孫桂芳,張雪鋒,茅瑜,葛艷

（上海市閔行區(qū)馬橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 201111）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis, KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)橹饕±硖卣鞯墓顷P(guān)節(jié)疾病,以持續(xù)性膝關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn),是引起中老年慢性關(guān)節(jié)疼痛、致殘的高危因素。隨著人口老齡化的發(fā)展,發(fā)病率顯著上升[1]。目前,KOA的發(fā)病機(jī)制尚不明確,炎性改變是該病發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)。研究顯示,Toll 樣受體 4（toll-like receptors 4, TLR4）/核因子κB（nuclear factor kappa-B, NF-κB）信號(hào)通路在關(guān)節(jié)軟骨及滑膜的破壞過(guò)程中呈激活狀態(tài),該信號(hào)通路可引起下游白介素（interleukin, IL）-1β、IL-6、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factors, TNF）-α等炎性因子的轉(zhuǎn)錄表達(dá),使關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)和結(jié)構(gòu)破壞持續(xù)進(jìn)展[2]。KOA的治療方法主要包括口服非甾體類抗炎藥或軟骨保護(hù)類藥物,以及關(guān)節(jié)腔注射抗炎藥物,這些治療僅暫時(shí)緩解臨床癥狀,且有明顯不良反應(yīng),故臨床應(yīng)用受限。溫針灸具有溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、散寒除濕、消腫止痛的功效,是膝骨關(guān)節(jié)炎常用的中醫(yī)外治法之一。溫針灸治療可顯著減輕KOA患者的疼痛癥狀,改善患者的生存質(zhì)量,然而其作用機(jī)制尚不明確[3-5]。本研究旨在觀察溫針灸治療 KOA的臨床療效及其對(duì)TLR4/NF-κB信號(hào)通路的影響,探究其可能的作用機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入的KOA患者均為2019年7月至2020年7月在上海市閔行區(qū)馬橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科門診的就診患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。共納入患者95例,治療過(guò)程中脫落4例,對(duì)照組45例和觀察組 46例最終納入統(tǒng)計(jì)。對(duì)照組中男 15例,女 30例;年齡 42～76歲,平均（57±8）歲;病程2～10年,平均（5.25±1.48）年。觀察組中男14例,女 32例;年齡 44～78歲,平均（60±9）歲;病程1～11年,平均（5.79±1.53）年。兩組患者性別、年齡、病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[6]中KOA的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 50～80歲;③符合骨關(guān)節(jié)炎 Kellgren-Lawence（K-L）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中Ⅰ～Ⅲ級(jí);④自愿參加并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有患肢血管及神經(jīng)損傷史或明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形者;②并發(fā)骨腫瘤或骨結(jié)核者;③關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄或骨性強(qiáng)直者;④合并其他系統(tǒng)疾病者;⑤對(duì)艾條或洛芬類藥物有過(guò)敏史者;⑥近 1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)其他方法治療者;⑦處于妊娠期或哺乳期者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者;②數(shù)據(jù)缺失嚴(yán)重,無(wú)法評(píng)估療效者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

局部皮膚清潔后,將氟比洛芬凝膠貼膏（北京泰德制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 J20160090）對(duì)準(zhǔn)膝蓋部位貼敷,每日1次,每次1貼,連續(xù)4周。

2.2 觀察組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予溫針灸治療。取患側(cè)犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、梁丘、足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉?；颊呷⊙雠P位,穴位局部皮膚常規(guī)消毒后,用一次性毫針（0.30 mm×40 mm）刺入穴位0.5～1.0寸,行平補(bǔ)平瀉法,得氣后,留針。將長(zhǎng)1.5 cm清艾條插入針柄上,點(diǎn)燃艾條下端,留針20 min（留針期間可更換一次艾條）。隔日治療1次,連續(xù)4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定

采用膝骨關(guān)節(jié)炎自評(píng)量表（Western Ontario and McMaster University osteoarthritis index,WOMAC）[7]進(jìn)行評(píng)定。包括關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、日?；顒?dòng)難度3個(gè)方面,共24個(gè)參數(shù)。關(guān)節(jié)疼痛共20分、晨僵共8分、日常活動(dòng)難度共68分;總分最低0分,最高96分,分值越高關(guān)節(jié)功能越差。

