馬聰聰，周瑩，張也，馬懿迪，王媛，田維杰，葉揚，崔屹然，朱蘭

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)是由于女性盆底支撐結構異常導致盆腔臟器下降而引起的器官解剖位置改變和功能障礙，主要表現(xiàn)為陰道前后壁膨出、子宮或陰道穹隆脫垂，常合并泌尿系癥狀、排便障礙和性功能障礙[1]。POP是中老年女性常見病，我國癥狀性POP在成年女性中的患病率約為9.6%[2]。盡管POP患病率高，但對其產(chǎn)生的精神心理影響的研究卻很少。抑郁癥是最常見的慢性心理疾病之一，近年來廣受關注。中國大型流行病學調查顯示，50歲以上人群中抑郁癥的患病率約為4%，在多種慢性疾病中抑郁癥的患病率有明顯上升趨勢，因此積極治療軀體疾病是緩解這類抑郁狀態(tài)的根本策略[3-4]。陰道內放置子宮托是POP的非手術治療方法之一，通過為脫垂組織提供支撐而緩解相關癥狀，被廣泛推薦為POP的一線治療[2,5-6]。本研究通過評估子宮托治療前后抑郁篩查量表(Patient Health Questionnare，PHQ-9)的變化，探究子宮托治療對POP患者抑郁狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年12月至2020年1月北京協(xié)和醫(yī)院婦科行子宮托治療的癥狀性POP患者，納入標準:① 盆腔器官脫垂定量分期法(Pelvic Organ Prolapse Quantification，POP-Q)為Ⅱ度及以上；② 有條件定期復診；③ 有自行護理子宮托能力或有家人輔助。排除標準：① 年齡<18歲；② 手術意愿強烈；③ 硅膠過敏史；④ 各種原因導致無法完成問卷者。癥狀性POP治療流程如下：POP-Q分期為Ⅱ度的患者，首先提供盆底肌肉訓練，效果不滿意者則放置子宮托；POP-Q分期Ⅲ～Ⅳ度的患者，首先推薦子宮托治療。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 子宮托治療流程 患者初次就診時記錄患者的人口學資料，包括年齡、身高、體重、婚姻狀況、教育程度、居住地等；臨床特征包括孕產(chǎn)次、巨大兒分娩史、是否合并內科疾病，是否伴有尿失禁、尿急、排尿困難等泌尿系癥狀，POP-Q分期、陰道寬度等。所有患者均由經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師進行POP-Q分期，陰道寬度參考既往文獻采用手指法測量(檢查者首先測量自己手指寬度，自食指起1、2、3和4手指寬度分別對應大約1、3、5和6 cm)[7]。

所有患者均提供環(huán)形帶膜和牛角型子宮托。由于環(huán)形帶膜子宮托易于取放，患者首先試戴環(huán)形，若調整尺寸后仍有掉托、膨出等問題，則試戴牛角型子宮托。佩戴合適子宮托后首先進行診間活動30 min，包括Valsalva動作、走路、跑跳、排尿以及平時容易導致脫垂的動作，充分體驗戴托后是否解決脫垂問題、相關癥狀是否消失或緩解、是否有不適感等。試戴子宮托滿意者，給予子宮托取放和護理指導。建議護理頻率為每周1次，睡前將子宮托取出清洗，無雌激素禁忌者陰道內使用雌激素乳膏，有禁忌者使用潰瘍油，次日晨起后復戴子宮托。

患者佩戴子宮托后，隨訪計劃為戴托后2周、3個月、半年和1年，1年后每年隨訪1次。每次隨訪時首先詢問子宮托治療滿意度，采用患者總體印象變化量表(PGI-C)，包括非常滿意、部分滿意、沒有變化、部分不滿意和非常不滿意。其次詢問主觀癥狀的變化，包括是否還有膨出、尿失禁、尿急、排尿困難等癥狀是否緩解或加重，戴托后是否有異物感。最后記錄戴托后是否有不良事件發(fā)生，包括陰道流血、分泌物增多等。陰道檢查觀察是否有陰道潰瘍、宮頸糜爛等。

