班維固,滕秀英,鞏菲菲,陸麗娜,許文婷,齊輝

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 150001）

卒中后認(rèn)知功能障礙（post stroke cognitive impairment, PSCI）是卒中后常見功能障礙之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示,PSCI的總發(fā)病率為55.9%,卒中后3個月內(nèi)發(fā)病率為 56.6%[1]。PSCI的發(fā)生機(jī)制尚未明確。microRNA在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中含量豐富,參與調(diào)控神經(jīng)系統(tǒng)的生長、發(fā)育,也與神經(jīng)系統(tǒng)重大疾病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān),但較少有文獻(xiàn)報道 miRNA-335在調(diào)節(jié)神經(jīng)元生長、分化和發(fā)育中的作用[2-3]。目前,PSCI的臨床治療以西藥為主,但療效并不確切,安全性也較低。針刺為中醫(yī)學(xué)重要治療方法之一,有研究表明頭針以及針刺十三鬼穴對改善多種中風(fēng)后遺癥具有較好的臨床療效[4-5]。目前十三鬼穴針刺聯(lián)合頭針治療 PSCI的報道較少,本研究旨在觀察針刺十三鬼穴聯(lián)合頭針治療PSCI的臨床療效及其對患者外周血miRNA-335表達(dá)的調(diào)控作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年1月至9月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院診治的90例PSCI患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組（治療1組、治療2組和對照組）,每組30例。治療 1組中男 17例,女 13例;年齡 45～62歲,平均（51±6）歲 ;認(rèn)知障礙病程7～ 20 d,平均（13.80±2.50） d;合并高血壓14例,冠心病10例,糖尿病 13例。治療 2組中男 18例,女 12例;年齡47～65歲,平均（53±6）歲;認(rèn)知障礙病程7～19 d,平均（13.50±2.40） d;合并高血壓 15 例,冠心病10例,糖尿病15例。對照組中男18例,女12例;年齡 45～65歲,平均（52±7）歲;認(rèn)知障礙病程8～21 d,平均（13.80±2.50） d;合并高血壓16例,冠心病11例,糖尿病14例。3組患者性別、年齡、病程、合并基礎(chǔ)疾病比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究通過黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會審審批（IRB-AF/SQ-02/02.0）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]中卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②蒙特利爾認(rèn)知量表（Montreal cognitive assessment, MoCA）評分≤22分;③首次卒中且病程≤6個月;④年齡45～65歲;⑤病情及生命體征穩(wěn)定,尚未接受系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練;⑥自愿參加本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往臨床確診為阿爾茨海默病、帕金森、額顳葉癡呆等腦退行性疾病者,或因腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)感染等影響認(rèn)知者;②有認(rèn)知障礙相關(guān)用藥史者;③存在嚴(yán)重言語、視力、聽力障礙或精神障礙等不能配合認(rèn)知檢查者;④貝克抑郁自評量表（Beck depression inventory, BDI）＞13分者;⑤有乙醇或特殊藥物濫用史者;⑥合并有嚴(yán)重的循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌或造血系統(tǒng)疾病者;⑦處于妊娠期或哺乳期者;⑧同時參與其他臨床研究者。

2 治療方法

所有患者入院后均予卒中的常規(guī)治療,包括抗血小板、降纖酶、擴(kuò)容、抗炎和營養(yǎng)神經(jīng)的治療。

2.1 對照組

予鹽酸多奈哌齊片[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20050978],睡前口服,每日5 mg。

2.2 治療1組

予針刺十三鬼穴聯(lián)合頭針叢刺治療。參照于氏頭部腧穴七區(qū)劃分法[7]選取額區(qū)、頂區(qū)及頂前區(qū)。額區(qū)為神庭至囟會及其向左、右各引1寸或2寸平行直線,頂區(qū)為百會至前頂及其向左、右各引1寸或2寸平行直線,頂前區(qū)為前頂至囟會、前頂向其左右各引1寸或2寸平行直線。穴區(qū)常規(guī)消毒后,用長25 mm毫針針刺上述穴區(qū),與頭皮呈 15°夾角刺至帽狀腱膜下,刺入約20 mm深,采用小幅度捻轉(zhuǎn),行平補(bǔ)平瀉,得氣后留針6 h,最開始留針30 min后捻轉(zhuǎn)1次,然后每隔2 h捻轉(zhuǎn)1次,直至出針。在頭針叢刺治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺十三鬼穴治療。取水溝、少商、隱白、大陵、申脈、風(fēng)府、頰車、承漿、勞宮、上星和曲池。穴位局部皮膚常規(guī)消毒后,用 0.25 mm×25 mm毫針向上斜刺水溝0.3～0.5寸,淺刺少商和隱白0.1寸,直刺大陵、申脈、風(fēng)府、頰車、承漿、勞宮 0.5～1寸,平刺上星0.5～0.8寸。另用0.25 mm×40 mm毫針直刺曲池1～1.5寸。均采用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法,留針 30 min,留針過程中以相同手法行針2次。每日治療1次,每周6次。