3.1.2 疼痛、健康和生活質(zhì)量評(píng)估

采用疼痛模擬量表（visual analogue scale,VAS）[8]、健康評(píng)價(jià)調(diào)查表（health assessment questionnaire, HAQ）[9]、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表（MOS item short from health survey, SF-36）[10]綜合評(píng)估患者疼痛程度、健康狀況和生活質(zhì)量。VAS評(píng)分,即用1根兩端分別為“0”（無(wú)痛）和“10”（極重度疼痛）的標(biāo)尺表示疼痛,在標(biāo)尺相應(yīng)位置標(biāo)注疼痛程度,分值越高疼痛越嚴(yán)重。HAQ評(píng)分即對(duì)患者過(guò)去1周穿衣、梳頭、上下床等 20個(gè)方面基本日常生活能力以及情緒進(jìn)行評(píng)估,滿分72分,分值越高表示生活質(zhì)量越低。SF-36評(píng)分即從生理機(jī)能、軀體疼痛、一般健康狀況等8個(gè)維度評(píng)估,滿分100分,分值越高表示生活質(zhì)量越好。

3.1.3 關(guān)節(jié)液中IL-1β、IL-6和TNF-α水平的檢測(cè)

治療前后分別抽取患者關(guān)節(jié)液 2～3 mL,離心15 min（速度 3 000 r/min）,取上清,﹣80 ℃保存并待用。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組患者治療前后關(guān)節(jié)液中IL-1β、IL-6和TNF-α的水平。試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供,采用雙抗體夾心法進(jìn)行檢測(cè)。

3.1.4 關(guān)節(jié)液中 TLR4、髓樣分化初級(jí)反應(yīng)基因（myeloid differenation primary response gene 88,MyD88）和NF-κB mRNA表達(dá)的檢測(cè)

采用TRIzol試劑盒（Invitrogen公司）提取RNA。采用反轉(zhuǎn)錄酶試劑盒（BD公司）反轉(zhuǎn)錄合成 cDNA第 1鏈,用 RT-PCR檢測(cè)兩組患者關(guān)節(jié)液中 TLR4、MyD88、NF-κB mRNA的相對(duì)表達(dá)。引物均由上海生工生物工程有限公司合成,以 GAPDH作為內(nèi)參照。取 PCR產(chǎn)物各 5 μL,以 GAPDH 作為內(nèi)參基因,采用 2﹣△△CT的數(shù)據(jù)分析方法分析目的基因的相對(duì)表達(dá),得出 TLR4 mRNA/GAPDH、MyD88 mRNA/GAPDH 及 NF-κB（P65）mRNA/GAPDH的比值。

3.1.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

記錄治療過(guò)程中兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用尼莫地平法[11]計(jì)算療效指數(shù)。療效指數(shù)＝[（治療前WOMAC總分－治療后WOMAC總分）/治療前WOMAC總分]×100%。

痊愈:療效指數(shù)≥80%。

顯效:療效指數(shù)≥50%且＜80%。

有效:療效指數(shù)≥25%且＜50%。

無(wú)效:療效指數(shù)＜25%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后WOMAC各項(xiàng)評(píng)分和總分比較

治療前,兩組WOMAC各項(xiàng)評(píng)分和總分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組WOMAC各項(xiàng)評(píng)分和總分均較同組治療前降低（P＜0.05）,且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后WOMAC各項(xiàng)評(píng)分和總分比較 （±s，分）

表1 兩組治療前后WOMAC各項(xiàng)評(píng)分和總分比較 （±s，分）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

項(xiàng)目 觀察組（46例） 對(duì)照組（45例）治療前 治療后 治療前 治療后疼痛 14.52±1.84 7.13±2.211）2） 14.62±1.77 9.04±2.351）僵硬 6.17±1.08 3.41±0.911）2） 5.91±1.36 4.04±1.141）日?；顒?dòng)難度 52.93±3.60 36.34±9.141）2） 53.98±3.14 40.42±8.171）總分 73.63±4.70 46.89±10.601）2） 74.51±4.28 53.51±8.521）

