張瑩，孫蘇，成磊

自然分娩是人類(lèi)的一種本能行為，孕婦和胎兒有能力參與并完成分娩過(guò)程。但分娩疼痛使得產(chǎn)婦產(chǎn)生緊張和恐懼感，從而對(duì)母兒產(chǎn)生諸多不良影響。如何減輕分娩疼痛，改善分娩結(jié)局，促進(jìn)母嬰健康是產(chǎn)科的重要課題。產(chǎn)程中體位的選擇至關(guān)重要，WHO在《正常分娩監(jiān)護(hù)實(shí)用手冊(cè)》中提出，自由體位分娩使產(chǎn)婦更舒適，更有利于自然分娩[1]。研究顯示，該體位能夠加快產(chǎn)程進(jìn)展，減輕孕產(chǎn)婦分娩損傷及痛苦，改善胎兒宮內(nèi)狀況[2]。近年來(lái)，人們對(duì)于產(chǎn)后康復(fù)的關(guān)注度持續(xù)升高，降低產(chǎn)時(shí)會(huì)陰損傷，減少產(chǎn)后并發(fā)癥，也成為醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變重點(diǎn)。另一方面，隨著我國(guó)耳穴醫(yī)學(xué)的發(fā)展，更多耳穴治療方法被應(yīng)用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。耳穴貼壓則是在外耳敏感腧穴上固定王不留行籽，通過(guò)施壓按摩刺激達(dá)到防治疾病的一種方法。雷芳等[3-4]研究表明，耳穴貼壓治療對(duì)于緩解分娩疼痛，改善分娩結(jié)局效果顯著。本研究以促進(jìn)自然分娩，保障母嬰安全為宗旨，在耳穴貼壓基礎(chǔ)上采用自由體位聯(lián)合適度會(huì)陰保護(hù)接產(chǎn)技術(shù)，在臨床上取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年5月在南通市第三人民醫(yī)院經(jīng)陰道分娩的102例產(chǎn)婦，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各51例。觀察組年齡21～37歲，平均(27.45±4.13)歲，孕周37～41周，平均(39.39±1.00)周，體質(zhì)量指數(shù)(body mass indes,BMI)(19.14～38.39)kg/m2，平均(26.52±3.40)kg/m2，新生兒體重2 700～4 200 g,平均(3 368.68±362.49)g。對(duì)照組年齡20～38歲，平均(27.82±4.03)歲，孕周37～41周，平均(39.55±0.93)周，BMI(20.31～32.27)kg/m2，平均(26.78±2.84)kg/m2，新生兒體重2 200～4 250 g，平均(3 347.06±354.18)g。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、BMI、新生兒體重方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 初產(chǎn)婦；② 符合臨產(chǎn)診斷；③ 單胎、頭位；④ 無(wú)絕對(duì)陰道分娩禁忌證；⑤ 對(duì)該研究知情、自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有嚴(yán)重妊娠合并癥或并發(fā)癥；② 神經(jīng)官能障礙者；③ 存在明顯陰道分娩禁忌證，如明顯頭盆不稱(chēng)、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、胎位異常等。④ 患有耳部疾病，如耳聾、外耳畸形、中耳炎等；⑤ 使用藥物催產(chǎn)或鎮(zhèn)痛分娩者；⑥ 既往有精神系統(tǒng)疾病以及認(rèn)知功能障礙以致無(wú)法正常溝通者。本次研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 自然臨產(chǎn)后入待產(chǎn)室，由專(zhuān)人助產(chǎn)士陪伴產(chǎn)程，采取自由體位聯(lián)合適度會(huì)陰保護(hù)分娩。指導(dǎo)產(chǎn)婦根據(jù)自身舒適度選擇適宜的體位，如來(lái)回走動(dòng)或站立于床邊，雙腿分開(kāi)與肩同寬，同時(shí)左右晃動(dòng)臀部；坐于瑜伽球上，輕輕擺動(dòng)身體；雙膝跪在瑜伽墊或待產(chǎn)床上，身體前傾，雙手支撐床墊；兩腳分開(kāi)，蹲在墊子上，雙手抓住床欄；向一邊側(cè)臥，下面的腿伸直，上面的腿屈曲，使身體不完全轉(zhuǎn)向前方等。宮口開(kāi)全后入產(chǎn)房，可采取上述站立位、坐位、跪位、蹲位、側(cè)臥位等任一體位或自覺(jué)能夠有效用力的體位進(jìn)行分娩。助產(chǎn)人員待會(huì)陰后聯(lián)合緊張，胎頭剝露4 cm×4 cm時(shí)，單手控制胎頭出速，耐心等待胎頭在宮縮間歇期緩慢娩出陰道口。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施耳穴貼壓按摩。具體方法：① 取穴：選取交感穴、神門(mén)穴、皮質(zhì)下穴、內(nèi)分泌穴，使用耳穴探棒尋找陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)或壓痛點(diǎn)，疼痛感最明顯部位為耳穴埋籽點(diǎn)。② 埋籽：75%酒精消毒產(chǎn)婦外耳，用鑷子將粘有王不留行籽的醫(yī)用膠布貼敷于所選耳穴上，并妥善固定。③ 施壓:當(dāng)宮縮開(kāi)始時(shí)助產(chǎn)士用拇指和食指按壓王不留行籽，每個(gè)穴位按壓1分鐘，每次宮縮按照交感穴、神門(mén)穴、皮質(zhì)下穴、內(nèi)分泌穴輪流取穴，雙側(cè)相同耳穴同時(shí)進(jìn)行。按壓力度循序漸進(jìn)，注意個(gè)體差異性，以產(chǎn)婦感覺(jué)耳部稍熱、酸脹、微痛為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 第一產(chǎn)程疼痛程度 第一產(chǎn)程是指從臨產(chǎn)到宮口開(kāi)全。分別從臨產(chǎn)至宮口擴(kuò)張4 cm、宮口擴(kuò)張4～7 cm、以及宮口擴(kuò)張7～10 cm三個(gè)階段評(píng)估產(chǎn)婦的疼痛程度。使用長(zhǎng)海痛尺[5]作為疼痛的評(píng)估工具。長(zhǎng)海痛尺是利用了VRS-5(描述疼痛量表)和NRS-10(數(shù)字疼痛量表)之間良好的相關(guān)性，用VRS對(duì)NRS的刻度進(jìn)行解釋、限定，使其既有相對(duì)精確的0～10的刻度來(lái)評(píng)分，又有便與患者理解的文字描述，使得產(chǎn)婦能夠準(zhǔn)確表達(dá)疼痛程度，減少研究中的誤差。

