孔曉鈺 汪心安 劉 夢 吳 輝 丁家望 李 松 楊 燦

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 心血管內(nèi)科，湖北 宜昌 443003；2.長陽縣人民醫(yī)院 內(nèi)科，湖北 宜昌 443003)

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染伴贅生物形成，其發(fā)生多與心臟瓣膜病有關(guān)。非風(fēng)濕性心臟瓣膜病已成為IE最常見的基礎(chǔ)心臟疾病，尤其是二尖瓣及主動脈瓣病變[1]。本例患者診斷為亞急性IE，追蹤其病因，考慮與肺淋巴管平滑肌瘤病(pulmonary lymphangioleiomyomatosis，PLAM)所致肺部血管畸形，進(jìn)而引起血流動力學(xué)改變導(dǎo)致二尖瓣病變相關(guān)，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料(掃碼觀看視頻，D018192-1)

患者，女，32歲，因“胸悶氣喘4月余”于2021年4月3日入院?；颊呓?月來反復(fù)間斷性發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.5℃，伴胸悶、氣喘、盜汗、全身酸痛，無頭暈頭昏、咳嗽咳痰、腹痛腹脹等不適。2020年12月患者因間斷發(fā)熱于我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院治療，查胸部CT考慮左肺PLAM，左下肺慢性感染，前縱隔及心包左側(cè)占位。予以抗感染、改善氣道痙攣、霧化吸入等對癥處理后，患者病情好轉(zhuǎn)出院。2021年3月患者至北京世紀(jì)壇醫(yī)院就診，行上腹部+下腹部MR提示門靜脈瘤樣擴(kuò)張、脾大，心臟彩超提示二尖瓣腱索斷裂合并贅生物形成，血培養(yǎng)提示托爾豪特菌感染，診斷為亞急性感染性心內(nèi)膜炎，予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染及對癥處理，患者體溫恢復(fù)正常后出院?，F(xiàn)患者仍感胸悶氣喘來我院就診，門診以“亞急性感染性心內(nèi)膜炎”收入院。既往有慢性阻塞性肺疾病、肺大泡病史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓96/60 mmHg，血氧飽和度：84%(未吸氧)，神志清楚，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，無胸膜摩擦音；心率90次/min，律齊，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，無心包摩擦音；脾肋下可觸及5 cm；余查體未見明顯異常。

入院后完善相關(guān)檢查：C反應(yīng)蛋白、心肌酶、凝血功能、血培養(yǎng)、下呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)、大便常規(guī)、肝腎功能等檢查均無明顯異常；D-二聚體6.33 μg/mL；降鈣素原0.140 ng/mL；N端腦鈉肽前體9 210 pg/mL。血常規(guī)顯示白細(xì)胞10.93×109/L，血紅蛋白82 g/L，淋巴細(xì)胞3.97×109/L，單核細(xì)胞1.13×109/L，血沉22 mm/h。外送血管內(nèi)皮生長因子-D(vascular endothelial growth factor-D，VEGF-D)：141.34 ng/L。心電圖提示：竇性心動過速，R波遞增不良，左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓，心電軸右偏。床邊心臟彩超：二尖瓣前葉脫垂伴贅生物，左房大，二尖瓣大量反流，心包積液。胸部常規(guī)增強(qiáng)CT檢查：考慮左肺PLAM，前縱隔及心包左側(cè)淋巴管囊腫，部分血管瘤樣擴(kuò)張(見圖1)，左下肺慢性感染，節(jié)段性實(shí)變。床邊胸片：左肺多發(fā)囊狀透光影，縱隔增寬，心影增大(見圖2)。該患者診斷為“感染性心內(nèi)膜炎，肺部感染，PLAM可能”，予以抗感染及對癥支持治療。胸心外科會診認(rèn)為左肺毀損有明顯心臟手術(shù)禁忌癥，無法耐受手術(shù)及麻醉，且患者縱隔及心包左側(cè)占位尚不明確(見圖2)，于4月21日出院轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，待后續(xù)進(jìn)一步隨訪。

注：A：頭臂靜脈擴(kuò)張(白色箭頭所示)；B：肺靜脈擴(kuò)張(白色箭頭所示)圖1 患者肺部增強(qiáng)CT結(jié)果

注：A：左肺多發(fā)囊狀透光影，縱隔增寬，心影增大； B、C：左肺可見多發(fā)囊狀低密度影，左肺門及下肺見片狀實(shí)變灶，縱隔及心包左側(cè)可見團(tuán)片狀高密度影圖2 患者入院后床邊胸片及肺部CT結(jié)果

