余成成, 楊彥鴻, 張烈光, 江松峰, 陳碧華, 黃德?lián)P, 甘清鑫, 胡天麗, 官宛華, 林琳, 凌洲焜, 瞿靜, 江芮, 劉晉新

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院放射科(廣東廣州 510440)

目前，新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情在全球蔓延，每天新增確診病例仍處于快速增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。2021年5月11日，世界衛(wèi)生組織宣布了B.1.617譜系的新型冠狀病毒變異體。這些變體與之前的新型冠狀病毒相比更具傳染性和致命性[2]。該譜系有3個(gè)不同的變體，B.1.617.2是其中的一個(gè)變體(亦稱Delta變體)，并且也是最令人關(guān)注的變體之一[3-4]。近期我國(guó)廣州地區(qū)也出現(xiàn)了大量該毒株感染的患者，兒童作為特殊群體也易感。因此，了解兒童新型冠狀病毒Delta變異株感染者的臨床及影像特征，對(duì)兒童感染者的早期識(shí)別和有效救治有重大意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年5月21日至6月23日廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院確診的166例新型冠狀病毒Delta變異株感染者的臨床及影像資料。本研究已經(jīng)過(guò)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(院倫20115202)。參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第八版)”。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性；(2)高通量全基因組測(cè)序?qū)貲elta毒株。共納入29例(17.47%)兒童感染者，男15例，女14例，年齡11(5，15)歲；其中幼兒(1～4歲)6例，兒童(5～11歲)11例，青少年(12～18歲)12例。輕型11例，普通型7例，重型及危重型0例，無(wú)癥狀感染者11例。所有患兒均無(wú)先天性疾病，且均生活在廣州，其中22例有家庭新型冠狀病毒Delta變異株感染者接觸史，7例有與學(xué)校同班同學(xué)感染者接觸史。所有患者入院時(shí)均行實(shí)驗(yàn)室檢查(C反應(yīng)蛋白、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、降鈣素原)。

患者入院后，隨訪統(tǒng)計(jì)患兒的臨床癥狀及影像學(xué)檢查。

1.2 檢查方法 采用荷蘭Philips 256 Brilliance iCT掃描儀，患者取仰臥位，吸氣后屏氣，掃描范圍從肺尖到肺底；重建從肺底到肺尖。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流60～90 mAs，轉(zhuǎn)速0.33 s/周，螺距0.763，層厚3 mm，采用iDose4-5重建層厚0.6 mm。在PACS工作站上分別選擇縱隔窗(窗寬360 HU，窗位60 HU)及肺窗(窗寬1 600 HU，窗位-500 HU)觀察。

由2名具有5年以上豐富工作經(jīng)驗(yàn)的放射診斷醫(yī)師進(jìn)行閱片，統(tǒng)計(jì)影像表現(xiàn)及病灶的分布特點(diǎn)，當(dāng)2名醫(yī)師診斷結(jié)果不一致時(shí)，由第3名具有15年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師裁定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，臨床表現(xiàn)及影像特點(diǎn)、病灶分布為計(jì)數(shù)資料，采用頻數(shù)表示；年齡采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Fisher確切概率法及秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 29例兒童新型冠狀病毒Delta變異株感染者中，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱11例,咳嗽7例,咽部不適8例,咳痰5例,鼻涕,鼻塞5例,乏力4例,頭痛3例,肌肉酸痛2例,畏寒1例,無(wú)明顯不適14例。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，C反應(yīng)蛋白水平正常29例;外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高1例,正常25例,減低3例;淋巴細(xì)胞絕對(duì)值升高3例,正常19例,降低7例;降鈣素原水平增高14例,正常15例。

入院時(shí)14例無(wú)明顯不適的患兒中，入院后有7例患兒一直無(wú)明顯不適，其余7例患兒，出現(xiàn)發(fā)熱6例，咳嗽2例,咳痰2例，頭痛、頭暈及咽部不適各1例。

2.2 影像學(xué)資料

2.2.1 影像學(xué)檢查 29例患兒中，20例CT檢查陰性，其中10例無(wú)任何不適；2例X線檢查陰性，此2例感染者未作CT檢查(患兒年齡<2歲，其中1例患兒整個(gè)病程期間一直無(wú)不適；另1例患兒入院前即有發(fā)熱)。7例CT檢查陽(yáng)性，其中有3例患兒入院無(wú)明顯不適。

