●謝彥穎 劉亮生

隨著時(shí)代的發(fā)展和社會(huì)壓力增大，抑郁癥已成為影響人體健康的第二大疾病，僅次于心血管疾病，成為人們?cè)絹碓疥P(guān)注的問題。特別是2020年初新型冠狀病毒肺炎的暴發(fā)對(duì)人們的生活產(chǎn)生了重大影響，親人突然病故、失業(yè)率增加以及對(duì)疾病的恐懼等因素使抑郁癥發(fā)病率劇增[1]。西醫(yī)治療抑郁癥療程長(zhǎng)[2]，部分患者因?qū)λ幬锩舾卸鹊投熜Р患裑3-4]。為了進(jìn)一步改善抑郁癥患者的臨床癥狀，本研究通過比較艾灸聯(lián)合帕羅西汀與單純帕羅西汀治療抑郁癥的臨床效果，以尋求治療抑郁癥的新方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床樣本量估算根據(jù)前期預(yù)實(shí)驗(yàn)得出灸藥聯(lián)合使用的有效率為85%，單獨(dú)使用藥物治療的有效率為52%。現(xiàn)擬進(jìn)一步作臨床治療試驗(yàn)，設(shè)α=0.05，β=0.10，經(jīng)Pearsonχ2進(jìn)行樣本量估算，公式如下：

采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P1=0.85，P2=0.52，μ0.05∕2=1.96，μ0.10=1.282，經(jīng)計(jì)算n1=n2=39.53，即觀察組與對(duì)照組的樣本量為40。

1.2 一般資料80 例病例均來自2020 年1 月至2020 年12 月廈門市仙岳醫(yī)院門診及病房，采用區(qū)組隨機(jī)法，將80位患者依次編號(hào)，然后每個(gè)編號(hào)產(chǎn)生一個(gè)隨機(jī)數(shù)（用SPSS 軟件產(chǎn)生）。按隨機(jī)數(shù)大小，將數(shù)據(jù)小的40 個(gè)隨機(jī)數(shù)分到觀察組，另外40 個(gè)分配到對(duì)照組。兩組患者入院時(shí)基本資料包括性別、年齡、病程、HAMD-17項(xiàng)評(píng)分、NE水平，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《精神與行為障礙分類（ICD-10）》[5]中度及不伴精神病性癥狀的重度抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照2007 年版《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]陽虛證判定標(biāo)準(zhǔn)：形寒，肢末不溫，口淡不欲飲或喜熱飲，小便清長(zhǎng)，大便稀溏，面色?白，舌淡胖、苔白滑，脈沉遲。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合ICD-10 中度及不伴精神病性癥狀的重度抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)陽虛證辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；③HAMD-17 項(xiàng)[7]評(píng)分≥18 分；④年齡18～70歲；⑤未服用過抗抑郁藥且愿意接受帕羅西汀藥物治療；⑥知情同意并簽署知情同意書，自愿受試并按要求定期治療復(fù)查。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)①伴有強(qiáng)烈自殺意念或既往有自殺行為者；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并有心腦血管等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病患者；④無法配合問卷調(diào)查者。

1.6 中止和剔除標(biāo)準(zhǔn)①出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不適宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；②自行退出試驗(yàn)者；③不能堅(jiān)持治療者；④未嚴(yán)格按照方案進(jìn)行治療者。

1.7 治療方法兩組均以2 w 為1 個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.7.1 對(duì)照組 口服帕羅西?。酚?，浙江華海藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：20 mg∕片），每次20 mg，1次∕d，早餐后頓服。

1.7.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合艾灸治療。取穴：雙側(cè)肝俞、脾俞、腎俞、三陰交及百會(huì)、關(guān)元。操作方法：囑患者取俯臥位，將內(nèi)置艾條的溫灸器放在背部相應(yīng)腧穴上，同時(shí)操作者手持艾條以溫和灸的手法艾灸雙側(cè)三陰交，艾灸時(shí)以患者自感舒適為度，時(shí)間15 min；再囑患者取仰臥位，將溫灸器放在關(guān)元穴，操作方法同背俞穴，同時(shí)操作者手持艾條以溫和灸的手法艾灸百會(huì)，時(shí)間15 min。艾灸操作1 次∕d，5 次∕w（灸5次后休息2 d）。

1.8 盲法操作觀察組與對(duì)照組患者采用盲法，患者在簽署加入試驗(yàn)知情同意后，隱藏其所在組別；對(duì)患者量表評(píng)分的醫(yī)生采用盲法，評(píng)價(jià)者不知患者組別。

1.9 觀察指標(biāo)

