劉艷軍 曾 萍 汪姝君 張 博 彭 薇

(三峽大學 第一臨床醫(yī)學院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 麻醉科 & 三峽大學 麻醉與圍術期醫(yī)學研究所， 湖北 宜昌 443003)

胸腔鏡肺葉切除術(video-assisted thoracoscopic lung surgery，VATS)是早期肺癌的首選治療方法，與以往開胸手術相比具有切口小、疼痛輕、恢復快等優(yōu)點，因而在臨床廣泛應用。VATS對促進肺癌切除術患者術后快速康復具有十分重要的意義[1]，但手術操作及胸腔引流管刺激可引起患者較大的循環(huán)波動且術后疼痛可引起一系列并發(fā)癥。因劇烈疼痛，部分患者無法進行有效咳嗽咯痰及深呼吸運動，進而分泌物無法有效排出導致肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，嚴重影響患者術后康復及治療滿意度[2]。因此，選擇一種安全有效的術后鎮(zhèn)痛方式非常重要。隨著超聲可視化技術的推廣普及，超聲引導胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral nerve block，TPVB)在圍術期得到越來越多的應用。其優(yōu)點是鎮(zhèn)痛效果確切、不良反應少。目前關于TPVB對VATS患者術后蘇醒質(zhì)量影響和術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間的研究較少。本研究旨在評價超聲引導TPVB復合全麻對VATS患者蘇醒質(zhì)量及術后鎮(zhèn)痛的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者或授權委托人簽署知情同意書。選擇我院2018年10月-2019年4月?lián)衿谠谌砺樽硐滦蠽ATS術的患者60例，其中男性39例、女性21例，年齡33～66歲，BMI 20～27 kg/m2，ASA Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：凝血功能異常、嚴重心腦血管疾病、肝腎功能異常、慢性疼痛病史、脊柱手術史、穿刺部位破損感染、中轉(zhuǎn)開胸或TPVB穿刺失敗者。

1.2 分組與處理

按照數(shù)字表法將60名患者隨機分為TPVB聯(lián)合全麻組(GT組)和單純?nèi)榻M(G組)，每組30例。GT組患者在麻醉準備間完成TPVB。操作方法：取患側(cè)朝上側(cè)臥位，定位并標記預開胸切口間隙(T5/6間隙)。常規(guī)消毒鋪巾，使用超聲(華聲牌超聲機)低頻探頭放置于穿刺間隙旁，采用斜軸位橫斷面掃描，超聲探頭與脊柱成斜軸位，由脊柱中線沿手術側(cè)肋間隙向外移動，超聲顯示可見橫突、肋橫突韌帶和胸膜圍成的近楔形的胸椎旁間隙。胸膜顯示為坡樣高亮回聲影，胸膜滑動征可輔助定位胸膜。調(diào)整超聲探頭，優(yōu)化成像，顯示最佳穿刺圖像，1%利多卡因3～5 mL局部麻醉后使用穿刺針(20 G，長度10 cm)進行穿刺。超聲引導平面內(nèi)穿刺技術因其安全易操控而被較多使用，探頭外側(cè)中點為穿刺進針點，穿刺針針體與探頭長軸平行，在超聲引導下調(diào)整進針角度和深度直到進入胸椎旁間隙，回抽無血無氣后行水分離實驗(注入生理鹽水2～3 mL，注射后胸膜明顯下壓為穿刺位置良好)，確認無誤后注入0.5%羅哌卡因[宜昌人福藥業(yè)，100 mg/(10 mL·支)]20 mL。G組麻醉誘導前不做任何處理。