1.2.2 觀察指標 采用病人健康問卷PHQ-9評估患者子宮托治療前后的抑郁狀態(tài)。PHQ-9是以《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第4版)》(DSM-IV)的重性抑郁障礙診斷所依據(jù)的九項標準編制而成的9個條目自評工具。每個問題都要求患者對最近兩周內所經(jīng)歷抑郁癥狀的發(fā)生率進行評分。每個項目的分數(shù)范圍從0(沒有)到1(幾天)，2(超過一半的時間)和3(幾乎每天)，總分數(shù)在0～27分之間。該量表評分0～4分為無抑郁，5～9分為輕微抑郁，10～14分為中度抑郁，15～19分為中重度抑郁，20～27分為重度抑郁。中文版PHQ-9經(jīng)過驗證具有良好的信度和效度，最佳截斷值為10分，靈敏度和特異性可達87%和81%[8]。因此我們定義得分為10分及以上為抑郁組，10分以下者為非抑郁組。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

共有218例癥狀性POP患者行子宮托治療，其中 5例患者因年老無陪護無法完成問卷而被排除。在納入本研究的213例患者中，163例患者成功佩戴子宮托并完成隨訪3個月，50例患者子宮托治療失敗。治療失敗的原因依次為掉托(23/50)、脫垂癥狀不改善(12/50)、陰道內不適(9/50)、戴托后排尿困難(5/50)和新發(fā)尿失禁(1/50)。完成問卷的213例POP患者中抑郁癥狀的患病率為17.4%，治療成功組(30/163，18.4%)和治療失敗組(7/50，14.0%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.108)。

2.1 盆腔器官脫垂患者治療前臨床特征和抑郁評估

治療成功的163例POP患者一般資料和臨床特征詳見表1。在163例患者中，158例(96.9%)患者為絕經(jīng)后，且均為用雌激素替代治療。根據(jù)治療前PHQ-9的評分，將患者分為抑郁組(PHQ-9≥10分)和非抑郁組(PHQ-9<10分)。在163例POP患者中有30例患者PHQ-9評分在10分及以上，即伴有中度及以上抑郁癥狀，患病率為18.4%。

表1 POP患者一般資料和臨床特征例(%)]

兩組在年齡、體質量指數(shù)(body mass index,BMI)、婚姻狀況、教育程度、居住地等一般資料和POP-Q分期方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。然而，抑郁組合并泌尿系癥狀的患者比例明顯高于非抑郁組。抑郁組中合并尿失禁和尿急的患者比例均高于非抑郁組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 子宮托治療對抑郁癥狀的影響

子宮托治療3個月后，5例患者PGI-C量表反饋為部分滿意，原因是尿失禁輕度加重或新發(fā)尿失禁，其余158例(96.9%)患者PGI-C量表均反饋為非常滿意。并發(fā)癥發(fā)生最多的是陰道分泌物增多，其中抑郁組有16例(16/30，53.3%)，非抑郁組有77例(77/133，57.9%)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.648)。其次是陰道磨損或淺潰瘍，共有13例經(jīng)陰道檢查發(fā)現(xiàn)磨損或表淺潰瘍，均在非抑郁組，但Fisher檢驗并未發(fā)現(xiàn)兩組間有統(tǒng)計學差異(P=0.129)。所有發(fā)生陰道潰瘍患者在停用2周子宮托并使用雌激素或潰瘍油后均治愈。所有患者均未發(fā)生生殖道瘺、穿孔等嚴重并發(fā)癥。

圖1為治療前后不同程度抑郁患者頻率的變化，中度及以上抑郁患者降至8例，抑郁患病率降至4.9%，較治療前明顯降低，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。表2(見下頁)為POP患者治療前后PHQ-9評分的改變。抑郁組患者PHQ-9評分中位數(shù)由治療前的14.5分降至治療后5分，治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。非抑郁組患者的PHQ-9評分也顯著下降，中位數(shù)由治療前的3分降至0分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