2.2.2 入院時(shí)臨床癥狀與CT/X線檢查陰陽(yáng)性對(duì)比分析 CT檢查陽(yáng)性與CT/X線檢查陰性患兒入院時(shí)臨床癥狀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患兒入院時(shí)臨床癥狀與CT/X線檢查陰陽(yáng)性對(duì)比分析 例(%)

2.2.3 入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與CT/X檢查陰陽(yáng)性對(duì)比分析 CT檢查陽(yáng)性與CT/X線檢查陰性患兒入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與CT/X線檢查陰陽(yáng)性對(duì)比分析 例

2.2.4 CT檢查陽(yáng)性患兒的影像學(xué)表現(xiàn)、病灶分布及預(yù)后 所有CT陽(yáng)性的患者均未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)及胸腔積液。見(jiàn)表3。7例CT陽(yáng)性患兒，經(jīng)過(guò)12～22 d抗病毒治療后，CT復(fù)查有4例患者肺內(nèi)病灶較前已基本吸收(圖1～2)，現(xiàn)肺內(nèi)未見(jiàn)明顯異常；1例患者肺內(nèi)病灶較前變化不大；1例患者治療后CT復(fù)查病灶范圍較前稍擴(kuò)大，但病灶仍較局限，仍單肺葉肺段分布；1例患者截止2021年7月3日一直未復(fù)查CT(圖3)，但患兒身體無(wú)任何不適。其余22例感染中，有16例經(jīng)過(guò)3次及以上的CT復(fù)查，CT仍呈陰性表現(xiàn)。

表3 7例CT陽(yáng)性患兒的影像表現(xiàn)及預(yù)后

注：A：入院當(dāng)天CT顯示左肺下葉外基底段可見(jiàn)小斑片狀實(shí)變影，邊界不清，分布于胸膜下，病灶最大層面范圍約7 mm×10 mm，AI數(shù)據(jù)顯示肺炎病灶占整肺體積的百分比為0.48%；B：經(jīng)抗病毒治療14 d后，CT復(fù)查顯示肺內(nèi)病灶較前已吸收，現(xiàn)雙肺CT未見(jiàn)異常

注：A：入院當(dāng)天CT顯示左肺上葉前段小斑片狀磨玻璃影，邊界不清，靠近縱隔旁，病灶最大層面范圍約17 mm×15 mm；AI數(shù)據(jù)顯示肺炎病灶占整肺體積的百分比為1.57%；B：經(jīng)抗病毒治療7 d后，CT復(fù)查顯示肺內(nèi)病灶較前已吸收

注：A：入院當(dāng)天胸部CT顯示左肺下葉后基底段胸膜下可見(jiàn)小斑片狀實(shí)變影;B:雙肺下葉胸膜下可見(jiàn)小片狀磨玻璃影，邊界欠清

3 討論

COVID-19是一種類似于流感的嚴(yán)重疾病，主要癥狀為咳嗽、發(fā)熱。此外，這種疾病可引起全身性炎癥[5-6]。病原體新型冠狀病毒屬于冠狀病毒科，是一種有包膜的正向單鏈RNA病毒[7]，具有很高的突變頻率，而Delta(B.1.617.2)變體與之前的新型冠狀病毒相比更具傳染性和致命性。新型冠狀病毒Delta變異株屬于新型冠狀病毒B.1.617變體譜系中的變體之一，該病毒對(duì)人群普遍易感。

我院為廣州市收治新型冠狀病毒感染的唯一定點(diǎn)醫(yī)院，隨著收治患兒的增多，經(jīng)臨床診治實(shí)踐發(fā)現(xiàn)兒童新型冠狀病毒Delta變異株感染者與先前的新型冠狀病毒感染者有相似之處，但也有一定的差異。

