胡天麗, 甘清鑫, 黃德楊, 官宛華, 余成成, 劉晉新, 張烈光

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院放射科(廣東廣州 510440)

自2021年5月21日起，廣東省廣州市出現(xiàn)本土新型冠狀病毒感染確診病例，截至6月3日24時(shí)，累計(jì)確診病例達(dá)92例，部分為無癥狀感染者，至今已出現(xiàn)5代傳播個(gè)案，基因測序結(jié)果顯示為新型冠狀病毒Delta變異株，是已知的新型冠狀病毒的一個(gè)變種，該病毒具有潛伏期短、傳播速度快、病毒載量高的特點(diǎn)，而這種變異毒株也是首次在我國國內(nèi)出現(xiàn)社區(qū)傳播。認(rèn)識(shí)該病的早期影像表現(xiàn)及臨床特征具有重要意義，因此筆者回顧性分析新型冠狀病毒Delta變異株感染患者的首次CT表現(xiàn)，旨在為臨床提供早期影像學(xué)依據(jù)，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集并分析2021年5月21日至6月3日期間廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院收治的新型冠狀病毒Delta變異株感染患者的臨床及影像資料。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(院倫202115202)。參照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第八版)》[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新型冠狀病毒核酸檢測陽性；(2)高通量全基因組測序?qū)貲elta毒株。排除標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀感染者(即單純核酸檢測陽性者)，其他肺部疾病引起的肺炎及圖像偽影重影像分析者。共納入新型冠狀病毒Delta變異株感染患者78例，其中男28例，女50例，16歲及以下9例(11.5%)，17～40歲18例(23.1%)，41～60歲30例(38.5%)，60歲以上21例(26.9%)，合并基礎(chǔ)疾病者26例(33.3%)，其中以高血壓(16例)、糖尿病(5例)為主；臨床分型：輕型23例(29.5%)，普通型55例(70.5%)，初次評(píng)估未見重型及危重型病例。所有患者均在主動(dòng)篩查新冠病毒肺炎核酸檢測陽性收入院診治后2 h內(nèi)行CT檢查，所有患者入院時(shí)均行實(shí)驗(yàn)室檢查(包括外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞比率，血清淀粉樣蛋白A、C反應(yīng)蛋白及降鈣素)。

1.2 流行病學(xué)特點(diǎn) 廣州本輪疫情首先出現(xiàn)在1例85歲女性患者，因發(fā)熱行新型冠狀病毒核酸檢測而確診，患者一直生活在廣州，否認(rèn)接觸新型冠狀病毒肺炎疑似或確診病例，否認(rèn)到過國內(nèi)外新型冠狀病毒肺炎中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，該患者發(fā)病前11 d曾因身體不適去廣州某醫(yī)院就診，其余新型冠狀病毒肺炎感染者為該患者的直接或間接接觸者。

1.3 CT檢查方法及圖像分析 采用美國 GE Optima CT 680掃描儀，患者取仰臥位，吸氣后屏氣，掃描范圍從肺尖到肺底。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流210 mA，層間距 5 mm，層厚5 mm。在PACS工作站上分別選擇縱隔窗(窗寬300～400 HU，窗位40～50 HU)及 肺窗(窗寬1 100～1 300 HU，窗位-800 HU)觀察。

由2名具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的放射診斷醫(yī)師進(jìn)行閱片，統(tǒng)計(jì)影像表現(xiàn)及病灶的分布特點(diǎn)，當(dāng)2名醫(yī)師診斷結(jié)果不一致時(shí)，由第3名高年資醫(yī)師裁定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，臨床及影像表現(xiàn)、病灶分布特點(diǎn)為計(jì)數(shù)資料，采用頻數(shù)和率表示；年齡為非正態(tài)分布資料，采用中位數(shù)、最大值、最小值表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 78例患者入院表現(xiàn)為輕型或普通型，以普通型(55例)為主，其中臨床表現(xiàn)為咳嗽43例，發(fā)熱42例，咽部不適(包括咽干/咽痛)40例，咳痰29例，頭痛及乏力均為14例，肌肉酸痛8例，無癥狀者13例，見表1。

表1 78例新型冠狀病毒肺炎患者臨床表現(xiàn)

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 本次實(shí)驗(yàn)室檢查中，淋巴細(xì)胞比率降低、血清淀粉樣蛋白A及降鈣素原升高的發(fā)生率都超過50%，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白水平多為正常，見表2。

表2 78例新型冠狀病毒肺炎患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 例(%)

2.3 首次肺部CT表現(xiàn)特點(diǎn)

