李巖，南燕燕，高瑞雪，劉曉華

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦產(chǎn)后常見嚴(yán)重并發(fā)癥，通常發(fā)病突然，病情進(jìn)展迅速，是造成產(chǎn)婦死亡的主要原因，宮縮乏力是引起產(chǎn)后出血的最主要原因，約占70%～90%[1]。因此，如何防治宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血的研究具有重要意義。平滑肌收縮功能障礙是宮縮乏力的主要原因之一，而子宮平滑肌收縮又與多種收縮相關(guān)信號(hào)通路或收縮相關(guān)蛋白表達(dá)的差異變化有關(guān)[2-3]。血管緊張素Ⅱ(angiotensin II，AngⅡ)是調(diào)節(jié)平滑肌張力的重要因素，在子宮動(dòng)脈和子宮肌層收縮過程中發(fā)揮作用[4]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensin-converting enzyme 2，ACE2)能夠?qū)ngⅡ的單個(gè)C末端殘基水解，形成Ang(1-7)，降低AngⅡ的水平[5]。目前有關(guān)產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素、防治的研究較多[6]，分子機(jī)制方面的研究較少，本研究通過檢測子宮平滑肌組織中AngⅡ、ACE2的表達(dá)，并分析二者與宮縮乏力產(chǎn)后出血的關(guān)系，探究宮縮乏力性產(chǎn)后出血的分子發(fā)生機(jī)制，為其預(yù)防及診治提供臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月在衡水市第二人民醫(yī)院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)并確診為宮縮乏力性產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦102例為觀察組，診斷參考《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。年齡22～43歲，平均(29.35±8.59)歲，孕周37～41周，初產(chǎn)婦81例，經(jīng)產(chǎn)婦21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床確診為宮縮乏力性產(chǎn)后出血；② 行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩者；③ 于本院規(guī)律產(chǎn)前檢查并分娩者；④ 單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并其他妊娠并發(fā)癥者；② 合并嚴(yán)重貧血者；③ 凝血功能障礙者；④ 合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者；⑤ 合并自身免疫性疾病者；⑥ 有吸煙、喝酒等不良嗜好者；⑦ 臨床資料不完整者。另外選取90例同期接受剖宮產(chǎn)手術(shù)且未出現(xiàn)產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦作為對(duì)照組，年齡21～45歲，平均(29.71±8.15)歲，孕周37～42周，初產(chǎn)婦73例，經(jīng)產(chǎn)婦17例。兩組均因生理或社會(huì)因素行剖宮產(chǎn)，且行剖宮產(chǎn)時(shí)未發(fā)生臨產(chǎn)、胎膜早破情況。兩組年齡、孕周、初產(chǎn)比例相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 子宮平滑肌收縮特征參數(shù)測定 術(shù)中切取一小部分子宮下段切口上緣平滑肌組織，取約10 mm×2 mm×2 mm大小的平滑肌組織放入溫度為37℃的克亨氏液中，持續(xù)通95%O2和5%CO2混合氣體，將標(biāo)本一端固定連接在張力換能器上，給予前負(fù)荷2 g，檢測并記錄組織標(biāo)本收縮幅度、頻率及活動(dòng)力(收縮活動(dòng)力=收縮幅度×收縮頻率)，其余保存至-80℃冰箱用于后續(xù)實(shí)驗(yàn)。

1.2.2 子宮平滑肌組織AngⅡ、ACE2表達(dá)檢測 酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測1.2.1中所取平滑肌組織中AngⅡ、ACE2(武漢云克隆科技股份有限公司)表達(dá)，實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行。

1.2.3 出血量測定 采用容積法測定產(chǎn)婦術(shù)中出血量，并將血液比重?fù)Q算為容積，計(jì)算公式為：血液容積(mL)=血液重量(g)/1.05，采用稱重法測定產(chǎn)婦術(shù)后24 h出血量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組收縮幅度、收縮頻率、收縮活動(dòng)力比較

與對(duì)照組相比，觀察組收縮幅度、收縮頻率、收縮活動(dòng)力均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，詳見表1。

表1 兩組收縮幅度、收縮頻率、收縮活動(dòng)力比較

2.2 兩組子宮平滑肌組織血管緊張素Ⅱ、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2表達(dá)比較