本組數(shù)據(jù)胸部CT檢查只有7例(24.13%)發(fā)現(xiàn)肺炎，且均為普通型，未見(jiàn)重型及危重型患者，其余22例(75.86%)感染者胸部CT掃描或X線檢查均為陰性，且有16例患者經(jīng)過(guò)3次及以上的CT復(fù)查后肺內(nèi)仍未見(jiàn)明顯異常，可見(jiàn)兒童肺炎發(fā)生率及病毒對(duì)兒童的致病能力較前均有所降低，與之前的新型冠狀病毒[8]相比存在一定的差異，可能原因有：(1)病毒基因突變導(dǎo)致與患者體內(nèi)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)受體結(jié)合的親和力增強(qiáng)有關(guān)；(2)病毒的變異導(dǎo)致病毒對(duì)兒童的毒力減弱。

本組數(shù)據(jù)29例兒童新型冠狀病毒Delta變異株感染者的年齡為11(5，15)歲，兒童感染占總?cè)藬?shù)的17.47%，感染比例較之前文獻(xiàn)報(bào)道[9]的比例有所增高。有14例臨床表現(xiàn)無(wú)不適，比例較高，其余15例患兒臨床均表現(xiàn)出不同程度的流感樣癥狀，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咽部不適及鼻涕鼻塞，部分患者出現(xiàn)乏力、肌肉酸痛、頭痛、畏寒癥狀，臨床表現(xiàn)與之前的新型冠狀病毒報(bào)道[10]基本一致。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示所有患兒C反應(yīng)蛋白均正常，25例(86.21%)患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，26例(89.66%)患者淋巴細(xì)胞絕對(duì)值正常或降低，降鈣素原均增高或正常，未見(jiàn)減低。本組數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，CT/X線檢查有無(wú)肺炎與患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與樣本量較少有關(guān)。但是，這些臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，仍在兒童的診療過(guò)程中具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

兒童新型冠狀病毒Delta變異株感染者的肺炎病灶主要分布于胸膜下，與先前的新型冠狀病毒報(bào)道基本一致，但本組數(shù)據(jù)顯示兒童新型冠狀病毒Delta變異株患者，肺內(nèi)病灶以單肺葉、肺段感染為主(85.71%)，肺內(nèi)病灶較局限，病灶直徑均<20 mm，肺炎程度較輕，AI數(shù)據(jù)顯示肺炎病灶占整肺體積的百分比的范圍為0.31%～1.57%，且影像表現(xiàn)相對(duì)不典型，與之前新型冠狀病毒的文獻(xiàn)報(bào)道存在一定的差異，分析可能原因?yàn)椋?1)病毒變異，導(dǎo)致病毒對(duì)兒童的毒力減弱。(2)兒童中的高ACE2表達(dá)量可能對(duì)感染新型冠狀病毒的兒童具有保護(hù)作用。(3)也有可能與患兒排查入院較及時(shí)有關(guān)。(4)數(shù)據(jù)樣本含量較少。另外本組患兒CT顯示均未見(jiàn)胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)增大的征象。

本組7例患兒臨床預(yù)后較好，其中有4例肺內(nèi)病灶較前已吸收，未見(jiàn)肺炎后遺癥表現(xiàn)，1例患者肺內(nèi)病灶較前變化不大；1例患者治療后CT復(fù)查病灶范圍較前略擴(kuò)大，但病灶仍較局限，直徑<10 mm；1例患者截止到2021年7月3日一直未復(fù)查，但臨床資料顯示患者經(jīng)過(guò)治療后身體無(wú)任何不適。其余22例感染者中，有臨床癥狀者經(jīng)抗病毒治療后，癥狀均較前有所好轉(zhuǎn)。29例患兒的預(yù)后情況有待進(jìn)一步追蹤復(fù)查。

綜上所述，新型冠狀病毒Delta變異株兒童感染比例增高，無(wú)癥狀感染者比率較高，肺炎的發(fā)生率及病毒對(duì)兒童的致病能力有所降低，且CT顯示肺炎程度較輕，因此臨床工作中可考慮適當(dāng)減少對(duì)兒童CT檢查的次數(shù)以減少放射輻射。兒童新型冠狀病毒Delta變異株感染者CT顯示肺炎程度較輕，病灶主要表現(xiàn)為局灶性磨玻璃影，主要分布于胸膜下，單肺葉、肺段受累為主。兒童作為新型冠狀病毒的特殊易感人群，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并早期隔離，對(duì)患兒治療及預(yù)后具有重要意義。