1.3.2 會(huì)陰裂傷程度 根據(jù)2015年英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布的指南，將會(huì)陰裂傷作如下分度，I度為僅會(huì)陰皮膚受累；II度為會(huì)陰肌層受累，但是不累及肛門(mén)括約??；III度為肛門(mén)括約肌受累；IV 度為累及內(nèi)外括約肌和直腸黏膜[6]。

1.3.3 產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局 分別比較兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后24 h出血量、新生兒Apgar評(píng)分及新生兒窒息率。其中第二產(chǎn)程時(shí)間是指從宮口開(kāi)全至胎兒娩出所需時(shí)間。產(chǎn)后24 h出血量是指胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道出血量。新生兒窒息是根據(jù)新生兒出生后1分鐘內(nèi)Apgar評(píng)分進(jìn)行判定，8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程疼痛程度評(píng)分比較

觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程不同宮口擴(kuò)張期疼痛程度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程不同宮口擴(kuò)張期疼痛程度評(píng)分比較(分，

2.2 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度比較

觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度較對(duì)照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度比較[例(%)]

2.3 兩組第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后24小時(shí)出血量比較

觀察組第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后24 h出血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后24小時(shí)出血量比較

2.4 兩組新生兒Apgar評(píng)分及新生兒窒息率比較

觀察組新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組新生兒窒息率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表4。

表4 兩組新生兒Apgar評(píng)分及新生兒窒息率比較

3 討論

3.1 耳穴貼壓能有效緩解產(chǎn)婦第一產(chǎn)程疼痛程度

所有產(chǎn)程中第一產(chǎn)程時(shí)間最長(zhǎng)，并且隨著宮口開(kāi)大，產(chǎn)婦疼痛值不斷上升[7]。這主要是由于子宮平滑肌痙攣性收縮，致使子宮缺血缺氧，產(chǎn)生大量低氧代謝產(chǎn)物，而低氧代謝產(chǎn)物可刺激生殖道神經(jīng)末梢，形成神經(jīng)沖動(dòng)傳至大腦，令人產(chǎn)生痛感[8]。漫長(zhǎng)且不斷加劇的疼痛又使得體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等釋放增加，導(dǎo)致酸堿平衡紊亂、宮縮受抑制、產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒宮內(nèi)窘迫等。同時(shí)分娩疼痛使得產(chǎn)婦產(chǎn)生害怕-緊張-疼痛綜合征[9]，降低痛覺(jué)閾值，將微弱刺激轉(zhuǎn)化為不可忍受的疼痛，進(jìn)而放棄陰道分娩。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程各階段疼痛程度評(píng)分均低于對(duì)照組。這與耳穴貼壓刺激人體相應(yīng)經(jīng)絡(luò)，使之發(fā)揮內(nèi)呼外應(yīng)的功效有關(guān)。十二經(jīng)脈及陰蹺、陽(yáng)蹺脈之經(jīng)氣皆上通于耳，耳是人體體表與內(nèi)臟聯(lián)系的重要部位。現(xiàn)代醫(yī)者也從神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)體液學(xué)、生物控制學(xué)說(shuō)、生物電學(xué)說(shuō)等角度證實(shí)了耳穴與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系[10]。本研究中選用的神門(mén)穴、皮質(zhì)下穴為止痛要穴，均具有消炎、鎮(zhèn)痛和安神等作用。有研究證實(shí)，耳穴貼壓可促進(jìn)β-內(nèi)啡肽、5-羥色胺等物質(zhì)的釋放，提高疼痛閾值，減輕分娩疼痛感[11]。

