●謝彥穎 劉亮生
隨著時(shí)代的發(fā)展和社會(huì)壓力增大,抑郁癥已成為影響人體健康的第二大疾病,僅次于心血管疾病,成為人們?cè)絹碓疥P(guān)注的問題。特別是2020年初新型冠狀病毒肺炎的暴發(fā)對(duì)人們的生活產(chǎn)生了重大影響,親人突然病故、失業(yè)率增加以及對(duì)疾病的恐懼等因素使抑郁癥發(fā)病率劇增[1]。西醫(yī)治療抑郁癥療程長(zhǎng)[2],部分患者因?qū)λ幬锩舾卸鹊投熜Р患裑3-4]。為了進(jìn)一步改善抑郁癥患者的臨床癥狀,本研究通過比較艾灸聯(lián)合帕羅西汀與單純帕羅西汀治療抑郁癥的臨床效果,以尋求治療抑郁癥的新方案,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 臨床樣本量估算根據(jù)前期預(yù)實(shí)驗(yàn)得出灸藥聯(lián)合使用的有效率為85%,單獨(dú)使用藥物治療的有效率為52%。現(xiàn)擬進(jìn)一步作臨床治療試驗(yàn),設(shè)α=0.05,β=0.10,經(jīng)Pearsonχ2進(jìn)行樣本量估算,公式如下:
采用雙側(cè)檢驗(yàn),P1=0.85,P2=0.52,μ0.05∕2=1.96,μ0.10=1.282,經(jīng)計(jì)算n1=n2=39.53,即觀察組與對(duì)照組的樣本量為40。
1.2 一般資料80 例病例均來自2020 年1 月至2020 年12 月廈門市仙岳醫(yī)院門診及病房,采用區(qū)組隨機(jī)法,將80位患者依次編號(hào),然后每個(gè)編號(hào)產(chǎn)生一個(gè)隨機(jī)數(shù)(用SPSS 軟件產(chǎn)生)。按隨機(jī)數(shù)大小,將數(shù)據(jù)小的40 個(gè)隨機(jī)數(shù)分到觀察組,另外40 個(gè)分配到對(duì)照組。兩組患者入院時(shí)基本資料包括性別、年齡、病程、HAMD-17項(xiàng)評(píng)分、NE水平,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《精神與行為障礙分類(ICD-10)》[5]中度及不伴精神病性癥狀的重度抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.3.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照2007 年版《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]陽虛證判定標(biāo)準(zhǔn):形寒,肢末不溫,口淡不欲飲或喜熱飲,小便清長(zhǎng),大便稀溏,面色?白,舌淡胖、苔白滑,脈沉遲。
1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合ICD-10 中度及不伴精神病性癥狀的重度抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合中醫(yī)陽虛證辨證分型標(biāo)準(zhǔn);③HAMD-17 項(xiàng)[7]評(píng)分≥18 分;④年齡18~70歲;⑤未服用過抗抑郁藥且愿意接受帕羅西汀藥物治療;⑥知情同意并簽署知情同意書,自愿受試并按要求定期治療復(fù)查。
1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)①伴有強(qiáng)烈自殺意念或既往有自殺行為者;②妊娠期或哺乳期婦女;③合并有心腦血管等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病患者;④無法配合問卷調(diào)查者。
1.6 中止和剔除標(biāo)準(zhǔn)①出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或嚴(yán)重不良反應(yīng),不適宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者;②自行退出試驗(yàn)者;③不能堅(jiān)持治療者;④未嚴(yán)格按照方案進(jìn)行治療者。
1.7 治療方法兩組均以2 w 為1 個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。
1.7.1 對(duì)照組 口服帕羅西?。酚?,浙江華海藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),規(guī)格:20 mg∕片),每次20 mg,1次∕d,早餐后頓服。
1.7.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合艾灸治療。取穴:雙側(cè)肝俞、脾俞、腎俞、三陰交及百會(huì)、關(guān)元。操作方法:囑患者取俯臥位,將內(nèi)置艾條的溫灸器放在背部相應(yīng)腧穴上,同時(shí)操作者手持艾條以溫和灸的手法艾灸雙側(cè)三陰交,艾灸時(shí)以患者自感舒適為度,時(shí)間15 min;再囑患者取仰臥位,將溫灸器放在關(guān)元穴,操作方法同背俞穴,同時(shí)操作者手持艾條以溫和灸的手法艾灸百會(huì),時(shí)間15 min。艾灸操作1 次∕d,5 次∕w(灸5次后休息2 d)。
