何淑鳳，肖建平，施楠，楊嵐，尹新紅

產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷是出生缺陷二級防控的重要手段。我院為本地區(qū)唯一有資質(zhì)的產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)，自2003年開始為本地區(qū)及周邊地區(qū)篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦提供產(chǎn)前咨詢及產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)。2015年，我國實(shí)施“全面二孩”的生育政策，更多育齡夫婦的生育需求得以釋放，雖然有無創(chuàng)產(chǎn)前檢測技術(shù)(2011年起開始應(yīng)用于臨床)可供選擇，但也給產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)帶來了更大的壓力。現(xiàn)對本院12 041例接受產(chǎn)前診斷孕婦的一般臨床資料進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)對比本院2003～2010年的產(chǎn)前診斷資料信息，探討“全面二孩”時(shí)代產(chǎn)前診斷指征變遷及檢測技術(shù)的應(yīng)用對產(chǎn)前診斷結(jié)果的影響，進(jìn)而為產(chǎn)前遺傳咨詢提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2019年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院12 041例接受羊膜腔穿刺術(shù)孕婦的臨床資料，年齡17～57歲，平均年齡(32.04±5.44)歲，穿刺前均有效溝通取樣風(fēng)險(xiǎn)及檢查局限性。本研究中，產(chǎn)前診斷指征參照《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》實(shí)施，同時(shí)存在多個(gè)指征時(shí)按胎兒異常風(fēng)險(xiǎn)從高到低優(yōu)先統(tǒng)計(jì)，不重復(fù)統(tǒng)計(jì)。依次為：胎兒結(jié)構(gòu)畸形、胎兒軟指標(biāo)異常伴/不伴生長異常、染色體患兒妊娠史、夫婦一方染色體異常、無創(chuàng)高風(fēng)險(xiǎn)、血清學(xué)高風(fēng)險(xiǎn)、孕婦高齡、不良孕產(chǎn)史、不良環(huán)境暴露及其他指征。

1.2 標(biāo)本采集

皮膚消毒后，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)，術(shù)中取羊水30 mL，其中20 mL行胎兒染色體核型檢查，10 mL行分子檢測。

1.3 介入性標(biāo)本遺傳學(xué)檢測技術(shù)應(yīng)用

1.3.1 染色體核型分析 羊水離心后，取細(xì)胞沉淀接種于培養(yǎng)基中，置37℃，5% CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)8天，收集培養(yǎng)細(xì)胞制片，G顯帶后光學(xué)顯微鏡下核型分析15～30個(gè)分裂相，再結(jié)合計(jì)算機(jī)分析儲存系統(tǒng)雙人閱片，專人審核進(jìn)行分析處理。

1.3.2 胎兒染色體微陣列分析(chromosome microarray analysis，CMA) 新鮮羊水標(biāo)本至北京貝康基因檢測公司，應(yīng)用美國Affymetrix公司的Cytoscan 750k芯片對全基因組已知的拷貝數(shù)變異進(jìn)行分析。對檢出結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)庫查詢，包括DECIPHER數(shù)據(jù)庫、OMIM基因數(shù)據(jù)庫、ISCA、Database of Genomic Variants、在線人類孟德爾遺傳及UCSC等。結(jié)合本地?cái)?shù)據(jù)庫及隨訪結(jié)果，對檢出的染色體拷貝數(shù)變異(copy number variations，CNV)性質(zhì)進(jìn)行討論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 “全面二孩”時(shí)代介入性產(chǎn)前診斷指征構(gòu)成分析

12 041例孕婦均接受產(chǎn)前診斷，穿刺指征前三位構(gòu)成比依次為：血清學(xué)高風(fēng)險(xiǎn)、高齡妊娠、胎兒超聲軟指標(biāo)異常伴/不伴胎兒生長異常。同時(shí)對比分析肖建平等[1]對3 790例產(chǎn)前診斷指征數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)血清學(xué)高風(fēng)險(xiǎn)、高齡妊娠、環(huán)境因素及其他指征位于穿刺指征前三位。無創(chuàng)結(jié)果異常、夫婦一方染色體異常、胎兒結(jié)構(gòu)畸形是導(dǎo)致胎兒染色體核型異常的前三位穿刺指征，而肖建平等[1]統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)指出，夫婦一方染色體異常、胎兒結(jié)構(gòu)畸形、高齡妊娠為穿刺指征的前三位。孕期接觸不良環(huán)境暴露及其他指征行介入性產(chǎn)前診斷者，胎兒異常染色體核型檢出率最低，詳見下頁表1。

