王朝紅,趙延華

宮頸機(jī)能不全(cervical incompetence，CIC)是由于宮頸的解剖結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致妊娠中晚期出現(xiàn)進(jìn)行性、無痛性宮頸管縮短或展平、宮頸擴(kuò)張或?qū)m頸漏斗狀，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)[1],緊急宮頸環(huán)扎術(shù)為其唯一手術(shù)治療方案。近年來關(guān)于CIC行預(yù)防性宮頸環(huán)扎手術(shù)的文獻(xiàn)報道較多，其有效性得到了國內(nèi)外學(xué)者的肯定。然而關(guān)于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)及術(shù)后的管理和預(yù)后，尤其是雙胎妊娠緊急宮頸環(huán)扎的文獻(xiàn)報道較少。本研究對我院2019年行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的40例雙胎及單胎妊娠患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討其療效及影響因素，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院產(chǎn)科住院行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的40例CIC患者的臨床資料，其中雙胎妊娠(雙胎組)17例，單胎妊娠(單胎組)23例；自然妊娠22例，輔助生殖技術(shù)受孕18例。年齡24～41歲，平均(32±3.63)歲，孕周18+5～29+3周，平均(23+2±2+4)周。40例患者均為門急診就診，自覺無明顯腹痛，無陰道流血癥狀。查體無宮縮或伴有不規(guī)則至規(guī)則弱宮縮。陰窺檢查發(fā)現(xiàn)17例患者宮頸外口已開，最小0.5 cm，最大4 cm，羊膜囊可見或突出于宮頸外口。陰道B超提示23例患者宮頸管進(jìn)行性縮短，宮頸內(nèi)口漏斗形成，羊膜囊向?qū)m頸管突出，宮頸外口尚閉合。

所有患者陰道分泌物常規(guī)檢查排除陰道炎，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白正常。超聲檢查排除胎兒畸形，術(shù)前超聲檢查確認(rèn)胎兒存活。實(shí)施手術(shù)前充分告知孕婦及家屬手術(shù)風(fēng)險并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 圍術(shù)期用藥 術(shù)前根據(jù)孕周選用間苯三酚、利托君或阿托西班抑制宮縮，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后持續(xù)予術(shù)前抑制宮縮藥靜滴1～2天，視宮縮情況調(diào)整藥量，術(shù)后如病情穩(wěn)定可改為口服利托君至逐漸停藥。

1.2.2 手術(shù)方式 患者取頭低腳高膀胱截石位，術(shù)中麻醉方式為常規(guī)硬膜外麻醉，麻醉生效后常規(guī)導(dǎo)尿，并取宮頸管分泌物及尿液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。手術(shù)采用改良式Mc-Donald經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù):無齒卵圓鉗輕夾擴(kuò)張宮頸11點(diǎn)處，于宮頸外口上方，宮頸膀胱附著位下方0.5 cm處，用圓針10號雙絲線分別于宮頸1點(diǎn)、10點(diǎn)、7點(diǎn)、4點(diǎn)進(jìn)針，間斷縫合宮頸，間隔放置裁剪至1 cm長的一次性輸液延長管防止絲線撕裂宮頸組織，對羊膜囊突出者，助手持鼠齒鉗鉗生理鹽水紗布輕觸羊膜囊將其充分回納至宮頸內(nèi)口上方，環(huán)形縫合宮頸后，迅速退出鼠齒鉗同時收緊兩端縫線，打結(jié)固定。