3.4.2 兩組治療前后VAS、HAQ和SF-36評(píng)分比較

治療前,兩組VAS、HAQ和SF-36評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組VAS和HAQ評(píng)分均較同組治療前降低（P＜0.05）,且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后,兩組SF-36評(píng)分均較同組治療前升高（P＜0.05）,且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.01）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS、HAQ、SF-36評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組治療前后VAS、HAQ、SF-36評(píng)分比較 （±s，分）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對(duì)照組比較 2）P＜0.05,3）P＜0.01

項(xiàng)目 觀察組（46例） 對(duì)照組（45例）治療前 治療后 治療前 治療后VAS 5.76±0.82 2.98±0.771）2） 5.80±0.84 3.93±0.991）HAQ 42.26±4.48 25.58±4.411）2） 43.17±3.86 25.57±4.401）SF-36 247.22±33.11 476.00±45.971）3） 236.15±30.66 407.37±29.281）

3.4.3 兩組臨床療效比較

對(duì)照組總有效率為 60.0%,觀察組總有效率為87.0%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,詳見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.4 兩組治療前后關(guān)節(jié)液中IL-1β、IL-6和TNF-α水平比較

治療前,兩組關(guān)節(jié)液中IL-1β、IL-6和TNF-α水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組關(guān)節(jié)液中IL-1β、IL-6和TNF-α水平均較同組治療前降低（P＜0.05）,且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后關(guān)節(jié)液中l(wèi)L-1β、lL-6和TNF-α水平比較 （±s，ng/L）

表4 兩組治療前后關(guān)節(jié)液中l(wèi)L-1β、lL-6和TNF-α水平比較 （±s，ng/L）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

項(xiàng)目 觀察組（46例） 對(duì)照組（45例）治療前 治療后 治療前 治療后IL-1β 14.54±1.75 9.46±1.971）2） 14.63±1.79 11.65±1.571）IL-6 6.17±1.08 3.61±0.911）2） 5.91±1.36 4.17±1.141）TNF-α 52.93±3.60 39.74±4.201）2） 53.98±3.14 46.34±3.211）

3.4.5 兩組治療前后關(guān)節(jié)液中 TLR4、MyD88、NF-κB mRNA表達(dá)比較

治療前,兩組關(guān)節(jié)液中TLR4、MyD88、NF-κB mRNA相對(duì)表達(dá)量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組關(guān)節(jié)液中 TLR4、MyD88、NF-κB mRNA相對(duì)表達(dá)量均較同組治療前降低（P＜0.05）,且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后關(guān)節(jié)液中TLR4、MyD88、NF-κB mRNA表達(dá)比較 （±s）

表5 兩組治療前后關(guān)節(jié)液中TLR4、MyD88、NF-κB mRNA表達(dá)比較 （±s）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

項(xiàng)目 觀察組（46例） 對(duì)照組（45例）治療前 治療后 治療前 治療后TLR4/GAPDH 3.41±1.08 1.76±0.651）2） 3.48±0.76 2.87±0.361）MyD88/GAPDH 6.18±1.07 3.65±0.821）2） 5.92±1.36 4.79±0.841）NF-κB/GAPDH 4.38±1.63 3.01±0.771）2） 4.28±1.27 3.60±0.991）

3.5 不良反應(yīng)

對(duì)照組有 6例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)局部皮膚過(guò)敏,不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%;觀察組僅有1例患者出現(xiàn)暈針現(xiàn)象,休息后即恢復(fù)如常,不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率為2.2%。兩組組間比較,觀察組低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.989,P＝0.046＜0.05）。

