張 晗，李 政，張 芍 (昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤醫(yī)院/云南省癌癥中心，云南 昆明 650106)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，手術(shù)治療是其主要治療方式。廣泛性全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃是其傳統(tǒng)標準術(shù)式[1]。因手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大，術(shù)后易導(dǎo)致各種并發(fā)癥。盆腔引流可有效減少術(shù)后創(chuàng)面滲血、滲液等積聚，減少和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促進術(shù)后恢復(fù)[2]。為探討宮頸癌根治術(shù)后經(jīng)腹壁放置負壓引流管與經(jīng)陰道放置螺旋引流管對患者近期療效的差異，本文對我科自2019年1月～2020年9月行宮頸癌根治術(shù)的100例患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2019年1月～2020年9月于我科行宮頸癌根治術(shù)患者100例，2020年1月～2020年9月實施手術(shù)患者為觀察組，術(shù)后經(jīng)腹壁放置負壓引流管；2019年1月～2019年12月實施手術(shù)患者為對照組，術(shù)后經(jīng)陰道放置螺旋引流管。觀察組年齡31～64歲，平均47.86歲。病理類型：鱗癌34例，腺癌16例。臨床分期：ⅠB1：24例，ⅠB2：15例，ⅠB3：2例，ⅡA1：8例，ⅡA2：1例。對照組年齡30～67歲，平均47.52歲。病理類型：鱗癌：38例，腺癌：12例。臨床分期：ⅠB1：16例，ⅠB2：14例，ⅠB3：5例，ⅡA1：11例，ⅡA2：4例。所有患者術(shù)前均未行放化療等抗腫瘤相關(guān)治療，均未合并嚴重心、肝、腎等疾病及其他惡性腫瘤。兩組患者年齡、病理類型及臨床分期等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見表1。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2治療方法：兩組患者均行規(guī)范化宮頸癌根治術(shù)，即廣泛全子宮雙附件切除(或雙側(cè)卵巢懸吊術(shù))+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。切除宮旁3 cm，陰道3 cm。使用超聲刀依次清掃雙側(cè)髂總、髂外、腹股溝深、閉孔及髂內(nèi)淋巴結(jié)，必要時行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，術(shù)后不縫合后腹膜。觀察組切除子宮后，使用可吸收縫合線封閉縫合陰道殘端。術(shù)畢分別于雙側(cè)盆腔各留置負壓引流管1根，由左右腹壁兩側(cè)引出。對照組切除子宮后，使用可吸收縫合線開放式縫合陰道殘端。術(shù)畢于盆腔留置螺旋引流管1根，由陰道殘端引出。兩組患者術(shù)中均未出現(xiàn)盆腔大血管損傷、輸尿管損傷、術(shù)中死亡等嚴重并發(fā)癥。所有入組患者手術(shù)均由同一醫(yī)療組醫(yī)生實施。術(shù)后均使用甲硝唑0.5 g每12小時靜脈注射及五水頭孢唑林鈉1.0 g每8小時靜脈注射預(yù)防性抗感染治療48 h。術(shù)后48 h均使用低分子量肝素鈣注射液0.4 ml(4 100 IU)，1次/d，皮下注射預(yù)防血栓治療。術(shù)后妥善固定引流管，每天記錄引流液量及性狀。拔管指征：連續(xù)2 d引流液小于50 ml時拔除。

1.3觀察指標：觀察兩組患者術(shù)后3 d盆腔引流量、帶管天數(shù)、術(shù)后3 d內(nèi)脫管數(shù)、術(shù)后發(fā)熱天數(shù)、術(shù)后抗生素使用時間、術(shù)后住院時間、最高白細胞總數(shù)、最高中性粒細胞百分比、最高降鈣素原、術(shù)后2周內(nèi)盆腔淋巴囊腫及下肢深靜脈血栓形成情況等差異。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用t檢驗、χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后盆腔引流情況比較：兩組患者術(shù)后3 d盆腔引流量、術(shù)后3 d內(nèi)脫管數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者帶管天數(shù)比較，觀察組(12.00±1.84)d，明顯長于對照組的(7.28±3.00)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后盆腔引流情況比較