1.3 麻醉方法

術前禁食8 h，禁飲2 h，入室后開放靜脈通道，行心電圖(electrocardiogram，ECG)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、非手術側(cè)橈動脈有創(chuàng)動脈血壓(arterial blood pressure，ART)監(jiān)測，腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測。麻醉誘導：托烷司瓊5 mg、地佐辛5 mg、咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6～1 mg/kg。雙腔支氣管導管型號根據(jù)患者身高、性別或病變部位進行選擇，可視喉鏡輔助插管成功后行纖支鏡檢查，調(diào)整導管位置至合適深度后予膠布固定。麻醉機參數(shù)設置：氧流量2～3 L/min，RR 12次/min，VT 6～8 mL/kg，I∶E=1∶2。術中維持：瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)及丙泊酚3～5 mg/(kg·h)持續(xù)泵注，調(diào)節(jié)瑞芬太尼和丙泊酚泵注速度，使BIS值維持在45～55，必要時追加舒芬太尼5～10 μg和羅庫溴銨(首次劑量的1/4～1/3)。切皮時行非手術側(cè)單肺通氣：FiO280%～100%，RR 14～16次/min，VT 6 mL/kg，PEEP 5 cmH2O。維持PET CO235～45 mmHg，SpO2≥95%。單肺通氣30 min時查動脈血氣，手術結(jié)束前30 min給予舒芬太尼10 μg，結(jié)束前10 min停用丙泊酚，縫皮結(jié)束時停用瑞芬太尼。

按照實驗設計所有患者接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，術畢轉(zhuǎn)入麻醉恢復室(post anesthesia care unit，PACU)。待患者神志清楚，呼之可睜眼抬手，自主呼吸恢復良好，VT和分鐘通氣量恢復至正常時拔出氣管導管。對照組和實驗組患者術后48 h均使用PCIA。PCIA配方：總?cè)萘?00 mL，其中舒芬太尼2 μg/kg，托烷司瓊10 mg，持續(xù)劑量為2 mL/h，自控劑量為1 mL，鎖定時間15 min。補救鎮(zhèn)痛方案：VAS評分≥4分時，靜脈滴注凱紛50 mg，最大劑量每日不超過200 mg。

1.4 觀察指標

記錄術中全麻藥用量、蘇醒時間、拔管時間及麻醉恢復室停留時間。記錄蘇醒期躁動情況、術后躁動情況采用Riker SAS評分[3](1分：不能喚醒；2分：非常鎮(zhèn)靜；3分：鎮(zhèn)靜；4分：安靜合作；5分：躁動；6分：非常躁動；7分：危險躁動)。隨訪記錄患者術后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h 靜息及咳嗽時VAS評分[4](0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛)，鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)，補救鎮(zhèn)痛藥物使用率，不良反應發(fā)生情況(如尿潴留、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等)。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 術中情況

兩組患者術中出血量、輸液量、尿量和手術時間相比，差異無統(tǒng)計學意義(均P> 0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中情況比較

2.3 術中全麻藥用量及術后蘇醒情況

與G組比較，GT組丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼用量明顯減小，蘇醒時間、拔管時間、恢復室停留時間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。與G組比較，GT組術后SAS評分明顯降低(P<0.05)。

表3 兩組患者全麻藥用量及術后蘇醒情況比較

2.4 術后不同時間點VAS評分

GT組術后1 h、6 h靜息時VAS評分低于G組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；兩組術后12 h、24 h、48 h靜息時VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。GT組術后1 h、6 h和12 h咳嗽時VAS評分明顯低于G組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后不同時間點靜息和咳嗽時VAS評分的比較

2.5 術后補救鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)痛泵有效按壓情況

術后48 h內(nèi)補救鎮(zhèn)痛GT組1例(3.33%)，G組3例(10.00%)，兩組術后48 h內(nèi)補救鎮(zhèn)痛例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。GT組鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)為(4.2±2.3)次，明顯少于G組的(12.6±2.5)次，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.6 不良反應

GT組術后惡心嘔吐1例；G組術后惡心嘔吐2例、嗜睡5例。兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制、尿潴留、低血壓、皮膚瘙癢等不良反應。