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是中老年人最常見(jiàn)的膝骨關(guān)節(jié)疾病,早、中期時(shí)常以輕度或中度非持續(xù)性疼痛為主,且與活動(dòng)呈明顯相關(guān)性,隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)明顯的內(nèi)翻、外翻和（或）旋轉(zhuǎn)畸形,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[12]。KOA發(fā)病率高達(dá)8.1%～18.0%,致殘率高,病程長(zhǎng),給患者家庭和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13-14]。目前臨床治療藥物繁多,治療方式多樣,但存在藥物療效不肯定、用藥不規(guī)律或不良反應(yīng)明顯的問(wèn)題,給臨床治療增加了一定難度和困惑[15]。

本病在中醫(yī)學(xué)中屬“痹證”范疇。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,痹證多以肝腎虧損為本,外感風(fēng)寒濕邪為標(biāo),風(fēng)寒濕邪聚于關(guān)節(jié)而致經(jīng)脈不通,發(fā)為痹證,病程日久不愈,終致血瘀脈絡(luò),經(jīng)絡(luò)閉阻,不通則痛。針灸可促進(jìn)局部血液循環(huán),改善血液流變學(xué)和血流動(dòng)力學(xué),減輕疼痛,以Ia級(jí)證據(jù)級(jí)別、A級(jí)推薦針灸作為慢性膝關(guān)節(jié)疼痛無(wú)法手術(shù)者的替代療法[16]。艾灸不論是在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛,還是改善癥狀評(píng)分或是改善關(guān)節(jié)功能方面,均優(yōu)于口服西藥,與關(guān)節(jié)腔注射治療和局部用藥療效相當(dāng)甚至優(yōu)于它們,并且不良反應(yīng)少[17]。溫針療法是將針刺與艾灸相結(jié)合,刺激特定穴位,具有溫通經(jīng)脈、消瘀止痛的作用,適用于寒濕閉阻、經(jīng)絡(luò)壅滯之證[18]。研究表明溫針療法具有提高骨代謝指標(biāo),抑制IL-1β、IL-6、TNF-α等炎性因子表達(dá),改善關(guān)節(jié)功能的作用[19-20]。本研究結(jié)果表明,溫針結(jié)合氟比洛芬凝膠貼膏可顯著改善患者的疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)分,而且可顯著改善患者的健康狀況和生活質(zhì)量,臨床療效優(yōu)于單用氟比洛芬凝膠貼膏。

TLR4/NF-κB信號(hào)通路是機(jī)體重要的炎癥通路,其參與的炎癥反應(yīng)在 KOA的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用,影響著KOA進(jìn)展的各個(gè)階段。研究顯示,骨關(guān)節(jié)炎癥時(shí)關(guān)節(jié)軟骨中的TLR4呈高表達(dá)狀態(tài)[21],NF-κB是一種廣泛存在的核轉(zhuǎn)錄因子,能調(diào)控細(xì)胞外基質(zhì)的沉積和重建而致關(guān)節(jié)軟骨肥厚、關(guān)節(jié)腔隙變窄[22]。TLR4/NF-κB信號(hào)通路激活后,關(guān)節(jié)中的炎性細(xì)胞因子如 IL-1β、IL-6、TNF-α等高表達(dá),抑制Ⅱ型骨膠原和蛋白聚糖的合成,促進(jìn)多種炎性因子、基質(zhì)金屬蛋白酶以及前列腺素的分泌,在軟骨基質(zhì)降解和骨吸收過(guò)程中起著關(guān)鍵作用[23]。本研究顯示,溫針聯(lián)合氟比洛芬凝膠貼膏可下調(diào)KOA患者關(guān)節(jié)液中IL-1β、IL-6、TNF-α的水平,并抑制 TLR4、MyD88、NF-κB（P65）mRNA 轉(zhuǎn)錄水平,其作用機(jī)制可能是通過(guò)調(diào)控 TLR4信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo),抑制下游MyD88和NF-κB（P65）表達(dá),阻斷炎性細(xì)胞因子分泌,從而改善關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)癥狀。

綜上,本研究結(jié)果表明在藥物貼膏治療基礎(chǔ)上采用溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎有助于緩解臨床癥狀,改善患者生活質(zhì)量,且安全性較好,其機(jī)制可能與抑制TLR4/NF-κB信號(hào)通路介導(dǎo)的炎性反應(yīng)有關(guān)。