2.2兩組患者術(shù)后感染相關(guān)情況比較:兩組患者術(shù)后發(fā)熱天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后抗生素使用時間、最高白細胞總數(shù)、最高中性粒細胞百分比、最高降鈣素原(PCT)等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后感染相關(guān)情況比較

2.3兩組患者淋巴囊腫及下肢深靜脈血栓發(fā)生情況比較：兩組患者術(shù)后2周內(nèi)盆腔淋巴囊腫形成率、淋巴囊腫平均直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2周內(nèi)下肢深靜脈血栓形成率比較，觀察組(22%)大于對照組(2%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者淋巴囊腫及下肢深靜脈血栓發(fā)生情況比較

3 討論

發(fā)熱、盆腔淋巴囊腫、下肢深靜脈血栓等是宮頸癌根治術(shù)后常見并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)及后續(xù)治療。傳統(tǒng)觀念認為，術(shù)后留置盆腔引流管及時引流手術(shù)創(chuàng)面滲血、滲液，是預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵[3]。目前臨床存在兩種引流方式，即經(jīng)腹壁放置引流與經(jīng)陰道放置引流。

本研究顯示，經(jīng)腹壁放置負壓引流管與經(jīng)陰道放置螺旋引流管相比，其帶管時間明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。究其原因，主要是由于腹壁放管較陰道放管固定更穩(wěn)妥，不易脫落，且腹腔內(nèi)異物刺激會引起機體炎性滲出增多進而導(dǎo)致引流液增多，導(dǎo)致拔管時間延長[4]。由此可見，陰道放管異物刺激少、傷口疼痛輕，即便引流管脫落，陰道引流口不會馬上閉合，仍能引流出盆腔積液，具有獨特優(yōu)勢[5]。但由于陰道是一個與外界相通的環(huán)境，開放陰道殘端是否會增加患者術(shù)后逆行性感染風(fēng)險，這是一個需要考慮的問題。但本研究顯示，兩種放管方式在患者術(shù)后感染相關(guān)情況方面無明顯差異。國內(nèi)外眾多研究也表明，子宮切除術(shù)后感染率與陰道殘端開放或閉合無關(guān)[6-7]。因此，陰道放管是安全可行的。

本研究還顯示經(jīng)腹壁放置負壓引流管患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成率明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腫瘤疾病本身可釋放促凝物質(zhì)，導(dǎo)致機體血液呈高凝狀態(tài)，加上手術(shù)操作、麻醉影響及術(shù)后臥床時間長，眾多因素使術(shù)后腫瘤患者成為靜脈血栓形成的高危人群[8]。腹壁放管較陰道放管術(shù)后下肢深靜脈血栓形成率高，可能與以下兩方面原因有關(guān)：①腹壁引流管較長，固定引流管時包繞髂外靜脈，加上低負壓影響，管壁會對血管造成一定程度的壓迫、刺激甚至損傷，使機體釋放大量炎性介質(zhì)，血小板和凝血因子異?；罨?，能夠直接導(dǎo)致血栓形成。②腹壁放管增加了患者術(shù)后傷口疼痛程度，腹腔異物刺激會使患者疼痛不適，影響術(shù)后活動，導(dǎo)致患者術(shù)后下床活動時間少，這也間接增加了血栓形成風(fēng)險。由此推測，長期腹壁放置引流管是有較大血栓形成風(fēng)險的。

近年來，隨著臨床實踐和臨床科研的不斷深入，術(shù)后放置盆腔引流的必要性受到質(zhì)疑。越來越多的研究表明，淋巴結(jié)清掃術(shù)后不放置引流并沒有增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，還可減輕患者痛苦，促進術(shù)后恢復(fù)[9-10]。這與傳統(tǒng)觀念是相互矛盾的，其確切可行性還需進一步臨床研究加以證實。

綜上所述，宮頸癌根治術(shù)后經(jīng)陰道放置引流管相比于經(jīng)腹壁放管，其近期療效更好，具有獨特優(yōu)勢。術(shù)后不放置盆腔引流似乎具有良好前景，需待更多研究證實。