與對(duì)照組相比，觀察組子宮平滑肌組織AngⅡ表達(dá)顯著降低，ACE2表達(dá)顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，詳見表2。

表2 兩組子宮平滑肌組織AngⅡ、ACE2比較

2.3 觀察組子宮平滑肌組織血管緊張素Ⅱ與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2表達(dá)的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，觀察組子宮平滑肌組織AngⅡ與ACE2表達(dá)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.478，P<0.001)，詳見圖1。

圖1 觀察組子宮平滑肌組織AngⅡ與ACE2表達(dá)的相關(guān)性分析

2.4 觀察組子宮平滑肌組織血管緊張素Ⅱ、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2與收縮活動(dòng)力相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，觀察組子宮平滑肌組織AngⅡ與收縮活動(dòng)力呈正相關(guān)(r=0.559，P<0.001)，而ACE2表達(dá)與收縮活動(dòng)力呈負(fù)相關(guān)(r=-0.534，P<0.001)，詳見圖2、圖3。

圖2 觀察組子宮平滑肌組織AngⅡ表達(dá)與收縮活動(dòng)力(g·次/10 min)散點(diǎn)圖

圖3 觀察組子宮平滑肌組織ACE2表達(dá)與收縮活動(dòng)力(g·次/10 min)散點(diǎn)圖

2.5 兩組術(shù)中、術(shù)后24 h出血量比較

與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)中、術(shù)后24 h出血量均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，詳見表3。

表3 兩組術(shù)中、術(shù)后24 h出血量比較

2.6 觀察組子宮平滑肌組織血管緊張素Ⅱ、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2與術(shù)中、術(shù)后24 h出血量相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，觀察組子宮平滑肌組織AngⅡ、收縮活動(dòng)力與術(shù)中、術(shù)后24 h出血量呈負(fù)相關(guān)，ACE2與術(shù)中、術(shù)后24 h出血量呈正相關(guān)(P<0.001)，詳見表4。

表4 觀察組子宮平滑肌組織AngⅡ、ACE2與術(shù)中、術(shù)后24 h出血量相關(guān)性分析

2.7 影響產(chǎn)婦發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血的影響因素分析

以產(chǎn)婦是否發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血為因變量，以年齡、孕周、產(chǎn)次、AngⅡ、ACE2為自變量進(jìn)行影響因素分析。以指標(biāo)平均數(shù)為界限，高于平均數(shù)為高水平，低于平均數(shù)為低水平，將指標(biāo)低水平均賦值為0，相應(yīng)的將指標(biāo)高水平均賦值為1。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，AngⅡ高水平是影響產(chǎn)婦發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血的保護(hù)因素，ACE2高水平是影響產(chǎn)婦發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素(P<0.001)，詳見表5。

表5 影響產(chǎn)婦發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出之后產(chǎn)婦24 h內(nèi)出血量達(dá)到500 mL以上或在剖宮產(chǎn)中出血量達(dá)到1 000 mL以上，產(chǎn)婦短時(shí)間內(nèi)大量出血會(huì)導(dǎo)致血壓急速下降，嚴(yán)重者可能發(fā)生休克，對(duì)產(chǎn)婦生命安全造成嚴(yán)重威脅[8]。近年來，隨著生育政策的調(diào)整，宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生率呈升高趨勢，我國產(chǎn)后出血發(fā)生率為2%～3%，剖宮產(chǎn)較自然分娩者發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)更高，是引發(fā)產(chǎn)后出血的常見高危因素，原因是剖宮產(chǎn)破壞部分子宮肌纖維，影響子宮肌層結(jié)構(gòu)完整性，進(jìn)而降低子宮收縮能力，最終導(dǎo)致產(chǎn)后出血[1]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組子宮平滑肌收縮幅度、收縮頻率、收縮活動(dòng)力均較低，提示宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者子宮收縮能力較差。子宮平滑肌的收縮是產(chǎn)后生理止血的主要機(jī)制[9]，本研究結(jié)果表明子宮平滑肌收縮活動(dòng)力與產(chǎn)婦產(chǎn)中、產(chǎn)后出血量呈負(fù)相關(guān)，提示子宮平滑肌收縮活動(dòng)力降低與產(chǎn)婦出血有關(guān)，探討宮縮乏力性產(chǎn)后出血的分子機(jī)制對(duì)降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率及病死率有積極意義。

