陳冠亞，祁 冬，喬曉春，胡淑敏，田 歐，沈 艷 (蚌埠市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，安徽 蚌埠 233000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常擴(kuò)張膨出，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)病因，在腦血管意外中僅次于腦中風(fēng)和高血壓性腦出血，位居第三[1]。該病可發(fā)生在任何年齡，多數(shù)好發(fā)于40～65歲中老年人群。目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成的病因尚不清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是與顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局部的先天性薄弱缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起，與高血壓、動(dòng)脈硬化、血管炎的發(fā)生與進(jìn)展有關(guān)[2]。對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者早確診、早干預(yù)，對(duì)患者預(yù)后的改善和拯救患者的生命具有非常重要的意義。以往將數(shù)字減影血管造影(DSA)作為診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查為有創(chuàng)操作，對(duì)于老年患者耐受性較差，且對(duì)操作者技術(shù)要求高，并存在一定并發(fā)癥危險(xiǎn)。已有學(xué)者報(bào)道[3]，反復(fù)動(dòng)脈內(nèi)插管造影可嚴(yán)重?fù)p害患者動(dòng)脈血管內(nèi)膜，進(jìn)而誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。近年來(lái)，CT血管成像(CTA)和磁共振血管成像(MRA)檢查在心腦血管、外周血管及四肢血管等方面的應(yīng)用越來(lái)越多，已受到臨床醫(yī)生廣泛認(rèn)可[4～5]。本研究旨在探討CTA與MRA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行對(duì)比，為臨床選擇合適的檢查手段提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性收集我院2019年～2020年收治的60例臨床懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者作為研究對(duì)象，所有患者均行頭部CTA、MRA及DSA檢查，檢查結(jié)果以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)。60例患者中男32例，女28例，年齡32～71歲，平均年齡(48.53±10.29)歲。臨床主要癥狀表現(xiàn)為突發(fā)惡心、劇烈頭疼、嘔吐及不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)障礙。本研究中所有患者及家屬均簽署檢查知情同意書，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1CTA檢查方法：選擇美國(guó)GE公司256排Revolution CT掃描儀，掃描方向自足側(cè)向頭側(cè)掃描，掃描范圍從頸3掃描至頭頂。主要掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流采用自動(dòng)管電流調(diào)制技術(shù)(100～450 mA)轉(zhuǎn)速0.5 s/r，螺距0.984∶1，SFOV采用HEAD，Z軸探測(cè)器覆蓋范圍80 mm，掃描層厚0.625 mm，層間隔0.5 mm，重建模式采用標(biāo)準(zhǔn)重建，掃描模式螺旋掃描。采用閾值自動(dòng)觸發(fā)掃描方法，監(jiān)測(cè)層面頸總動(dòng)脈分叉處，監(jiān)測(cè)閾值100 Hu，監(jiān)測(cè)延遲時(shí)間10 s，掃描間隔時(shí)間2 s，診斷延遲時(shí)間5 s后啟動(dòng)掃描。對(duì)比劑注射方案：采用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘正中靜脈置入20G留置針，流速4.5 ml/s，對(duì)比劑用量55～65 ml，對(duì)比劑注射結(jié)束后再以相同的流速注射30 ml生理鹽水。

1.2.2MRA檢查方法：使用美國(guó)GE公司Discovery MR750W 3.0T掃描儀，采用頭頸聯(lián)合8通道相控陣掃描線圈，掃描序列采用3D-SPGR-T1WI，主要掃描參數(shù)：TR23ms，TE3ms，層厚1.4 mm，層間距-0.7 mm，矩陣384×256，NEX 1次，翻轉(zhuǎn)角(FA)20。FOV 240 mm×210 mm。

1.2.3DSA檢查方法：采用Philips Allura Xper FD30 900 mA,懸吊式大型數(shù)字減影血管造影X線機(jī)，動(dòng)態(tài)采集速度為15～25幀/s，矩陣512×512。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺至升主動(dòng)弓處，采用單筒高壓注射器，注射碘濃度為350 mgI/ml碘佛醇對(duì)比劑，注射流速8.0～12.0 ml/s,用量35～50 ml/次，先選擇標(biāo)準(zhǔn)前后正位，左右側(cè)位圖投照，后旋轉(zhuǎn)體位選擇病灶最佳顯示位置采集圖像。