2 討論

IE指由細(xì)菌、真菌和其他微生物直接感染心內(nèi)膜或心臟瓣膜而產(chǎn)生的炎癥，常見于原有心血管器質(zhì)性損害或畸形，如二尖瓣和主動脈瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等[2]。本例患者既往心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)左心擴(kuò)大，并伴有進(jìn)行性加重的二尖瓣關(guān)閉不全及肺動脈高壓。此外，患者肺部CT提示PLAM可能，因患者合并感染性心內(nèi)膜炎，未能行病理活檢。該患者VEGF-D為141.34 ng/L，2017年美國胸科學(xué)會和日本呼吸學(xué)會將VEGF-D≥800 ng/L納入PLAM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，然而部分散發(fā)性PLAM患者血清VEGF-D水平與健康者無差異，人口統(tǒng)計學(xué)和功能特征可能有助于解釋該患者血清VEGF-D水平較低的原因，因此VEGF-D值正常不能排除該病[3-5]。因本例患者肺部CT表現(xiàn)十分典型，綜合考慮為PLAM。

PLAM是一種罕見的以肺彌漫性囊性改變?yōu)樘卣鞯募膊。饕l(fā)生于育齡期女性[6]。臨床癥狀可表現(xiàn)為呼吸困難、氣促、咯血、乳糜胸等，常合并腎血管平滑肌脂肪瘤等肺外表現(xiàn)[7]。PLAM特征性CT表現(xiàn)為雙肺廣泛分布的囊狀透亮影[8]。PLAM的最終診斷依賴于組織病理學(xué)檢查。典型的組織學(xué)特征是肺組織結(jié)構(gòu)破壞，肺泡擴(kuò)張并相互融合形成肺大泡，肺間質(zhì)中異常平滑肌細(xì)胞增生，以梭形、上皮樣為主，圍繞淋巴管、血管分布，肺部形成多個囊性空洞[9]。隨病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)限制性、阻塞性通氣功能障礙和肺彌散功能障礙[8]。此外，部分PLAM患者可出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)[10]。PLAM引起右心功能不全的機(jī)制，主要考慮為肺部血管周圍的類平滑肌細(xì)胞異常增生導(dǎo)致肺循環(huán)障礙，引起肺動脈高壓及右心功能不全，而肺循環(huán)異常又使左心灌注不足。另一方面，平滑肌細(xì)胞在支氣管、血管及淋巴管周圍異常增生可造成氣道阻塞，肺間質(zhì)平滑肌細(xì)胞增生可造成彌散功能障礙和通氣血流比例失調(diào)，引起低氧血癥，加重左心灌注不足，最終導(dǎo)致左心擴(kuò)大而發(fā)生左心衰竭。擴(kuò)大的左心房使二尖瓣相對關(guān)閉不全，二尖瓣大量反流，形成湍流，利于微生物沉積和生長，導(dǎo)致IE發(fā)生。因此，PLAM可引起左心和右心結(jié)構(gòu)及功能異常，增加IE的發(fā)生幾率。

查看本例患者既往病歷發(fā)現(xiàn)，其2017年8月肺部CT已提示PLAM可能，當(dāng)時給予患者抗感染及對癥處理，并建議患者病情穩(wěn)定后進(jìn)一步檢查明確診斷，患者未予重視，于病情好轉(zhuǎn)后出院，未行進(jìn)一步診治?；颊哂?021年1月因“腹痛腹脹”就診，腹部CT檢查提示肝臟增大，脾大，腹腔積液等，符合右心功能不全表現(xiàn)，且患者左心擴(kuò)大、二尖瓣反流、肺動脈高壓較前進(jìn)展，推測其一系列癥狀與PLAM引起的肺部血管畸形有關(guān)。當(dāng)時外送VEGF-D<800 ng/L，尚不支持PLAM診斷，且患者慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重，合并肺部感染，臨床醫(yī)生予以相應(yīng)抗感染處理，并再次建議患者病情穩(wěn)定后進(jìn)一步檢查?；颊?021年3月查心臟彩超提示二尖瓣反流、肺動脈高壓等進(jìn)一步加重。當(dāng)患者再次發(fā)生肺部感染時，病原菌也趁機(jī)侵犯病變的心臟瓣膜，最終導(dǎo)致IE。因此，當(dāng)患者肺部CT提示PLAM，且心臟彩超提示心臟瓣膜病變時，積極行進(jìn)一步檢查明確PLAM診斷并采取相應(yīng)措施，可能有助于延緩患者心臟瓣膜病變進(jìn)行性加重，減少IE的發(fā)生。

總之，PLAM是累及多系統(tǒng)的罕見病，胸部CT的改變極具特征性，雖不能作為確診PLAM的依據(jù)，但對于PLAM的診斷具有強(qiáng)烈提示作用。對于疑似或確診PLAM患者，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕其心血管系統(tǒng)的伴隨改變，尤其對于心臟瓣膜結(jié)構(gòu)異常且進(jìn)行性加重的患者及早診斷并采取相應(yīng)措施具有重要的臨床意義。