AngⅡ是一種有效的血管收縮劑和促平滑肌細(xì)胞收縮劑，研究表明AngⅡ?qū)漳c壁肌肉組織有收縮作用[10]。Hadzhibozheva等[11]研究表明血管緊張素對(duì)大鼠內(nèi)部肛門括約肌有促收縮作用。ACE2是一種I型跨膜糖蛋白，表達(dá)于腎臟、肺、胃腸、胎盤等多種組織中，研究表明ACE2可以作用于Ang Ⅱ?qū)⑵渌鉃?肽Ang(1～7)，參與高血壓、冠心病等多種疾病中[12-13]。Ca2+依賴性肌球蛋白輕鏈(myosin light chain，MLC)磷酸化是引起平滑肌收縮的主要分子機(jī)制[14]。Qin等[15]研究表明AngⅡ能夠誘導(dǎo)MLC的磷酸化。MLC磷酸化受MLC激酶(MLCK)和MLC磷酸酶(MLCP)平衡所控制，其中MLCK的激活與細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的增加有關(guān)[16]。研究表明AngⅡ與AngⅡ1型受體結(jié)合，激活血管平滑肌細(xì)胞，增加胞漿中Ca2+濃度，進(jìn)而觸發(fā)MLC的磷酸化[17]。Zhou等[18]研究表明，砷補(bǔ)充增加小鼠子宮平滑肌細(xì)胞中Ca2+的釋放和MLCK的表達(dá)以及MLC的磷酸化，有利于小鼠子宮平滑肌的收縮。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組子宮平滑肌組織AngⅡ表達(dá)降低，ACE2表達(dá)升高，二者呈負(fù)相關(guān)，提示AngⅡ、ACE2表達(dá)可能與宮縮乏力產(chǎn)后出血有關(guān)。進(jìn)一步Pearson分析結(jié)果表明AngⅡ與子宮平滑肌收縮活動(dòng)力呈正相關(guān)，ACE2與子宮收縮活動(dòng)力呈負(fù)相關(guān)，提示子宮平滑肌組織中AngⅡ、ACE2表達(dá)可能與宮縮乏力有關(guān)，推測可能是ACE2水平的升高導(dǎo)致AngⅡ降解，導(dǎo)致AngⅡ水平降低，抑制MLC的磷酸化，從而影響子宮平滑肌的收縮功能，具體機(jī)制有待進(jìn)一步分析。本研究還表明，與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)中、術(shù)后24 h出血量均較高，且觀察組子宮平滑肌組織AngⅡ表達(dá)與術(shù)中、術(shù)后24 h出血量呈負(fù)相關(guān)，而ACE2表達(dá)與術(shù)中、術(shù)后24 h出血量呈正相關(guān)，Logistic回歸分析結(jié)果表明AngⅡ高水平是影響產(chǎn)婦發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血的保護(hù)因素，而ACE2高水平是危險(xiǎn)因素，提示產(chǎn)婦子宮平滑肌組織AngⅡ、ACE2表達(dá)與宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者出血量有關(guān)，可能與AngⅡ、ACE2在子宮平滑肌收縮中的機(jī)制有關(guān)。

綜上所述，宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者子宮平滑肌組織AngⅡ表達(dá)降低，而ACE2表達(dá)升高，二者表達(dá)均與子宮平滑肌收縮活動(dòng)力和患者術(shù)中及術(shù)后24 h出血量有關(guān)，可能是影響孕婦宮縮乏力性產(chǎn)后出血的有關(guān)因子，通過解析二者在宮縮乏力性產(chǎn)后出血中的機(jī)制，可能為宮縮乏力性產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防治提供參考依據(jù)，從而為降低宮縮乏力性產(chǎn)后出血發(fā)生率產(chǎn)生積極作用。本研究納入樣本量較少，結(jié)果尚需大樣本研究數(shù)據(jù)佐證，將在以后的工作中重點(diǎn)展開。