1.9.1 HAMD-17 項(xiàng)評(píng)分 由同一主治醫(yī)師分別在治療前1 d、第一個(gè)療程結(jié)束后第1 d、第二個(gè)療程結(jié)束后第1 d記錄患者HAMD-17項(xiàng)的得分情況?？偡帧?4分為重度抑郁，18～23分為中度抑郁，8～17分為輕度抑郁，總分≤7分為無抑郁。

1.9.2 NE 水平 分別在治療前1 d、第一個(gè)療程結(jié)束后第1 d、第二個(gè)療程結(jié)束后第1 d 用腦漲落圖儀檢測(cè)患者NE水平。

1.10 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中臨床療效評(píng)價(jià)的減分率療效指標(biāo)制定：HAMD-17 項(xiàng)評(píng)分減分率≥75%為痊愈；50%≤HAMD-17 項(xiàng)評(píng)分減分率＜75%為顯效；25%≤HAMD-17 項(xiàng)評(píng)分減分率＜50%為好轉(zhuǎn)；HAMD-17 項(xiàng)評(píng)分減分率＜25%為無效。減分率=［（治療前分?jǐn)?shù)-治療后分?jǐn)?shù)）÷治療前分?jǐn)?shù)］×100%。

1.11 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，使用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，如不符合球形檢驗(yàn)，使用Greenhouse-Geisser進(jìn)行校正，使用Bonferroni進(jìn)行事后多重檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)結(jié)果以檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量α=0.05為顯著性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較觀察組總有效率為82.5%，對(duì)照組為70.0%，兩組患者總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組患者不同時(shí)間腦內(nèi)NE 水平比較治療前兩組患者NE水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療2 w 后觀察組較治療前顯著升高（P＜0.01），而對(duì)照組較治療前無明顯改變（P＞0.05），觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療4 w 后兩組患者NE 水平較治療前及治療2 w后均顯著升高（P＜0.01或P＜0.05），其中觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間腦內(nèi)NE水平比較（）

表2 兩組患者不同時(shí)間腦內(nèi)NE水平比較（）

注：組內(nèi)與第一次檢測(cè)比較，△△P＜0.01；組內(nèi)與前一次檢測(cè)比較，*P＜0.05，**P＜0.01；組間同一次檢測(cè)比較，#P＜0.05

2.3 兩組患者不同時(shí)間HAMD-17項(xiàng)評(píng)分比較治療前兩組患者的HAMD-17 項(xiàng)總評(píng)分比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療2 w后兩組患者的HAMD-17項(xiàng)總評(píng)分較治療前均顯著降低（P＜0.01），其中觀察組低于對(duì)照組（P＜0.01）。治療4 w 后兩組患者的HAMD-17 項(xiàng)總評(píng)分較治療前及治療2 w 后均顯著降低（P＜0.01 或P＜0.05），其中觀察組低于對(duì)照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間HAMD-17項(xiàng)評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者不同時(shí)間HAMD-17項(xiàng)評(píng)分比較（分，）

注：組內(nèi)與第一次評(píng)分比較△P＜0.05，△△P＜0.01；組內(nèi)與前一次評(píng)分比較*P＜0.05，**P＜0.01；組間同一次評(píng)分比較#P＜0.05，##P＜0.01

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況觀察組出現(xiàn)4 例便秘、2 例口干、3 例惡心，對(duì)照組出現(xiàn)6 例便秘、2 例口干、1例惡心、1例頭暈，均為輕度，伴胃腸道癥狀者予飲食調(diào)節(jié)后癥狀緩解，伴頭暈者觀察1 w 后自行緩解。

3 討論

金元四大家朱丹溪在《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，萬病不生；一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”受此影響，疏肝解郁成為抑郁癥的常規(guī)療法，但由于抑郁癥病因病機(jī)的多樣性，該治法亦有局限?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，若天與日，失其所則折壽而不張……凡陰陽之要，陽密乃固?！备鶕?jù)《內(nèi)經(jīng)》理論，明代張景岳在《類經(jīng)附翼》中對(duì)“陰陽之中以陽為貴”的思想進(jìn)一步闡述，提出“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”。由此可見，陽氣充足對(duì)人體健康有著舉足輕重的地位。

近年來，有學(xué)者提出溫陽法治療抑郁癥[9]，或以心為君主之官，從溫補(bǔ)心陽入手[10]；或以腦為元神之府，從通督調(diào)神入手[11]；或以藏象理論為基礎(chǔ)，從溫補(bǔ)五臟入手[12]。抑郁癥好發(fā)于冬春季，中醫(yī)認(rèn)為，春夏為陽，陽氣漸長(zhǎng)，而春為陽中之陰；秋冬為陰，陽氣漸收，而冬為陰中之陰，因此在冬春兩季，若人體陽氣不足，導(dǎo)致臟腑功能低下，精氣神亦不足，容易引起疾病的發(fā)生。結(jié)合抑郁癥發(fā)病特點(diǎn)，本研究從溫補(bǔ)肝、脾、腎三臟陽氣入手，采用溫陽理氣法治療陽虛型抑郁癥。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[13]角度講，冬春季日照時(shí)間短，腦內(nèi)松果體分泌褪黑激素增多，進(jìn)而引起情緒功能相對(duì)低下，增加了抑郁癥發(fā)生的概率。

筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，抑郁癥的癥狀表現(xiàn)多為心煩易怒，神疲乏力，少氣懶言，思維遲緩，食欲不佳，形寒肢冷，活動(dòng)減少，舌淡胖、邊齒痕，脈沉細(xì)等，皆為肝、脾、腎三臟陽氣不足，陰寒偏盛之象。對(duì)于陽虛致郁的機(jī)理，火神派盧崇漢在《扶陽講記》[14]中解釋為“一方面是陽虛不能鎮(zhèn)納群陰，另一方面是陽虛不能安住本位而出現(xiàn)躁擾不寧”。清代黃元御在《四圣心源·厥陰風(fēng)木》提出腎水寒、脾土濕、肝木郁是郁病的主要病機(jī)，由此可見抑郁癥的發(fā)病與肝、脾、腎三臟陽氣不足密切相關(guān)。

南宋時(shí)期竇材在《扁鵲心書》言：“保命之法，灼艾第一?！背珜?dǎo)“保扶陽氣為本”“大病宜灸”的思想。因此對(duì)于陽虛型抑郁癥，治療首選艾灸[15-16]。治療所取穴位為肝俞、脾俞、腎俞、三陰交、百會(huì)、關(guān)元。《靈樞·百病始生》言：“喜怒不節(jié)則傷臟，臟傷則病其于陰也。”《難經(jīng)·六十七難》云：“陰病行陽……俞在陽?！备?、脾、腎三臟屬陰，背俞穴是臟腑之氣輸注之所，位于背腰部屬陽，因此治療肝、脾、腎三臟之病首選肝俞、脾俞、腎俞[17-19]。三陰交為足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)和足少陰腎經(jīng)三條陰經(jīng)的交會(huì)穴，能夠調(diào)和三條經(jīng)脈的陰陽氣血[20-21]。百會(huì)為督脈要穴，位于頭部巔頂，頭部為“精明之府”，灸之具開竅醒神之功，并且灸百會(huì)能夠升舉陽氣，協(xié)助肝氣升發(fā)調(diào)達(dá)[22，23]。關(guān)元位于任脈上，深藏人體元陰之氣，根據(jù)陰陽互根之理，灸之亦能調(diào)補(bǔ)陰陽之氣[24]。

本項(xiàng)研究結(jié)果顯示，治療2 w 后，觀察組及對(duì)照組HAMD-17 項(xiàng)量表總分值明顯降低（P＜0.05），說明兩組的治療方式在治療2 w 后都能明顯改善抑郁癥患者的臨床癥狀；治療4 w 后，觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，并且觀察組與對(duì)照組各期評(píng)分差異顯著（P＜0.05）；治療后觀察組NE 水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），說明帕羅西汀結(jié)合艾灸肝俞、脾俞、腎俞、三陰交、百會(huì)、關(guān)元能取得更好的臨床效果。觀察組經(jīng)過2個(gè)療程的治療，HAMD-17 項(xiàng)評(píng)分中第3、11、13 項(xiàng)評(píng)分與對(duì)照組比較差異顯著（P＜0.01），考慮11、13 項(xiàng)主要涉及軀體癥狀，說明結(jié)合艾灸治療能夠明顯改善陽虛型抑郁癥患者乏力、疼痛等軀體不適；“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，軀體痛苦感減輕，自殺念頭（第3項(xiàng)）也隨之減少。

目前抑郁癥患者總體臨床有效率為67%[25]，而文獻(xiàn)報(bào)道帕羅西汀臨床有效率為63.2%[26]，本研究中帕羅西汀的有效率為70.0%，在預(yù)試驗(yàn)結(jié)果中帕羅西汀的臨床有效率為52%，可能與預(yù)試驗(yàn)中納入的樣本量較少、數(shù)據(jù)偏倚性較大有關(guān)。本研究表明，中醫(yī)辨證論治陽虛型抑郁癥，巧妙配合艾灸療法，能夠提高抑郁癥的臨床療效，顯著改善抑郁癥患者的軀體癥狀。但限于本研究樣本量較小，此方法的推廣應(yīng)用還應(yīng)建立在臨床多中心、大樣本研究之上，且其臨床作用機(jī)制也值得進(jìn)一步研究探討。