朱立杰，呂小靜，閆戰(zhàn)秋，崔秀榮，劉忠玉*

分娩疼痛給產(chǎn)婦特別是初產(chǎn)婦帶來(lái)巨大的生理和心理上的壓力，是分娩時(shí)經(jīng)歷的劇烈疼痛，其疼痛強(qiáng)度受多種因素影響，例如：分娩經(jīng)驗(yàn)、胎兒位置、肌層張力、個(gè)人痛苦耐受能力、宮縮強(qiáng)度、胎兒體重等[1-2]。受分娩疼痛的影響，部分產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致目前產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率較高，但是隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，無(wú)痛分娩技術(shù)趨向成熟，在臨床上應(yīng)用日益廣泛。因具有給藥方便、鎮(zhèn)痛迅速且效果顯著、對(duì)新生兒和產(chǎn)婦影響較小的特點(diǎn)，越來(lái)越多的產(chǎn)婦選擇無(wú)痛分娩，可在無(wú)痛或疼痛較小的狀態(tài)下進(jìn)行分娩[3-4]。硬脊膜穿破硬膜外阻滯(dural puncture epidural，DPE)是近幾年提出的新技術(shù)，是一種類似于腰麻-硬膜外聯(lián)合的椎管內(nèi)阻滯新技術(shù)，適用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛[5]。腰硬聯(lián)合阻滯(combined spinal-epidural anesthesia，CSE)具有起效快、麻醉用藥少且可持續(xù)給藥、對(duì)胎兒無(wú)不良影響、產(chǎn)婦清醒快的優(yōu)點(diǎn)[6]。為探究DPE與CSE在初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的不同之處，本研究納入采取不同鎮(zhèn)痛方式的產(chǎn)婦，觀察其鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)婦分娩情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年12月至2020年6月在秦皇島市婦幼保健院進(jìn)行分娩的150例健康初產(chǎn)婦，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各75例。CSE組應(yīng)用CSE鎮(zhèn)痛，DPE組應(yīng)用DPE鎮(zhèn)痛。其中CSE組年齡21～36歲，平均(26.58±2.46)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)21.87～32.46 kg/m2，平均(29.75±3.02)kg/m2；孕周38～42周，平均(39.47±1.72)周；宮頸開(kāi)口2.88～4.00 cm，平均(3.26±0.56)cm；按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí) 37例，Ⅱ級(jí)38例；按美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)40例。DPE組年齡20～35歲，平均(26.24±2.51)歲；BMI 22.34～32.75 kg/m2，平均(30.64±2.91)kg/m2；孕周37～44周，平均(39.31±1.58)周；宮頸開(kāi)口3.01～3.97 cm，平均(3.32±0.60)cm；按ASA麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)40例；按NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)42例。兩組初產(chǎn)婦年齡、BMI、孕周、宮頸開(kāi)口大小、NYHA心功能分級(jí)和ASA麻醉分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 均為單胎頭位、足月妊娠初產(chǎn)婦；② 胎兒無(wú)頭盆不稱；③ 胎兒胎心、胎動(dòng)正常；④ 愿意接受陰道試產(chǎn)且無(wú)產(chǎn)科病理因素產(chǎn)婦；⑤ 產(chǎn)婦及家屬對(duì)本研究不同分娩鎮(zhèn)痛方式的風(fēng)險(xiǎn)及使用麻醉藥物均了解，并自愿簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在椎管內(nèi)阻滯禁忌證產(chǎn)婦；② 合并有產(chǎn)科其他疾病如妊娠期高血壓、糖尿病等產(chǎn)婦；③ 對(duì)鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏或依賴產(chǎn)婦；④ 臨床病理資料不完整產(chǎn)婦；⑤ 產(chǎn)前胎檢提示可能存在胎兒宮內(nèi)窘迫產(chǎn)婦。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.3 方法

兩組產(chǎn)婦均開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等參數(shù)，并進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，于產(chǎn)婦宮口開(kāi)大至3 cm 左右時(shí)行分娩鎮(zhèn)痛。

CSE組：應(yīng)用CSE鎮(zhèn)痛。① 選擇產(chǎn)婦L2～L3或L3～L4椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，將25G腰麻針直接穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔，見(jiàn)腦脊液流出證明穿刺成功；② 向蛛網(wǎng)膜下腔推注2.5～4.0 ug枸櫞酸舒芬太尼(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H101008，廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司)，后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4 cm；③ 連接脈沖式鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方包含0.4 ug/mL枸櫞酸舒芬太尼+ 0.1% 羅哌卡因(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051519，廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司)，維持背景劑量為4 mL/h，自控劑量為6 mL/10 min。

DPE組：應(yīng)用DPE鎮(zhèn)痛。① 選擇L2～L3或L3～L4椎間隙作為穿刺點(diǎn)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行硬膜外穿刺，使用25G腰麻針穿破硬脊膜到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，見(jiàn)腦脊液流出證明穿刺成功；② 拔出腰麻針，向頭端硬膜外置管4 cm，給予硬膜外試驗(yàn)劑量碳酸利多卡因(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093195，廠家：天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司)3 mL+(0.4 ug/mL枸櫞酸舒芬太尼+ 0.1% 羅哌卡因)混合液8 mL；③ 連接脈沖式鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方、背景劑量及自控劑量均同CSE組。

所有產(chǎn)婦待宮口開(kāi)全時(shí)停止鎮(zhèn)痛泵，兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛均由醫(yī)院同一組醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo)