3 討論

如何更好地控制VATS術后疼痛是麻醉醫(yī)生面臨的一項重要挑戰(zhàn)，硬膜外鎮(zhèn)痛(thoracic epidural block，TEB)曾作為胸科手術術后鎮(zhèn)痛管理的金標準，可極大程度減輕患者術后疼痛。由于胸椎解剖結(jié)構特殊，穿刺失敗率較高，常出現(xiàn)穿破硬脊膜、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，因此對操作者穿刺技術要求較高；且TEB可抑制雙側(cè)交感神經(jīng)，引起阻滯區(qū)域血管舒張，并減弱單肺通氣時缺氧性肺血管收縮反應，圍術期易出現(xiàn)低血壓和心動過緩等[5]。胸椎旁間隙是胸椎相鄰椎體所構成的楔形間隙，其內(nèi)側(cè)壁由椎體、椎間孔、椎間盤構成，前壁由壁層胸膜構成，后壁由肋橫突上韌帶和肋間內(nèi)膜構成。椎旁間隙內(nèi)穿行肋間血管、脊神經(jīng)交通支/背支、交感干和肋間神經(jīng)。局麻藥注入后可沿此間隙向頭尾兩側(cè)擴散。TPVB是將局麻藥物注入胸椎旁間隙內(nèi)，通過阻滯神經(jīng)信號傳導從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。以往多采用盲探操作，損傷胸膜和穿刺失敗的概率較高。隨著超聲可視化技術在麻醉科的推廣，麻醉醫(yī)生逐漸掌握了該技術并熟練應用于臨床工作中。

通過超聲引導，我們能準確辨識胸椎旁間隙及穿刺位置，并能實時監(jiān)測局麻藥的擴散，具有操作簡便、迅速、局麻藥用量精準、阻滯效果佳、安全系數(shù)高等優(yōu)點[6]。研究表明，胸椎旁間隙單點注射20 mL羅哌卡因時溫度覺阻滯平面達6個皮區(qū)[7]，可阻滯穿刺側(cè)多個節(jié)段的軀體和交感神經(jīng)，鎮(zhèn)痛完善持久，有效降低了阿片類藥物用量和術后惡心嘔吐的發(fā)生率，有利于早期恢復自主呼吸、咳嗽排痰，恢復肺功能，減少肺部并發(fā)癥[8]。近年來多項研究表明TPVB和TEB的鎮(zhèn)痛效果相似，且TPVB僅阻滯單側(cè)軀體神經(jīng)，不抑制心交感神經(jīng)、血管及心肌的收縮功能，對心率、血壓影響較小，對正常生理功能影響甚微，在胸外科手術麻醉中取得較好的效果[9-10]。

本研究結(jié)果提示：GT組蘇醒時間、拔管時間、恢復室停留時間明顯短于G組。原因在于術前行TPVB鎮(zhèn)痛效果確切，減少了術中阿片類藥物用量及體內(nèi)全麻藥物蓄積，對呼吸影響小，縮短了患者恢復至正常意識狀態(tài)的時間，有利于患者術后恢復[11-12]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，與G組比較，GT組術后SAS評分明顯降低，表明TPVB復合全麻應用于胸外科手術能顯著減少患者蘇醒期躁動評分，提高蘇醒質(zhì)量。GT組術后1 h、6 h和12 h咳嗽時VAS評分明顯低于G組，說明術后12 h TPVB鎮(zhèn)痛效果明確，減少了術后早期阿片類藥物用量，這與以往研究結(jié)果一致[13]。但術后24～48 h，GT組咳嗽時VAS評分和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與G組比較無明顯差異。分析原因可能為本研究中所有患者均采用單次阻滯給藥，藥物作用持續(xù)時間有限；可選擇連續(xù)胸椎旁阻滯[14]或在局麻藥中加入右美托咪定[15]等佐劑來延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，下一步我們將就此問題展開研究。

綜上所述，選擇TPVB復合全身麻醉用于VATS，術中生命體征穩(wěn)定，術后蘇醒質(zhì)量高，阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量減少，圍術期鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應少，值得推廣應用。