1.8 盲法操作觀察組與對(duì)照組患者采用盲法,患者在簽署加入試驗(yàn)知情同意后,隱藏其所在組別;對(duì)患者量表評(píng)分的醫(yī)生采用盲法,評(píng)價(jià)者不知患者組別。
1.9 觀察指標(biāo)
1.9.1 HAMD-17 項(xiàng)評(píng)分 由同一主治醫(yī)師分別在治療前1 d、第一個(gè)療程結(jié)束后第1 d、第二個(gè)療程結(jié)束后第1 d記錄患者HAMD-17項(xiàng)的得分情況??偡帧?4分為重度抑郁,18~23分為中度抑郁,8~17分為輕度抑郁,總分≤7分為無抑郁。
1.9.2 NE 水平 分別在治療前1 d、第一個(gè)療程結(jié)束后第1 d、第二個(gè)療程結(jié)束后第1 d 用腦漲落圖儀檢測(cè)患者NE水平。
1.10 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中臨床療效評(píng)價(jià)的減分率療效指標(biāo)制定:HAMD-17 項(xiàng)評(píng)分減分率≥75%為痊愈;50%≤HAMD-17 項(xiàng)評(píng)分減分率<75%為顯效;25%≤HAMD-17 項(xiàng)評(píng)分減分率<50%為好轉(zhuǎn);HAMD-17 項(xiàng)評(píng)分減分率<25%為無效。減分率=[(治療前分?jǐn)?shù)-治療后分?jǐn)?shù))÷治療前分?jǐn)?shù)]×100%。
1.11 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,使用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,如不符合球形檢驗(yàn),使用Greenhouse-Geisser進(jìn)行校正,使用Bonferroni進(jìn)行事后多重檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)結(jié)果以檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量α=0.05為顯著性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。
2.1 兩組患者療效比較觀察組總有效率為82.5%,對(duì)照組為70.0%,兩組患者總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]
2.2 兩組患者不同時(shí)間腦內(nèi)NE 水平比較治療前兩組患者NE水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2 w 后觀察組較治療前顯著升高(P<0.01),而對(duì)照組較治療前無明顯改變(P>0.05),觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。治療4 w 后兩組患者NE 水平較治療前及治療2 w后均顯著升高(P<0.01或P<0.05),其中觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者不同時(shí)間腦內(nèi)NE水平比較()
表2 兩組患者不同時(shí)間腦內(nèi)NE水平比較()
注:組內(nèi)與第一次檢測(cè)比較,△△P<0.01;組內(nèi)與前一次檢測(cè)比較,*P<0.05,**P<0.01;組間同一次檢測(cè)比較,#P<0.05
2.3 兩組患者不同時(shí)間HAMD-17項(xiàng)評(píng)分比較治療前兩組患者的HAMD-17 項(xiàng)總評(píng)分比較,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療2 w后兩組患者的HAMD-17項(xiàng)總評(píng)分較治療前均顯著降低(P<0.01),其中觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。治療4 w 后兩組患者的HAMD-17 項(xiàng)總評(píng)分較治療前及治療2 w 后均顯著降低(P<0.01 或P<0.05),其中觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。
表3 兩組患者不同時(shí)間HAMD-17項(xiàng)評(píng)分比較(分,)
表3 兩組患者不同時(shí)間HAMD-17項(xiàng)評(píng)分比較(分,)
注:組內(nèi)與第一次評(píng)分比較△P<0.05,△△P<0.01;組內(nèi)與前一次評(píng)分比較*P<0.05,**P<0.01;組間同一次評(píng)分比較#P<0.05,##P<0.01
2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況觀察組出現(xiàn)4 例便秘、2 例口干、3 例惡心,對(duì)照組出現(xiàn)6 例便秘、2 例口干、1例惡心、1例頭暈,均為輕度,伴胃腸道癥狀者予飲食調(diào)節(jié)后癥狀緩解,伴頭暈者觀察1 w 后自行緩解。