1.3圖像處理：將頭部動(dòng)脈CTA重建原始薄層數(shù)據(jù)傳至GE AW4.7工作站，采用Carotids Analysis軟件包進(jìn)行三維后處理分析。三維后處理包括多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)(VR)[6～7]，并結(jié)合原始橫斷位、矢狀位及冠狀位進(jìn)行診斷。

1.4觀察指標(biāo)：以DSA檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”：①計(jì)算兩種檢查方式診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率。敏感性=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)，特異性=真陰性/(假陽(yáng)性+真陰性)，準(zhǔn)確率=(真陽(yáng)性+真陰性)/總例數(shù)×100%[8]。②對(duì)比分析兩種檢查方式在微小動(dòng)脈瘤(<3.0 mm)、小動(dòng)脈瘤(3.0～5.0 mm)、中型動(dòng)脈瘤(5.1～10.0 mm)、大動(dòng)脈瘤(10.1～25.0 mm) 及巨大動(dòng)脈瘤(>25.0 mm)[9]上的診斷結(jié)果差異。③比較兩種檢查方式在動(dòng)脈瘤瘤頸、瘤體長(zhǎng)徑及短徑測(cè)量結(jié)果差異。

2 結(jié)果

2.1兩種檢查方式診斷效能結(jié)果比較：疑似60例動(dòng)脈瘤患者中，經(jīng)DSA證實(shí)動(dòng)脈瘤患者共58例，其中CTA共檢測(cè)出動(dòng)脈瘤患者56例，檢出率為96.66%；MRA共檢測(cè)出動(dòng)脈瘤47例，檢出率為81.03%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CTA診斷敏感性為94.23%(49/52)、特異性為87.50%(7/8)，準(zhǔn)確率為93.33%(56/60)；MRA診斷敏感性為73.08%(38/52)、特異性為62.50%(5/8)，準(zhǔn)確率為71.67%(43/60)，二者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)且CTA與DSA檢測(cè)結(jié)果一致性很好(Kappa=0.883)，而MRA與DSA檢測(cè)結(jié)果一致性中等(Kappa=0.526)。見(jiàn)表1。

表1 CTA與MRA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷效能及一致性結(jié)果比較

2.2兩種檢查方式對(duì)不同大小動(dòng)脈瘤檢出結(jié)果比較：CTA在顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈瘤的檢出率分別為13.33%和8.33%明顯高于MRA檢出率6.67%和1.67%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而二者在中等動(dòng)脈瘤、大動(dòng)脈瘤及巨大動(dòng)脈瘤的檢出率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2、圖1。

表2 CTA與MRA檢查對(duì)不同大小動(dòng)脈瘤的檢出結(jié)果比較[例(%)]

注：圖a.男，55歲，以“頭部劇烈疼痛半小時(shí)”入院。圖1a為CTA容積再現(xiàn)(VR)圖像，顯示前交通動(dòng)脈中型動(dòng)脈瘤形成(箭頭所示)；圖1b為MRA圖像，亦顯示前交通動(dòng)脈中型動(dòng)脈瘤形成(箭頭所示)；圖1c為DSA圖像，證實(shí)前交通動(dòng)脈中型動(dòng)脈瘤形成(箭頭所示)。圖b，女，61歲，以“頭疼、嘔吐1 h”入院。圖2a為CTA容積再現(xiàn)圖像，顯示前交通動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤形成(箭頭所示)；圖2b為MRA圖像，顯示前交通動(dòng)脈正常，未見(jiàn)明顯異常瘤樣突起(箭頭所示)；圖2c經(jīng)DSA證實(shí)前交通動(dòng)脈確存在微小動(dòng)脈瘤形成(箭頭所示)。圖1 2例患者分別行CTA、MRA兩種檢查方式的大小動(dòng)脈瘤的圖像