2.3.1 病變表現(xiàn) 78例患者入院第1天首次CT檢查無異常者23例，3 d后復(fù)查CT仍無異常表現(xiàn)者12例，11例CT復(fù)查顯示有肺炎；55例首次CT檢查有異常表現(xiàn)，多分布在胸膜下，病變形態(tài)具有多樣性，見表3和圖1。全部病例均未見肺門/縱隔淋巴結(jié)腫大以及胸腔積液。3～4 d后復(fù)查，55例患者中只有1例(47歲女性)病變無加重或改善表現(xiàn)，其余54例患者目前CT表現(xiàn)均為加重狀態(tài)。

表3 78例新型冠狀病毒肺炎患者CT表現(xiàn)特點(diǎn)

注：A：女，58歲，發(fā)熱、咳嗽及咳痰3 d，HRCT提示雙肺胸膜下分布多發(fā)磨玻璃影合并小葉內(nèi)間隔增厚(鋪路石征)，部分病灶內(nèi)見增粗血管穿行；B：女，58歲，發(fā)熱、咽干及咽癢3 d，CT平掃示雙肺胸膜下見多發(fā)小斑片磨玻璃影，部分累及肺門區(qū)域；C：男，60歲，咳嗽、咳痰4 d，HRCT示右肺中葉斑片影，部分伴實(shí)變，內(nèi)可見支氣管充氣征，并見垂直胸膜的纖維條索影；D：女，41歲，咽痛2 d，HRCT示左肺上葉見小葉中心結(jié)節(jié)，周圍伴暈征，其內(nèi)見增粗血管影穿行；E：女，39歲，發(fā)熱伴乏力4 d,CT提示雙肺胸膜下多發(fā)磨玻璃影合并小葉內(nèi)間隔增厚及斑片影，部分伴有實(shí)變，并可見支氣管充氣征；F：女，53歲，咳嗽、咽干及咽癢2 d,CT提示右肺下葉斑片狀磨玻璃影合并小葉內(nèi)間隔增厚(鋪路石征)，伴增粗的血管穿行及支氣管充氣征

2.3.2 病灶肺葉分布特點(diǎn) 雙肺葉受累35例，其中5個(gè)肺葉受累20例，3個(gè)肺葉受累3例，2個(gè)肺葉受累12例；其余20例為單個(gè)肺葉受累，其中右肺上葉受累6例，右肺中葉受累3例，右肺下葉及左肺下葉下葉受累分布為5例，左肺上葉受累只有1例。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎仍在全球蔓延，并且出現(xiàn)多個(gè)變異毒株，自2021年5月21日以來廣州新發(fā)多例新型冠狀病毒感染，通過基因測序結(jié)果顯示為新型冠狀病毒Delta變異株，已知可在人與人之間進(jìn)行快速傳播。廣州地區(qū)本輪疫情臨床表現(xiàn)多以為咳嗽、發(fā)熱、咳痰等流感樣癥狀為主，少數(shù)伴有乏力、肌肉酸痛或頭痛等，部分患者無癥狀，臨床癥狀表現(xiàn)較輕微，臨床分型以普通型為主(50/78)，少數(shù)為輕型，初診未發(fā)現(xiàn)重型及危重型，可能與本次患者大多以主動(dòng)篩查檢測核酸陽性確診為主，疾病尚處于病程早期，并及早得到相應(yīng)的干預(yù)及治療有關(guān)，因此需進(jìn)一步復(fù)查CT檢測肺部病變的動(dòng)態(tài)變化，臨床上需密切觀察病情演變情況，以助于評(píng)估病情。

新型冠狀病毒具有較高突變率[2]，毒性強(qiáng)，更易在人與人之間傳播[3]。此前有多篇文獻(xiàn)報(bào)道新型冠狀病毒肺炎常見于成人，兒童少見[4]，但本研究顯示人群普遍易感，且年齡跨度大(2～85歲)，兒童發(fā)病率約11.5%(9/78)，與其他研究報(bào)道有一定差異，筆者猜測本次患者多因家庭聚集性或與新型冠狀病毒確診者接觸而發(fā)病，且致病病毒為新型冠狀病毒變異株，具有更強(qiáng)傳染性，因此兒童發(fā)病率有所上升，這還需進(jìn)一步證實(shí)。

新型冠狀病毒除了會(huì)引起呼吸道的損傷外，還可伴發(fā)多器官損傷致全身炎癥反應(yīng)，引起相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的異常。本研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞多處于正常范圍，淋巴細(xì)胞比率降低56例(71.8%)，血清淀粉樣蛋白A及降鈣素原升高分別為50例(64.1%)、59例(75.6%)，有研究顯示重癥患者淋巴細(xì)胞比率低于普通組，血清淀粉樣蛋白A及降鈣素原高于普通組，提示上述檢測指標(biāo)的變化與病情嚴(yán)重程度相關(guān)[5-7]，本組患者淋巴細(xì)胞比率減低、血清淀粉樣蛋白A及降鈣素原升高比例均較高，提示病情極有可能進(jìn)展，部分病例可能發(fā)展為重型或危重型，需密切觀測病情。