1.2.3 術(shù)后管理 術(shù)后患者絕對臥床，抬高臀部，繼續(xù)阿托西班或利托君靜脈滴注抑制宮縮保胎治療，術(shù)中用阿托西班的患者第一組阿托西班滴完后可改為利托君，并根據(jù)患者宮縮等情況，調(diào)整利托君的使用劑量、方法及時間。若病情平穩(wěn)、無宮縮可于術(shù)后24 h改為口服，如使用利托君過程中患者心率快，不能耐受，可予口服美托洛爾降心率，用藥過程中監(jiān)測患者血鉀及心率。術(shù)后靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，并根據(jù)泌尿生殖道病原體培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，如病原體培養(yǎng)陽性則根據(jù)藥敏結(jié)果抗感染治療5～7天。術(shù)后2～3 d常規(guī)B超監(jiān)測宮頸管長度及宮頸內(nèi)口，并復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白，嚴(yán)密監(jiān)測孕婦體溫、子宮張力、陰道分泌物性狀及陰道出血等情況。并隨訪妊娠結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦術(shù)前情況及預(yù)后比較

兩組年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)孕周、入院時宮頸外口擴(kuò)張比例、泌尿生殖道病原體培養(yǎng)陽性比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后40例患者平均延長孕周(10+1±4+2)周，兩組術(shù)后妊娠延長時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組孕婦術(shù)前情況及預(yù)后比較

2.2 術(shù)前下生殖道病原體培養(yǎng)情況與預(yù)后

40例患者中，24例宮頸及尿液病原體培養(yǎng)陽性，最常見的為單純解脲支原體共9例，解脲支原體合并屎腸菌1例，合并加德納1例，合并大腸桿菌1例。其次分別為肺炎克雷伯桿菌、韋榮球菌合并雙路普雷沃菌、韋榮球菌合并肺炎克雷伯桿菌、念珠菌。

泌尿生殖道病原體陰性組延長孕周(12+2±4+3)周，長于泌尿生殖道病原體陽性組[(8+3±5)周]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.48,P=0.018)。

2.3 宮口開大情況與預(yù)后

行宮頸環(huán)扎術(shù)前宮頸外口未開組平均延長孕周(12±4+4)周，外口已開組平均延長孕周(7+3±4+2)周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.03，P=0.004)。

3 討論

目前國內(nèi)外缺乏客觀的CIC診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要遵循:① 病史及臨床表現(xiàn):有明確的中期妊娠自然流產(chǎn)史且流產(chǎn)、早產(chǎn)前無先兆癥狀，無子宮收縮痛而頸管消失，羊膜囊突出，胎兒存活；② 體格檢查:孕前婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸外口松弛明顯，可將8號宮頸擴(kuò)張器無阻力地置入宮頸管內(nèi)直至宮腔；③ 輔助檢查:宮腔或子宮輸卵管碘油造影證實(shí)子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴(kuò)大，或超聲測量宮頸管寬徑>0.6 cm，或長度<2.5 cm[2]。而宮頸手術(shù)史或?qū)m腔操作史為其常見原因，本研究納入的40例行宮頸環(huán)扎術(shù)患者中，23例單胎妊娠中13例有1～5次宮腔鏡操作史，2例因?qū)m頸病變行宮頸錐切術(shù)，宮腔操作史及宮頸手術(shù)史患者占65.2%；17例雙胎妊娠中7例曾有1～3次宮腔鏡操作史，占41.2%，提示有宮腔鏡檢查病史者為CIC的高危人群。同時本研究發(fā)現(xiàn)宮頸外口未開組平均延長孕周時間明顯高于宮頸外口已開組，因此建議有宮腔鏡操作病史尤其多次宮腔鏡手術(shù)病史的患者，孕前應(yīng)評估宮頸情況，孕期監(jiān)測宮頸擴(kuò)張情況。一旦B超監(jiān)測發(fā)現(xiàn)宮頸口呈進(jìn)行性擴(kuò)大時應(yīng)盡早進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)，可獲得更好的妊娠結(jié)局。

