěn)定后于發(fā)病6～8 h進(jìn)行手術(shù)清除血腫。

觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用微創(chuàng)軟通道穿刺引流術(shù)清除血腫。經(jīng)CT掃描確定血腫所在部位，觀察出血量、血腫形態(tài)大小、是否破入腦室等?；颊叽┐厅c(如核殼區(qū)一般位于額部中線旁2 cm左右，丘腦一般在顳部外耳孔上方5 cm左右，小腦為乳突上部、枕骨粗隆、發(fā)際、中線構(gòu)成四邊形的中心)局部麻醉加強(qiáng)化，穿刺點作小型切口(最長3 cm)，顱骨鉆孔，切開硬腦膜，使用硅膠引流管(8～14號)避開腦皮質(zhì)血管緩緩刺入血腫腔內(nèi)引流血性液體或低壓抽吸血凝塊，合并腦室出血則于側(cè)腦室前角穿刺，首次抽吸需低于血腫總量40%。完成后接引流管引流，術(shù)后復(fù)查CT觀察血腫殘留情況，必要時使用尿激酶(3～5萬U)和0.9% NaCl溶液注入血腫腔內(nèi)使血腫液化并引流，置管5～7 d視情況，引流滿意后拔管縫合引流口。

對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用開顱血腫清除術(shù)?；颊呷砺樽恚瑲夤懿骞?，根據(jù)CT確定血腫的部位確定手術(shù)切口，切口消毒、鋪巾，切開頭皮，雙極電凝止血，分離帽狀腱膜下疏松組織層，骨膜分離器分離骨膜，鋸開顱骨，向上翻起骨瓣，清除血腫，電凝止血，留置引流管，并逐步縫合完成手術(shù)。

1.4觀察指標(biāo)：①臨床療效：根據(jù)第四屆全國腦血管會議制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定，顯效：顱內(nèi)血腫徹底清除，癥狀消失，生命體征恢復(fù)正常；有效：顱內(nèi)血腫徹底清除，癥狀較前減輕或基本消失；無效：血腫未徹底清除，臨床癥狀無改善或惡化。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②記錄兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、置管引流時間、出院時間。③神經(jīng)功能恢復(fù)情況及日常生活能力：采用中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(Chinese stroke clinical neurological deficit scale，CSS)于治療前及治療1個月后評估患者神經(jīng)功能缺損情況，該量表分值為0～45分，輕度：0～15分，中度：16～30，重度：31～45分，分值越高提示神經(jīng)缺損越嚴(yán)重；生活能力采用日常生活活動能力量表(Activity of Daily Living，ADL)在治療前及治療1個月后評定，該量表共10條目，總分100分，采用4級評分法評分，分別為獨立、部分獨立、需極大幫助、完全依賴，分值越高提示日常生活能力越好，20分以下完全依賴，25～45分重度依賴，50～70分中度依賴，75～95分輕度依賴，100分獨立[7-8]。④記錄并發(fā)癥(肺部感染、顱內(nèi)感染、癲癇、復(fù)發(fā)性出血)的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較：觀察組總有效率為90.70%，明顯優(yōu)于對照組的72.97%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較：觀察組患者手術(shù)時間、置管引流時間及出院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.3兩組患者神經(jīng)功能缺損情況及日常生活能力比較：兩組患者治療前CSS、ADL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者CSS評分明顯低于治療前，ADL評分明顯高于治療前，觀察組患者CSS評分明顯低于對照組，觀察組ADL評分明顯高于對照組，以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能缺損情況及日常生活能力比較分)

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組總并發(fā)癥明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

腦出血是威脅人類生命健康的常見疾病，占整個腦卒中的17%～55%，病死率較高，尤其是急性期腦出血病死率高達(dá)30%～40%，其高病死率和高致殘率給全社會及家庭造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[9]。引起腦出血的病因很多，最常見的為長期高血壓造成顱內(nèi)小動脈血管病變破裂所致，腦出血后在顱內(nèi)形成血腫，壓迫腦組織并可使腦組織移位，引起顱內(nèi)壓升高及腦水腫，甚至發(fā)生腦疝，造成大腦神經(jīng)功能損害。腦出血最常見的區(qū)域為基底核的核殼和內(nèi)囊區(qū)，腦干和小腦則較少，病情的嚴(yán)重程度與出血部位和出血量有關(guān)，如內(nèi)囊區(qū)病變范圍較大，神經(jīng)功能損害較重，如出血偏于內(nèi)囊外側(cè)則相對較輕，丘腦出血量少則表現(xiàn)為輕偏癱，出血量大則波及對側(cè)丘腦及丘腦下部，病情往往危重，腦葉出血癥狀一般較輕[10-11]。臨床上降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫、防治并發(fā)癥是治療腦出血患者的基本原則，病情較輕者可先行內(nèi)科保守治療，一般以控制血壓、顱內(nèi)壓和腦水腫等為主，病情進(jìn)一步惡化或病情較重者則需手術(shù)治療清除血腫、控制活動性出血，常用的手術(shù)術(shù)式有開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)軟通道穿刺引流術(shù)、鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)等。開顱血腫清除術(shù)是既往常用的術(shù)式，療效肯定，但對患者創(chuàng)傷極大，并發(fā)癥較多，不利于患者術(shù)后康復(fù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已是現(xiàn)今臨床外科研究的重點和追求的目標(biāo)，微創(chuàng)軟通道穿刺引流術(shù)手術(shù)操作相對簡單，CT輔助即可，無需特殊儀器輔助，以微小創(chuàng)傷即可達(dá)到引流血腫的目的[12-13]。

本文通過數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，這與劉杰文等研究結(jié)果[14]一致，表明微創(chuàng)軟通道穿刺引流術(shù)能更有效清除顱內(nèi)血腫。觀察組手術(shù)時間、置管時間和出院時間均明顯短于對照組，表明微創(chuàng)軟通道穿刺引流術(shù)可以顯著縮短清除血腫的時間，促進(jìn)治療進(jìn)程，有助于患者快速康復(fù)。術(shù)后觀察組患者CSS評分明顯低于對照組，觀察組ADL評分明顯高于對照組，表明微創(chuàng)軟通道穿刺引流術(shù)引流血腫時間短、創(chuàng)傷小，可迅速清除血腫，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較快，利于患者早日恢復(fù)日常生活能力，在李邦安的研究中也表明可促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能和日常生活能力快速恢復(fù)[15]。觀察組并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于對照組，微創(chuàng)軟通道穿刺引流術(shù)無需開顱清除血腫，僅通過小型切口穿刺引流即可達(dá)到治療目的，且操作簡單，易護(hù)理，極少會給患者造成不必要的傷害，相對于開顱血腫清除術(shù)安全性高，在張義彪等研究中也指出該項術(shù)式具有醫(yī)源性損傷小、手術(shù)時間短，適合年老體弱及心肺肝腎不全的患者，能在短時間內(nèi)徹底引流血腫，提高臨床治愈率，改善預(yù)后[16]。

綜上所述，微創(chuàng)軟通道穿刺引流術(shù)操作時間短、創(chuàng)傷小，有助于高血壓性腦出血患者術(shù)后神經(jīng)功能和日常生活能力快速恢復(fù)，無需開顱清除血腫，安全性相對較高。