本研究中新冠病毒Delta變異株感染患者多見于中年以上患者，年齡跨度大，中位年齡48(2，85)歲，與之前的報(bào)道[8]存在一定差異，猜測可能的原因是本組患者從老年患者開始感染，傳播至相應(yīng)年齡的交際圈(聚餐及聚集跳舞)，并且老年患者身體機(jī)能下降，有相應(yīng)的基礎(chǔ)疾病，抵抗力降低，因此疫情期間日常仍需注意防護(hù)，盡量避免人群聚集。

本研究患者首次肺部CT表現(xiàn)以磨玻璃影為主，位于胸膜下或肺野外周，與國內(nèi)外報(bào)道[9-11]相一致，具體表現(xiàn)為磨玻璃影與多種病變形態(tài)共存，這與病毒性感染的多灶性磨玻璃陰影的影像表現(xiàn)相一致，也與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[8，12-13]相似，病灶進(jìn)展時(shí)沿支氣管血管束分布，進(jìn)而病灶表現(xiàn)為彌漫分布，累及多個(gè)肺葉。有研究表明，CT圖像上的磨玻璃影與病理上的彌漫性肺泡損傷相對(duì)應(yīng)[14]；組織學(xué)上，磨玻璃影可能是由于病毒顆粒較小，容易進(jìn)入胸膜下肺泡管密集區(qū)的終末氣道，累及肺泡上皮細(xì)胞及終末細(xì)支氣管，病理改變主要為肺泡上皮細(xì)胞損傷，肺泡壁間隔炎性細(xì)胞浸潤肺泡內(nèi)滲出及水腫引起[15-16]。病毒性肺炎的CT表現(xiàn)與病毒感染的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，由于發(fā)病機(jī)制的相似性，同一病毒科所致的肺炎具有相似的影像學(xué)特征[11]，新型冠狀病毒屬于冠狀病毒科，因此其成像特征與SARS-CoV和MERS-CoV感染相似。然而，在SARS和MERS的早期階段，單側(cè)累及比多灶累及更常見[17-18]。在本研究中，患者表現(xiàn)為胸膜下/肺野外周分布的多肺葉、多肺段受累，這一特點(diǎn)是否能作為區(qū)別其他兩種冠狀病毒肺炎的影像特征，還有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。由于肺間質(zhì)的進(jìn)一步損傷，形成病灶內(nèi)小葉間隔及小葉內(nèi)間隔逐漸增厚并與磨玻璃影疊加，形成典型的鋪路石征[12，19]，且病灶內(nèi)血管由于炎性細(xì)胞浸潤常呈充血擴(kuò)張表現(xiàn)[20]，表現(xiàn)為增粗的血管影與磨玻璃陰影疊加；隨著肺泡上皮細(xì)胞逐漸變性、壞死、脫落，肺泡塌陷，肺泡內(nèi)纖維素滲出增多，病灶內(nèi)可出現(xiàn)實(shí)變影，該征象提示病變?nèi)栽谶M(jìn)展，需根據(jù)臨床癥狀及時(shí)進(jìn)行CT復(fù)查，以便判斷病情的變化情況。

本研究存在一定局限性，首先，因入組條件及病程時(shí)間限制，我們難以證明胸部CT的預(yù)后作用，因?yàn)榧膊≡缙陔y以發(fā)現(xiàn)影像和病程之間的關(guān)聯(lián)性；另外，本研究胸部CT短時(shí)間隨訪難以展示患者病情的具體進(jìn)展情況，對(duì)該病進(jìn)展的影像學(xué)評(píng)估還不完整，因此后續(xù)我們將收集更多的隨訪CT數(shù)據(jù)，觀察疾病的演變和轉(zhuǎn)歸，并提供更多的影像學(xué)信息，以便與臨床表現(xiàn)相關(guān)聯(lián)。

新型冠狀病毒肺炎仍在全球流行，本研究提示新型冠狀病毒肺炎患者臨床診治中應(yīng)密切監(jiān)測淋巴細(xì)胞比率，血清淀粉樣蛋白A及降鈣素原的初始值及變化趨勢(shì)，為患者病情變化提供參考；主動(dòng)篩查核酸檢測有利于及早發(fā)現(xiàn)臨床癥狀陰性或輕微的患者，首次CT檢查有助于確定肺部病變的輕微損傷改變，表明其在臨床的診療過程中的指導(dǎo)性及實(shí)用性，有利于早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后預(yù)測，有利于及早控制疫情傳播。