3.1 單胎妊娠與雙胎妊娠行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)效果分析

2019年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會頒布的最新版CIC與宮頸環(huán)扎術(shù)臨床實(shí)踐指南提出:不建議對雙胎妊娠CIC患者進(jìn)行預(yù)防性環(huán)扎，但推薦雙胎妊娠宮頸口開大時行緊急環(huán)扎術(shù)[3]。然而有學(xué)者認(rèn)為雙胎妊娠CIC行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)難度大，術(shù)后流產(chǎn)及胎膜早破風(fēng)險較高[4-5]，等到宮頸口開大就已經(jīng)錯過了最佳的手術(shù)時機(jī)[6]，故應(yīng)放寬CIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)B超監(jiān)測出現(xiàn)宮頸進(jìn)行性縮短或?qū)m頸口開大的情況下，行緊急環(huán)扎術(shù)仍能有效延長孕周，且單胎妊娠與雙胎妊娠環(huán)扎術(shù)后孕周延長時間并無明顯差別。因此筆者認(rèn)為無論是單胎妊娠還是雙胎妊娠，如孕前已經(jīng)診斷CIC，排除感染因素后均可進(jìn)行預(yù)防性環(huán)扎，或監(jiān)測宮頸發(fā)現(xiàn)宮頸呈進(jìn)行性縮短，宮頸內(nèi)口開大時仍可嘗試行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，以延長孕周，改善妊娠結(jié)局。

3.2 泌尿生殖道病原體感染與預(yù)后

據(jù)文獻(xiàn)報道，CIC患者中，僅有小部分孕婦確實(shí)存在宮頸解剖或組織結(jié)構(gòu)缺陷，而大多數(shù)患者的病因可考慮為“宮頸過早成熟”，即由于亞臨床感染、局部炎癥、激素及遺傳等單個或多個潛在因素導(dǎo)致宮頸免疫學(xué)或力學(xué)完整性遭到破壞，啟動“宮頸成熟過程”，臨床上表現(xiàn)為宮頸無法維持妊娠至足月而發(fā)生流產(chǎn)[7]。本研究中40例CIC患者進(jìn)行泌尿系及生殖道細(xì)菌培養(yǎng)時，陰性16例，陽性24例，陽性組患者術(shù)后孕周延長時間明顯少于陰性患者，結(jié)合文獻(xiàn)報道考慮泌尿生殖道感染不但容易導(dǎo)致CIC，而且為影響CIC患者行緊急環(huán)扎術(shù)后妊娠結(jié)局的重要因素[8]。因此建議有反復(fù)孕中期流產(chǎn)且流產(chǎn)時胎兒有生機(jī)的患者，孕前常規(guī)進(jìn)行生殖道病原體培養(yǎng)，并根據(jù)致病病原體藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行預(yù)防性治療。

3.3 圍術(shù)期用藥

盡管多數(shù)患者術(shù)前無腹痛及陰道流血癥狀，但由于行宮頸環(huán)扎術(shù)對宮頸的刺激會誘發(fā)子宮收縮，圍術(shù)期使用宮縮抑制劑可有效預(yù)防圍術(shù)期流產(chǎn)及胎膜早破的發(fā)生，從而減少術(shù)后流產(chǎn)或早產(chǎn)發(fā)生率[9]。本研究納入的40例患者術(shù)前無明顯腹痛癥狀，部分患者查體可觸及輕微宮縮，手術(shù)開始前予阿托西班沖擊治療后再持續(xù)小劑量靜滴，患者無不適癥狀，有1例單絨毛膜雙羊膜囊雙胎輔助生殖妊娠患者術(shù)后6天出現(xiàn)一胎兒胎膜早破，術(shù)中生殖道病原體培養(yǎng)結(jié)果提示:韋榮球菌及雙路普雷沃菌，孕婦及家屬強(qiáng)烈要求安胎，根據(jù)藥敏結(jié)果予抗炎治療，安胎治療至孕29+5周剖宮產(chǎn)兩活早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)新生兒科，隨訪至產(chǎn)后3個月，兩新生兒均治愈出院。其余患者術(shù)后根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行抗感染治療，無一例出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎、圍術(shù)期胎膜早破及流產(chǎn)。

綜上所述，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可有效延長單胎妊娠及雙胎妊娠孕周，改善妊娠結(jié)局，宮頸外口未開及泌尿生殖道無病原體感染環(huán)扎手術(shù)效果更好。