① 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：分別比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間和維持時(shí)間、產(chǎn)后出血量及宮縮素使用率；② 鎮(zhèn)痛效果評(píng)估：以疼痛視覺(jué)模擬(visual analogue scale，VAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別評(píng)估兩組產(chǎn)婦于鎮(zhèn)痛給藥前(T1)、鎮(zhèn)痛給藥10 min(T2)、鎮(zhèn)痛給藥30 min(T3)、鎮(zhèn)痛給藥60 min(T4)及宮口全開(kāi)時(shí)(T5)等不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度，VAS分值范圍為0～10分，0分代表無(wú)疼痛，10分代表疼痛難以忍受；③ 分娩情況：分別比較兩組產(chǎn)婦第一、第二、第三產(chǎn)程時(shí)間、分娩結(jié)局(自然分娩率)、新生兒Apgar評(píng)分[7]以及下肢運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分[8]情況；④ 鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況：分別統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦出現(xiàn)頭暈頭痛、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、胎心異常等不良反應(yīng)情況，并計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

CSE組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間短于DPE組(P<0.05)；而鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、產(chǎn)后出血量及宮縮素使用率組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較

T1時(shí)刻，兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與T1時(shí)刻相比，兩組產(chǎn)婦在T2、T3、T4、T5時(shí)刻VAS評(píng)分均顯著降低(P<0.05)；但DPE組在T2、T3、T4、T5時(shí)刻VAS評(píng)分與CSE組同一時(shí)刻相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較分)

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較

兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間、自然分娩率、新生兒1 min和5 min Apgar評(píng)分以及下肢運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分各分娩指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較

2.4 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

DPE組皮膚瘙癢、胎心異常不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于CSE組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而DPE組低血壓、惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率與CSE組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

產(chǎn)婦特別是初產(chǎn)婦在分娩過(guò)程因?qū)m頸擴(kuò)張和子宮收縮，常產(chǎn)生劇烈疼痛，從而使產(chǎn)婦恐懼、焦慮、煩躁，大多產(chǎn)婦都伴有恐懼-緊張-疼痛綜合征。陰道分娩具有花費(fèi)低、胎兒呼吸系統(tǒng)疾病少、產(chǎn)后康復(fù)快、再次妊娠所需間隔時(shí)間短、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，理論上是大多數(shù)產(chǎn)婦的最佳選擇，特別是我國(guó)“二孩”政策的實(shí)施與落實(shí)，以及產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的提高，更多的初產(chǎn)婦希望經(jīng)陰道自然分娩，但是分娩所帶來(lái)的宮頸擴(kuò)張的撕裂感使得許多初產(chǎn)婦望而卻步[9-10]。因此，臨床上實(shí)施有效分娩鎮(zhèn)痛，以減少產(chǎn)婦疼痛，對(duì)于提高圍生期質(zhì)量、減少母嬰不良結(jié)局非常重要。

目前臨床常用的產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛方法主要有DPE和CSE，兩者的鎮(zhèn)痛效果均得到證實(shí)。本研究對(duì)比兩組產(chǎn)婦分娩情況發(fā)現(xiàn)，兩組產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間、自然分娩率、新生兒1 min Apgar評(píng)分、新生兒5 min Apgar評(píng)分以及下肢運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分各分娩指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DPE和CSE技術(shù)均可用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛。畢小寶等[11]研究發(fā)現(xiàn)，CSE對(duì)于初產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛明顯，相比硬膜外阻滯，其鎮(zhèn)痛起效迅速，但胎心變異率、產(chǎn)婦發(fā)熱率及瘙癢發(fā)生率顯著增加。隨后有研究發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦行CSE鎮(zhèn)痛后，其鎮(zhèn)痛起效時(shí)間縮短，但是易出現(xiàn)皮膚瘙癢和低血壓升高[12]。雖然CSE可以提供迅速、有效的鎮(zhèn)痛效果，但存在較大的風(fēng)險(xiǎn)隱患，近幾年，一種類似于CSE的一種椎管內(nèi)阻滯新技術(shù)即DPE技術(shù)的發(fā)展，引起了學(xué)者們的重視，國(guó)外該技術(shù)在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用備受關(guān)注[13]。DPE實(shí)施首先需完成硬膜外穿刺，然后用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉針刺破硬脊膜，留置硬膜外導(dǎo)管，行硬膜外阻滯給藥[14]。Chau A等[15]研究發(fā)現(xiàn)，CSE組達(dá)到所需鎮(zhèn)痛效果的時(shí)間最短，可以為產(chǎn)婦提供迅速的鎮(zhèn)痛，但是與DPE組比較，不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯增加。本研究對(duì)比鎮(zhèn)痛效果發(fā)現(xiàn)，CSE組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間短于DPE組；而鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、產(chǎn)后出血量及宮縮素使用率組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T1時(shí)刻，兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與T1時(shí)刻相比，兩組產(chǎn)婦在T2、T3、T4、T5時(shí)刻VAS評(píng)分均降低；但DPE組在T2、T3、T4、T5時(shí)刻VAS評(píng)分與CSE組同一時(shí)刻相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DPE和CSE技術(shù)均可用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛，但是CSE組鎮(zhèn)痛起效快。本研究對(duì)比鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，DPE組皮膚瘙癢、胎心異常不良反應(yīng)發(fā)生率低于CSE組，兩組低血壓、惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示行DPE可減少鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)。

綜上所述，DPE與CSE對(duì)初產(chǎn)婦分娩均能提供快速、有效的鎮(zhèn)痛效果，但DPE不良反應(yīng)少，安全性更高，更具有臨床應(yīng)用價(jià)值。