李志鵬, 陳嘉瑩, 王美容, 蔣群錳, 賈振華, 何妹儀, 柳垂亮△

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(廣東廣州 510405)； 2佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院麻醉科(廣東佛山 528000)

超聲引下腹橫筋膜阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)技術(shù)是臨床常用的腹部區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，可應(yīng)用于下腹部開腹手術(shù)及各種腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛[1-2]。TAPB通過把藥物注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，阻滯相應(yīng)的腹壁神經(jīng)。研究證實采用傳統(tǒng)直針多點肋緣下穿刺可以實現(xiàn)比單點穿刺更完善的阻滯效果[3-5]，但是由于穿刺點較多，操作不便且增加了患者的不良體驗。而自制彎針的角度可以調(diào)整至跟肌間隙間的自然角度一致，一次穿刺即可實現(xiàn)目標肌群的完全分離，操作簡單，無需多點穿刺，極大地提高了阻滯成功率。此技術(shù)目前已獲得專利(專利申請?zhí)枺?019201613434；授權(quán)公告號：CN 209629778 U)，查閱國內(nèi)外暫無相關(guān)的文獻報道，本研究通過對比彎針技術(shù)和直針多點穿刺技術(shù)在TAPB中的應(yīng)用效果，為彎針技術(shù)的推廣提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2019年10月于佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院行擇期腹腔鏡手術(shù)的患者120例。超聲引導(dǎo)下行TAPB阻滯，依據(jù)隨機數(shù)字法分成兩組：普通直針穿刺針組(直針組，n=60)及自制彎針穿刺組(彎針組，n=60)。其中男46例，女74例，年齡25～70歲，其中腹腔鏡下普外科手術(shù)55例，婦科手術(shù)65例。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準，所有患者均簽署麻醉和神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛知情同意書。兩組性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組患者之間一般資料比較

1.2 操作方法

1.2.1 彎針塑形角的計算 所有患者均在手術(shù)結(jié)束后于PACU行TAPB鎮(zhèn)痛。均采用Sonosite Edge超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAPB。彎針操作之前可先對所需角度進行測量，由腹直肌鞘外緣開始進行超聲掃描，將筋膜間隙由兩層轉(zhuǎn)變?yōu)槿龑拥慕唤琰c放于探頭中央并定位A點，然后將進針點定位B點，位于探頭另外一側(cè)的腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間隙的止點定位C點，測量AB于AC之間的夾角，將其作為彎針的最小塑形角，此時位于超聲切面上，AC延長線遠端定位D點，那么BC與CD之間的夾角為最大塑形角，一般情況下穿刺針可以塑形至最小塑形角與最大塑形角之間，臨床上多為160～170°之間(圖1)。

注：A：腹部肌肉由2層轉(zhuǎn)變?yōu)?層的交界點；B：彎針穿刺進針點；C：腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間隙的止點；D：在AC延長線上；∠BAC為最小塑形角，∠BCD為最大塑形角

1.2.2 自制彎針組操作方法 彎針組采用可塑形彎針進行操作，具體方法為首先在距離針尖5 cm處對彎針進行塑形，一般塑形角在最小塑形角與最大塑形角之間(圖2)。從肋弓下腹直肌外緣進針，到達腹內(nèi)斜肌與腹橫筋膜之間的筋膜間隙后，給予適當劑量的生理鹽水確認穿刺針位置后，邊注藥邊沿著腹內(nèi)斜肌與腹直肌之間的間隙進針，直至穿刺針針尖抵達腹內(nèi)斜肌與腰方肌結(jié)合部，單側(cè)可給予0.375%羅哌卡因20 mL，其目的是將腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜間隙完全擴開(圖3)。

注：A：選擇距離針尖5cm處進行塑型；B：彎針的塑形角的測量示意圖

注：A：位于腹中線的腹直肌鞘；B：腹直肌與腹橫肌交界處C：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌交接處D：穿刺針沿腹內(nèi)斜肌與腹直肌之間的肌間隙前行并注藥直達腰方肌附近

1.2.3 普通直針組操作方法 直針組使用針具為普通直針進行穿刺，首先在腹直肌外緣進針，采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺，當穿刺針到達腹直肌表面筋膜后，回抽無血后給予0.375%羅哌卡因10 mL；將超聲探頭繼續(xù)向外側(cè)移動，在右側(cè)肋緣下腋中線處以同樣方法進行穿刺，將穿刺針置入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，回抽無血后給予0.375%羅哌卡因10 mL。

1.3 觀察與評價指標 記錄并比較兩組操作時間，操作者滿意度、患者滿意度度、術(shù)后3、12 h及24 h患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時比較兩組操作過程中超聲圖像清晰度、成像時間、操作相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后初次下床活動時間以及術(shù)后初次排氣時間等。其中成像清晰度、操作難度評分、穿刺者滿意度評分和患者滿意度評分，依據(jù)清晰度或者滿意度的高低進行評分，評分范圍為0～10分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期一般資料比較 兩組患者在手術(shù)時間、出血量、體溫、補液量等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期一般資料比較