表1 “全面二孩”時(shí)代介入性產(chǎn)前診斷指征構(gòu)成

2.2 無創(chuàng)檢測的應(yīng)用對產(chǎn)前診斷指征變遷的影響

對317例無創(chuàng)結(jié)果異常孕婦的無創(chuàng)送檢指征分析，發(fā)現(xiàn)前三位指征依次為：血清學(xué)篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)、高齡、血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)拒絕介入性產(chǎn)前診斷。血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)(5 038例)接受產(chǎn)前診斷與接受無創(chuàng)篩查數(shù)(59例)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=75.0269，P<0.001)。詳見表1、表2。

表2 無創(chuàng)檢測異常送檢指征分析

2.3 遺傳學(xué)檢測技術(shù)進(jìn)步，對產(chǎn)前診斷變遷的影響

CMA檢測技術(shù)在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用越來越普遍，本院自2016年底開始行羊水的CNV檢測，截止2019年12月，共檢出1 029例染色體微缺失/微重復(fù)，穿刺指征依次為：胎兒結(jié)構(gòu)異常、胎兒軟指標(biāo)異常伴/不伴生長趨勢異常、血清學(xué)高風(fēng)險(xiǎn)，詳見表3。

表3 CMA檢測技術(shù)在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用

3 討論

3.1 “全面二孩”時(shí)代，介入性產(chǎn)前診斷指征變化

我國從2016年1月起，全國范圍內(nèi)實(shí)施“全面二孩”的生育政策，高齡妊娠占比明顯升高。按照《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》規(guī)定，預(yù)產(chǎn)期年齡在35周歲以上孕婦建議接受介入性產(chǎn)前診斷。作為區(qū)域性產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)，接診高風(fēng)險(xiǎn)孕婦群體覆蓋面相對固定，對比我院2003～2010年[1]及2016～2019年兩階段介入性產(chǎn)前診斷指征發(fā)現(xiàn)，單純高齡妊娠婦女占穿刺人數(shù)的35.42%(2016～2019年)，較我院2003～2010年高齡孕婦占比(11.89%)明顯升高，但仍然保持介入性產(chǎn)前診斷指征順位第二位，表明無論是羊水穿刺總數(shù)，還是高齡妊娠絕對數(shù)及占比均有明顯增多，提示國內(nèi)眾多同類的產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)同樣面臨著高齡妊娠產(chǎn)前診斷的嚴(yán)重壓力。柳愛華等[2]對沈陽市二孩政策實(shí)施半年后孕婦產(chǎn)前診斷指征分析中發(fā)現(xiàn)高齡占比較前上升至41.09%，與本文統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)略有差異，考慮與地域差異及生育態(tài)度有關(guān)。Bijok J等[3]對14 302例有創(chuàng)產(chǎn)前診斷孕婦資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)高齡產(chǎn)婦侵入性產(chǎn)前診斷比例從1991年的71.1%降低到2016年的23.9%，考慮是由于國家國情及生育政策不同而導(dǎo)致此類結(jié)果。血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)仍然是介入性產(chǎn)前診斷的主要指征，但占比已從75.96%(2003～2010年)降至41.84%(2016～2019年)，考慮與其他篩查率更高的檢測技術(shù)的出現(xiàn)有關(guān)，如無創(chuàng)基因檢測，無創(chuàng)plus及無創(chuàng)全因產(chǎn)前篩查技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，在一定程度上增加了孕婦的可選擇性，但血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)指征在介入性產(chǎn)前診斷指征排序上仍居首位。科技高速發(fā)展的時(shí)代，家庭對優(yōu)生優(yōu)育的需求提高，以及影像學(xué)檢測技術(shù)的進(jìn)步在很大程度上提高了對胎兒結(jié)構(gòu)異常的檢出率，進(jìn)而也提高了在產(chǎn)前診斷指征中的排位。Byrne JJ等[4]研究表明既往超聲未見明顯異常，后續(xù)多次超聲可發(fā)現(xiàn)45%的胎兒異常。因此孕期多次超聲隨診是有必要的。本文因胎兒超聲異常采取介入性產(chǎn)前診斷占比從0.95%(2003～2010年)上升至11.34%(2016～2019年)，排序從指征中的第五位上升至第三位。同時(shí)，也與遺傳學(xué)飛速發(fā)展及家庭對遺傳因素認(rèn)知較既往了解更多有關(guān)。不良環(huán)境暴露及其他因素孕婦行產(chǎn)前診斷占比最低，胎兒非整倍體檢出率亦最低，考慮與一級預(yù)防頗有成效相關(guān)，孕婦及其家庭有意識地盡量避免不良環(huán)境接觸。