2.3兩種檢查方式對(duì)動(dòng)脈瘤瘤頸、瘤體長(zhǎng)徑及短徑測(cè)量結(jié)果比較 CTA測(cè)量動(dòng)脈瘤瘤頸平均大小為(3.22±0.54)mm，瘤體長(zhǎng)徑為(10.62±1.28)mm，瘤體短徑為(5.53±0.60)mm，與MRA測(cè)量結(jié)果比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 CTA與MRA對(duì)動(dòng)脈瘤測(cè)量結(jié)果比較

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一般位于大腦動(dòng)脈環(huán)或動(dòng)脈分叉處，長(zhǎng)時(shí)間受血流沖擊而使血管壁局限性擴(kuò)張凸起，一旦破裂可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，該病病死率及致殘率較高，嚴(yán)重可危及生命，若不及時(shí)診斷治療仍有再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要采用CTA、MRA及DSA 3種檢查方式。DSA一直被認(rèn)為是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其操作復(fù)雜，需要分別對(duì)雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)行造影觀察，這大大增加了患者的輻射劑量及對(duì)比劑用量，因此難以成為篩查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選影像學(xué)檢查方法[10]。

MRA因無(wú)需注射對(duì)比劑，無(wú)電離輻射等特點(diǎn)，成為近年來(lái)應(yīng)用于診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常用檢測(cè)方法，其原理是利用血液流入性增強(qiáng)效應(yīng)和飽和效應(yīng)進(jìn)行成像的，對(duì)于中等動(dòng)脈瘤以上檢測(cè)較為敏感，但是其空間分辨率較低，對(duì)于小動(dòng)脈瘤顯影較差，易漏診。據(jù)國(guó)外學(xué)者[11]研究報(bào)道，MRA對(duì)診斷中等動(dòng)脈瘤以上的敏感性及特異性較高，而對(duì)直徑<3 mm的小動(dòng)脈瘤診斷敏感性僅為38%～55%。相較于DSA和MRA，CTA具有強(qiáng)大的三維后處理功能，可以準(zhǔn)確清晰顯示動(dòng)脈瘤位置、瘤頸直徑、瘤體大小及與載瘤動(dòng)脈關(guān)系，同時(shí)可顯示動(dòng)脈瘤與周圍骨質(zhì)的關(guān)系，另外也不受動(dòng)脈瘤血流狀態(tài)、鈣化及瘤內(nèi)血栓影響[12]。

本研究對(duì)疑似60例動(dòng)脈瘤患者對(duì)動(dòng)脈瘤總的檢出率方面CTA為96.66%高于MRA的81.03%(P<0.05)。在診斷效能方面，CTA診斷動(dòng)脈瘤的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為94.23%、87.50%及93.33%，與MRA診斷結(jié)果差異較大(P<0.05)，說(shuō)明CTA在檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤方面診斷價(jià)值更高。另外，在與DSA檢測(cè)結(jié)果一致性方面比較，CTA檢測(cè)結(jié)果一致性很好(Kappa=0.883)，而MRA檢測(cè)結(jié)果一致性中等(Kappa=0.526)，與郭云飛等學(xué)者研究結(jié)果[13]相符。在對(duì)不同大小動(dòng)脈瘤檢測(cè)方面，CTA診斷微小動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈瘤的檢出率分別為13.33%和8.33%的明顯高于MRA，6.67%和1.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與DSA檢測(cè)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而二者在中等動(dòng)脈瘤、大動(dòng)脈瘤及巨大動(dòng)脈瘤的檢出率差異不大(P>0.05)，說(shuō)明CTA對(duì)小動(dòng)脈瘤及微小動(dòng)脈瘤的檢出率更高，與李金礦等學(xué)者研究結(jié)果[14]一致。在瘤體形態(tài)方面，兩種檢查方式對(duì)瘤體瘤頸、瘤體長(zhǎng)徑及短徑測(cè)量結(jié)果無(wú)明顯差異(P>0.05)，說(shuō)明CTA與MRA均可用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形態(tài)大小方面測(cè)量，兩種檢查方式都有一定的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，CTA與MRA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷中均有一定的診斷價(jià)值，但CTA的診斷效能高于MRA，特別是對(duì)于小動(dòng)脈瘤和微小動(dòng)脈瘤的檢出率顯著高于MRA，與DSA檢測(cè)結(jié)果一致性較高，可作為檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選影像學(xué)檢查方法。