金元四大家朱丹溪在《丹溪心法·六郁》曰:“氣血沖和,萬病不生;一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁。”受此影響,疏肝解郁成為抑郁癥的常規(guī)療法,但由于抑郁癥病因病機(jī)的多樣性,該治法亦有局限?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?,若天與日,失其所則折壽而不張……凡陰陽之要,陽密乃固?!备鶕?jù)《內(nèi)經(jīng)》理論,明代張景岳在《類經(jīng)附翼》中對(duì)“陰陽之中以陽為貴”的思想進(jìn)一步闡述,提出“天之大寶,只此一丸紅日;人之大寶,只此一息真陽”。由此可見,陽氣充足對(duì)人體健康有著舉足輕重的地位。
近年來,有學(xué)者提出溫陽法治療抑郁癥[9],或以心為君主之官,從溫補(bǔ)心陽入手[10];或以腦為元神之府,從通督調(diào)神入手[11];或以藏象理論為基礎(chǔ),從溫補(bǔ)五臟入手[12]。抑郁癥好發(fā)于冬春季,中醫(yī)認(rèn)為,春夏為陽,陽氣漸長(zhǎng),而春為陽中之陰;秋冬為陰,陽氣漸收,而冬為陰中之陰,因此在冬春兩季,若人體陽氣不足,導(dǎo)致臟腑功能低下,精氣神亦不足,容易引起疾病的發(fā)生。結(jié)合抑郁癥發(fā)病特點(diǎn),本研究從溫補(bǔ)肝、脾、腎三臟陽氣入手,采用溫陽理氣法治療陽虛型抑郁癥。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[13]角度講,冬春季日照時(shí)間短,腦內(nèi)松果體分泌褪黑激素增多,進(jìn)而引起情緒功能相對(duì)低下,增加了抑郁癥發(fā)生的概率。
筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn),抑郁癥的癥狀表現(xiàn)多為心煩易怒,神疲乏力,少氣懶言,思維遲緩,食欲不佳,形寒肢冷,活動(dòng)減少,舌淡胖、邊齒痕,脈沉細(xì)等,皆為肝、脾、腎三臟陽氣不足,陰寒偏盛之象。對(duì)于陽虛致郁的機(jī)理,火神派盧崇漢在《扶陽講記》[14]中解釋為“一方面是陽虛不能鎮(zhèn)納群陰,另一方面是陽虛不能安住本位而出現(xiàn)躁擾不寧”。清代黃元御在《四圣心源·厥陰風(fēng)木》提出腎水寒、脾土濕、肝木郁是郁病的主要病機(jī),由此可見抑郁癥的發(fā)病與肝、脾、腎三臟陽氣不足密切相關(guān)。
南宋時(shí)期竇材在《扁鵲心書》言:“保命之法,灼艾第一?!背珜?dǎo)“保扶陽氣為本”“大病宜灸”的思想。因此對(duì)于陽虛型抑郁癥,治療首選艾灸[15-16]。治療所取穴位為肝俞、脾俞、腎俞、三陰交、百會(huì)、關(guān)元。《靈樞·百病始生》言:“喜怒不節(jié)則傷臟,臟傷則病其于陰也。”《難經(jīng)·六十七難》云:“陰病行陽……俞在陽?!备?、脾、腎三臟屬陰,背俞穴是臟腑之氣輸注之所,位于背腰部屬陽,因此治療肝、脾、腎三臟之病首選肝俞、脾俞、腎俞[17-19]。三陰交為足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)和足少陰腎經(jīng)三條陰經(jīng)的交會(huì)穴,能夠調(diào)和三條經(jīng)脈的陰陽氣血[20-21]。百會(huì)為督脈要穴,位于頭部巔頂,頭部為“精明之府”,灸之具開竅醒神之功,并且灸百會(huì)能夠升舉陽氣,協(xié)助肝氣升發(fā)調(diào)達(dá)[22,23]。關(guān)元位于任脈上,深藏人體元陰之氣,根據(jù)陰陽互根之理,灸之亦能調(diào)補(bǔ)陰陽之氣[24]。
本項(xiàng)研究結(jié)果顯示,治療2 w 后,觀察組及對(duì)照組HAMD-17 項(xiàng)量表總分值明顯降低(P<0.05),說明兩組的治療方式在治療2 w 后都能明顯改善抑郁癥患者的臨床癥狀;治療4 w 后,觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組,并且觀察組與對(duì)照組各期評(píng)分差異顯著(P<0.05);治療后觀察組NE 水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05),說明帕羅西汀結(jié)合艾灸肝俞、脾俞、腎俞、三陰交、百會(huì)、關(guān)元能取得更好的臨床效果。觀察組經(jīng)過2個(gè)療程的治療,HAMD-17 項(xiàng)評(píng)分中第3、11、13 項(xiàng)評(píng)分與對(duì)照組比較差異顯著(P<0.01),考慮11、13 項(xiàng)主要涉及軀體癥狀,說明結(jié)合艾灸治療能夠明顯改善陽虛型抑郁癥患者乏力、疼痛等軀體不適;“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,軀體痛苦感減輕,自殺念頭(第3項(xiàng))也隨之減少。
目前抑郁癥患者總體臨床有效率為67%[25],而文獻(xiàn)報(bào)道帕羅西汀臨床有效率為63.2%[26],本研究中帕羅西汀的有效率為70.0%,在預(yù)試驗(yàn)結(jié)果中帕羅西汀的臨床有效率為52%,可能與預(yù)試驗(yàn)中納入的樣本量較少、數(shù)據(jù)偏倚性較大有關(guān)。本研究表明,中醫(yī)辨證論治陽虛型抑郁癥,巧妙配合艾灸療法,能夠提高抑郁癥的臨床療效,顯著改善抑郁癥患者的軀體癥狀。但限于本研究樣本量較小,此方法的推廣應(yīng)用還應(yīng)建立在臨床多中心、大樣本研究之上,且其臨床作用機(jī)制也值得進(jìn)一步研究探討。