2.2 兩組針具操作過程比較 彎針組操作者滿意度和患者滿意度高于直針組，操作時間顯著短于直針組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者圖像清晰度評分和穿刺難度評分之間相比差異無統(tǒng)計學(xué)(P>0.05)。見表3。

表3 兩組針具操作過程比較

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 術(shù)后3 h，直針組和彎針組患者之間靜息及運動狀態(tài)下VAS評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與直針組相比，彎針組術(shù)后12、24 h靜息狀態(tài)及運動狀態(tài)的VAS低于直針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；直針組術(shù)后初次下床活動時間、術(shù)后初次排氣時間與彎針組比較相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4～5。

表4 術(shù)后3～24 h的VAS評分比較

表5 術(shù)后初次下床活動時間和排氣時間比較

3 討論

多點肋緣下TAPB可為腹部外科手術(shù)提供完善的阻滯效果[5]，但由于穿刺點較多，操作時間相對較長，對于清醒或鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的患者，常給患者帶來不良的治療體驗。如何在減少穿刺點的基礎(chǔ)上實現(xiàn)與多點肋緣下相同的阻滯效果是亟待解決的臨床問題。

本研究彎針組和直針組均采用Sonosite Edge超聲進行掃描，雖然腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后可因CO2彌散影響成像效果，但是兩組患者圖像清晰度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者穿刺難度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與本研究中操作者均具有豐富的超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯穿刺經(jīng)驗有關(guān)。彎針組操作者滿意度和患者滿意度高于直針組，這與彎針組操作時間顯著短于直針組相關(guān)，彎針操作可縮短有創(chuàng)操作的時間，提高醫(yī)患雙方的滿意度。

術(shù)后3 h直針組和彎針組患者之間靜息及運動狀態(tài)下VAS評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與術(shù)中靜脈用藥相關(guān)，同時提示彎針和直針短時間內(nèi)均有良好的鎮(zhèn)痛效果；與直針組相比，彎針組術(shù)后12、24 h靜息狀態(tài)及運動狀態(tài)的VAS低于直針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示彎針TAPB效果優(yōu)于傳統(tǒng)的直針多點穿刺法；直針組術(shù)后初次下床活動時間和術(shù)后初次排氣時間與彎針組相比均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在促進患者術(shù)后快速恢復(fù)方面，兩種穿刺方法效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而彎針操作的優(yōu)勢是針體彎曲的角度與腹壁肌層的生理彎曲相適應(yīng)，同時在單針單點即可完成大范圍的腹壁神經(jīng)阻滯。由于腹部肌層存在天然的弧度，彎針的穿刺角順應(yīng)了人體肌筋膜間隙之間的自然角度，因此常單點穿刺即可完成該操作。在距離針尖5 cm處設(shè)置夾角為165°的彎曲，能夠快速完成操作又能滿足患者的鎮(zhèn)痛需求。但是對于肥胖患者我們建議根據(jù)文中推薦的方法進行個體化的塑形。使彎針的弧度能夠與腹壁肌層的弧度保持一致，從而提高穿刺的效率。

超聲引導(dǎo)下彎針TAPB充分借鑒了根據(jù)解剖位置選擇阻滯靶點的思想[6-7]，充分利用多點肋緣下TAPB阻滯范圍廣泛的優(yōu)勢[8-9]，改良針具，更容易實施并獲得確切的鎮(zhèn)痛效果，對患者而言可以減輕穿刺的痛苦和風(fēng)險[10]。兩組患者均采用肋緣下TAPB，可通過阻滯腹壁神經(jīng)來阻斷手術(shù)傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)，幫助患者順利渡過術(shù)后早期急性疼痛期[11]，彎針穿刺僅需要單針單點穿刺就能夠完成直針多點穿刺所達到的效果，具有明顯的優(yōu)勢。

TAPB可穩(wěn)定患者術(shù)中血流動力學(xué)、輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛、減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量、縮短外科患者術(shù)后排氣時間縮短、減少患者肺部感染、血栓形成等并發(fā)癥等方面具有明顯的優(yōu)勢[12-14]。但是由于本研究并未設(shè)空白對照，也沒有對相關(guān)指標進行觀察，因此彎針神經(jīng)阻滯對于胃腸功能、肺部功能及血栓形成指標的影響尚有待于進一步研究。本研究證實兩組患者初次下床活動時間以及初次排氣時間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與兩種阻滯方法雖然操作工具不同但是效果接近有關(guān)。需要注意的是，本研究中操作者滿意度評分具有一定的主觀性，由于要求操作者具備一定的經(jīng)驗和操作技巧，因此有必要在進一步的臨床實踐中采用盲法驗證彎針操作的優(yōu)勢。此外，由于研究患者例數(shù)有限，在后續(xù)工作中，我們將繼續(xù)嘗試推廣彎針在其他神經(jīng)阻滯技術(shù)中的應(yīng)用。

綜上所述，本研采用的超聲引導(dǎo)下彎針穿刺法，不需要多點穿刺即可提供良好的阻滯效果，操作時間短，鎮(zhèn)痛效果明確，與傳統(tǒng)的直針穿刺相比有著明顯的優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。