表2 子宮托治療前后POP患者PHQ-9評分

圖1 子宮托治療前后不同程度抑郁患者頻率的變化

3 討論

隨著全球人口老齡化和肥胖率的增加，預計到2050年POP的患病率可達46%[9-10]。POP引起的一系列軀體癥狀如脫垂、排尿排便障礙和性功能障礙等，不僅對患者日常生活、社交活動和生活質量產(chǎn)生影響，還可能影響患者的心理健康，如睡眠障礙、幸福感減低等抑郁癥狀[11-12]。抑郁癥作為最常見的精神心理障礙之一，反之對軀體器官也會產(chǎn)生負面影響[4]。了解POP患者的心理狀態(tài)以及治療對其產(chǎn)生的影響，可輔助臨床醫(yī)生為患者提供更滿意的治療方案。

在本研究中，近1/5的癥狀性POP患者合并抑郁癥狀，結果與一項美國的研究一致[13]。在他們的研究中，75例POP-Q分期為Ⅱ度及以上患者在行盆底手術前采用PHQ-9量表進行了抑郁篩查，結果發(fā)現(xiàn)17例患者合并抑郁癥狀，患病率為22%，是對照組(即無POP患者)的5倍。在中國，年齡超過50歲的老年群體抑郁患病率約為4%，癥狀性POP患者抑郁的患病率也為一般老年群體的4.5倍。然而，一項埃塞俄比亞的調查顯示，在重度POP患者中，67.7%的患者合并抑郁癥狀，抑郁患病率遠高于本研究,這可能更多地歸因于社會、經(jīng)濟、文化等因素的差異。

值得注意的是，抑郁患者中合并尿失禁、尿急癥狀的比例明顯高于非抑郁患者，即合并尿失禁、尿急癥狀可能是導致抑郁癥狀的一個危險因素。抑郁癥狀和尿失禁的相關性在以往研究中已有報道[14-15]。例如，Yazdany等[16]在429例尿失禁患者中調查發(fā)現(xiàn)1/3的患者伴有抑郁癥狀。一方面，尿失禁、尿急癥狀一定程度上影響了患者的日常活動，如散步、做家務、旅行等，另一方面，患者常因感到羞恥或尷尬而不愿進行社交活動，這些因素可能是導致其抑郁的主要原因[17]。

在接受子宮托治療后，96.9%的患者對治療效果表示非常滿意。癥狀性POP患者抑郁的患病率也降為4.9%，接近一般老年群體的患病率(4%)。PHQ-9評分在抑郁組和非抑郁組均顯著下降。而陰道分泌物增多、陰道潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生率在兩組間并無明顯差異。以上結果表明，子宮托在改善POP相關軀體癥狀的同時，對患者心理障礙也有所緩解，子宮托對抑郁患者同樣適用。這一結果與Ghetti等[13]的研究結果一致。他們對75例POP-Q分期為Ⅱ度及以上患者進行了盆底重建手術，術后6個月抑郁癥狀的患病率由治療前的22%降至9%。因此，對于癥狀性POP患者的抑郁癥狀，無論手術還是非手術治療，積極治療原發(fā)疾病對緩解患者的抑郁癥狀有效。而對于治療后仍有抑郁癥狀的患者，除了關注POP外，聯(lián)合心理治療可能是一個更好的選擇。

本研究優(yōu)勢是臨床資料完整的前瞻性研究，患者隨訪率高。不足之處在于，由于本研究的目的是評估子宮托治療對癥狀性POP患者抑郁癥狀的影響，因此所納入患者僅為行子宮托治療的患者，而非同時期所有的POP患者。因此研究所得出的患病率在選擇其他治療方式如手術或隨訪觀察的POP患者中并不完全適用。此外，研究隨訪時間較短，治療3個月的抑郁癥狀可能無法代表長期穩(wěn)定的抑郁狀態(tài)。由于本研究人群中報告有性生活的患者不到5%，因此性功能與抑郁癥狀的關系無法評估。

綜上，接受子宮托治療的癥狀性POP患者在治療前抑郁障礙的患病率為18.4%，合并尿失禁、尿急等泌尿系癥狀可能增加抑郁障礙的發(fā)生。子宮托治療對緩解患者抑郁狀態(tài)有效，治療3個月后，POP患者抑郁障礙的患病率明顯下降至接近一般老年群體患病率。