3.2 耳穴貼壓能減輕產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度

研究表明，產(chǎn)時(shí)不同程度的會(huì)陰裂傷使得產(chǎn)后會(huì)陰疼痛、感染、傷口裂開(kāi)、張力性尿失禁、性交困難等風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重影響產(chǎn)后生活質(zhì)量[12]。目前自由體位聯(lián)合適度會(huì)陰保護(hù)分娩對(duì)于減輕會(huì)陰裂傷程度的研究已獲得肯定[13]。本研究中將耳穴貼壓和自由體位聯(lián)合適度會(huì)陰保護(hù)分娩相結(jié)合，取得更加顯著的效果。研究結(jié)果顯示，觀察組會(huì)陰裂傷程度較對(duì)照組明顯減輕。這與耳穴貼壓疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血進(jìn)而調(diào)節(jié)臟腑和器官的功能活動(dòng)有關(guān)。而交感穴、神門(mén)穴、皮質(zhì)下穴、內(nèi)分泌穴四穴合用不僅具有止痛鎮(zhèn)靜、松弛肌肉、提高疼痛閾值的效果，更從一定程度上緩解產(chǎn)婦緊張焦慮情緒，增加產(chǎn)程中的參與感與控制感，這也在一定程度上有效減輕了會(huì)陰裂傷的發(fā)生。

3.3 耳穴貼壓能縮短產(chǎn)程時(shí)間，減少產(chǎn)后出血量

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 mL，居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因首位[14]。子宮收縮乏力、嚴(yán)重軟產(chǎn)道裂傷等均是造成產(chǎn)后出血的主要原因。而縮短產(chǎn)程時(shí)間，避免過(guò)度疲勞，可有效預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。本研究中，觀察組第二產(chǎn)程時(shí)間明顯短于對(duì)照組，觀察組產(chǎn)后24小時(shí)出血量較對(duì)照組明顯減少。表明耳穴貼壓能夠有效縮短產(chǎn)程時(shí)間，減少產(chǎn)后出血量。我國(guó)中醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)后出血原因?yàn)楫a(chǎn)婦分娩時(shí)的創(chuàng)傷使其元?dú)獯髠?、氣血俱損，氣血虛則人體各項(xiàng)功能活動(dòng)減退。耳穴貼壓按摩則能夠使經(jīng)絡(luò)之氣血運(yùn)行通暢，協(xié)調(diào)宮體、宮頸及內(nèi)臟功能，因而具有減少產(chǎn)后出血之功效。研究表明，通過(guò)按壓內(nèi)分泌穴，能夠增加內(nèi)源性縮宮素的釋放，從而調(diào)節(jié)宮縮[15]。王不留行籽含有特殊成分，具有行血調(diào)經(jīng)、催生下乳之功效[16]，這也解釋了耳穴貼壓能夠有效縮短產(chǎn)程的原因。

3.4 耳穴貼壓能改善新生兒結(jié)局

自由體位分娩使得子宮血流量增加，改善胎兒宮內(nèi)缺氧狀況，可有效減少新生兒窒息的發(fā)生[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，表明耳穴貼壓下自由體位聯(lián)合適度會(huì)陰保護(hù)分娩可有效改善新生兒分娩結(jié)局。而林明影等[18]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。這與耳穴貼壓刺激促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行通暢，胎盤(pán)血流量增加密不可分。同時(shí)，穴位按壓亦可對(duì)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育造成良性刺激[19]，從而在一定程度上改善了新生兒分娩結(jié)局。

4 結(jié)論

隨著人們對(duì)于生殖健康及優(yōu)生優(yōu)育的不斷追求，改變產(chǎn)時(shí)干預(yù)模式，使分娩回歸自然、安全的生理過(guò)程逐漸成為產(chǎn)科關(guān)注的重要課題。本研究在耳穴貼壓基礎(chǔ)上將自由體位聯(lián)合適度會(huì)陰保護(hù)分娩應(yīng)用于臨床，減輕了產(chǎn)婦產(chǎn)程中的疼痛程度及會(huì)陰裂傷程度，縮短了產(chǎn)程時(shí)間，減少了產(chǎn)后出血量，并在一定程度上改善了新生兒分娩結(jié)局。同時(shí)，此項(xiàng)操作簡(jiǎn)單易行、安全性高，可作為促進(jìn)自然分娩有效措施，值得臨床推廣應(yīng)用。