3.2 無創(chuàng)檢測技術(shù)應(yīng)用，對介入性產(chǎn)前診斷指征變遷的影響

Wojcik MH等[5]對產(chǎn)前基因檢測的適應(yīng)證分析研究指出，隨著分子遺傳檢測技術(shù)的不斷改進(jìn)和納入臨床實(shí)踐，識別這些疾病的能力顯著提高。夏燕等[6]對新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年8月至2017年12月2 499例介入性產(chǎn)前診斷結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)篩查高風(fēng)險(xiǎn)9例，占穿刺指征的0.36%。本研究中無創(chuàng)篩查陽性317例，占介入性產(chǎn)前診斷指征的2.63%。雖然數(shù)據(jù)來源于不同地區(qū)不同產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)，但無創(chuàng)產(chǎn)前檢測占介入性產(chǎn)前診斷指征構(gòu)成呈增高趨勢是不爭的事實(shí)。對無創(chuàng)送檢指征分析，前三位依次為：血清學(xué)篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)、高齡、血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)拒絕介入性產(chǎn)前診斷。無創(chuàng)產(chǎn)前檢測分流了以高齡為指征的介入性產(chǎn)前診斷工作壓力，考慮高齡孕婦大部分已產(chǎn)，會自己根據(jù)前胎情況判斷再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)，即使達(dá)到有效溝通后，其對介入性產(chǎn)前診斷的接受度仍不高，進(jìn)而選擇無創(chuàng)基因檢測進(jìn)一步篩查有關(guān)。血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)接受前診斷與接受無創(chuàng)篩查指征比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無創(chuàng)篩查結(jié)果異常及血清學(xué)篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，其心理傾向于對結(jié)果的進(jìn)一步確定，反而對介入性產(chǎn)前診斷接受度增高。遺傳咨詢重視患者的知情同意及選擇權(quán)，應(yīng)充分有效告知兩者的區(qū)別后自行選擇。但從經(jīng)濟(jì)效率考慮，有產(chǎn)前診斷指征的孕婦無羊穿禁忌證時(shí)，仍然建議直接行介入性產(chǎn)前診斷，與Xiao H等[7]研究人員的產(chǎn)前診斷策略相符。

3.3 遺傳學(xué)檢測技術(shù)進(jìn)步，對產(chǎn)前診斷變遷的影響

戚慶煒等[8]指出，新技術(shù)的發(fā)展、成熟和應(yīng)用，必然會對現(xiàn)有的臨床體系產(chǎn)生巨大的影響。本院從2016年年底開始逐步開展CMA檢測技術(shù)，發(fā)現(xiàn)1 029例染色體微缺失/微重復(fù)，分析其指征，發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常、胎兒軟指標(biāo)異常伴/不伴生長趨勢異常及胎兒血清學(xué)高風(fēng)險(xiǎn)為前三位行介入性產(chǎn)前診斷指征。因此對有超聲結(jié)果提示結(jié)構(gòu)異常、2項(xiàng)及以上超聲軟指標(biāo)異常及血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)伴單項(xiàng)值極度異常孕婦，建議行CMA技術(shù)檢測。CMA檢測側(cè)重分析染色體微缺失/微重復(fù)，檢測局限性在于不能檢測染色體平衡易位及點(diǎn)突變，但對羊水核型提示不明來源的mark染色體具有一定的優(yōu)勢，本文中共9例mark染色體，通過CMA檢測，1例為22q11.1q11.21(4.5Mb)重復(fù)綜合征引產(chǎn)；1例提示Yp11.31q11.21(11.8Mb)兩次重復(fù)，溝通咨詢后繼續(xù)妊娠，目前隨訪無明顯異常；其余7例均正常，順利分娩，隨訪未見明顯異常。戚慶煒等[8]指出胎兒超聲結(jié)果異常，羊水核型正常的孕婦，檢出致病性CNV<10%。雖然目前CMA陽性檢出率較低，但可以降低10%內(nèi)的出生缺陷，在控制出生缺陷防控上還是有重大意義的。

目前產(chǎn)前檢測技術(shù)仍面臨很多挑戰(zhàn)，Okmen F等[9]研究指出，隨著時(shí)間的推移及檢測技術(shù)的進(jìn)步，未來會有更廉價(jià)、更便捷的產(chǎn)前檢測手段，未來侵入性產(chǎn)前診斷檢測的數(shù)量也將減少。但技術(shù)的進(jìn)步需在不斷的摸索中繼續(xù)完善，希望技術(shù)的革新在減少創(chuàng)傷的同時(shí)，也在預(yù)防出生缺陷領(lǐng)域做出貢獻(xiàn)。