2.3 治療2組

予常規(guī)針刺聯(lián)合頭針叢刺治療。頭針叢刺取穴與治療方法同治療1組。常規(guī)針刺取頭面部百會、印堂、迎香、太陽、地倉、水溝和風(fēng)池,上肢取肩髎、曲池、手三里、外關(guān)、合谷和內(nèi)關(guān),下肢取環(huán)跳、足三里、陽陵泉、血海、陰陵泉和三陰交；均常規(guī)進(jìn)針，留針30 min。每日治療1次,每周6次。

3組均連續(xù)治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 認(rèn)知功能及日常生活能力評估

分別于治療前和治療后,采用MoCA評分評估患者認(rèn)知功能,采用日常生活活動能力量表（activities of daily living, ADL）評估生活能力。MoCA主要從視空間、執(zhí)行能力、命名、記憶等8個維度共30個條目評估患者認(rèn)知功能,總分30分,評分低于26分為認(rèn)知功能障礙。ADL量表包含10個條目,總分100分,得分越高則日常生活能力越好。量表評估均由2名接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的精神科醫(yī)生進(jìn)行,最終評分取平均值。

3.1.2 外周血miRNA-335表達(dá)水平測定

分別于治療前、治療4周后和治療8周后,采集患者外周靜脈血3 mL,3000 r/min離心10 min后取上清液,采用 Trizol法 miRNA純化試劑盒（美國 Biomiga公司）分離提取miRNA,使用752型紫外分光光度計(jì)RNA濃度及純度,采用實(shí)時熒光定量檢測 PCR（qRT-PCR）miRNA-335 Ct值。逆轉(zhuǎn)錄及PCR擴(kuò)增試劑盒均購自日本TOYOBO公司,以cel-miR-39為內(nèi)參,具體操作嚴(yán)格按試劑盒說明書執(zhí)行。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]制定療效評價標(biāo)準(zhǔn)。

治愈:臨床癥狀及定向力基本恢復(fù)正常,生活能自理,社會活動正常。

顯效:臨床癥狀明顯減輕,定向力基本健全,生活能自理。

有效:臨床癥狀所有減輕,生活基本能自理,反應(yīng)較遲鈍。

無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或加重。

總有效率＝治愈率＋顯效率＋有效率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn),多次測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組臨床療效比較

治療后,治療1組總有效率高于治療2組和對照組（P＜0.05）,治療 2 組總有效率高于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 3組臨床療效比較 （例）

3.4.2 3組治療前后MoCA和ADL評分比較

治療前,3組MoCA和ADL評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,3組MoCA和ADL評分均高于同組治療前（P＜0.05）,且治療1組均高于治療2組和對照組（P＜0.05）,治療 2 組均高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 3組治療前后MoCA和ADL評分比較 （±s，分）

表2 3組治療前后MoCA和ADL評分比較 （±s，分）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05;與治療 2 組比較 3）P＜0.05

組別 例數(shù) MoCA ADL治療前 治療后 治療前 治療后治療 1 組 30 16.41±3.09 22.13±6.421）2）3） 31.97±4.13 67.39±11.381）2）3）治療 2 組 30 16.35±3.12 20.06±5.651）2） 32.84±4.26 59.85±10.501）2）對照組 30 16.43±3.02 18.15±4.231） 32.51±4.59 55.36±11.271）F值 - 0.153 5.494 1.436 5.713 P值 - 0.480 0.027 0.512 0.016

3.4.3 3組治療前后外周血miRNA-335表達(dá)水平比較

治療前,3組外周血miRNA-335表達(dá)水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后和治療8周后,治療1組和治療2組外周血miRNA-335表達(dá)水平均較同組治療前提高（P＜0.05）;治療 8周后,對照組外周血miRNA-335表達(dá)水平較同組治療前提高（P＜0.05）。治療4周和治療8周后,治療1組外周血miRNA-335表達(dá)水平均高于治療 2組和對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 3組治療前后外周血miRNA-335表達(dá)水平比較 （±s）

表3 3組治療前后外周血miRNA-335表達(dá)水平比較 （±s）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與治療 1組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療4周后 治療8周后 F值 P值治療 1 組 30 28.94±4.38 67.59±13.501） 79.16±15.091） 15.715 ＜0.01治療 2 組 30 29.51±4.29 45.16±9.731）2） 65.37±14.481）2） 6.473 0.012對照組 30 29.78±4.16 32.92±8.452） 46.19±11.111）2） 5.169 0.035 F值 - 0.948 5.719 13.429 - -P值 - 0.713 ＜0.010 ＜0.010 - -

4 討論

卒中后認(rèn)知功能障礙（PSCI）為卒中最常見后遺癥之一,卒中發(fā)病后腦局部血流循環(huán)障礙,引起腦局部組織缺血性壞死,從而導(dǎo)致PSCI的發(fā)生。相較于肢體功能障礙,PSCI對患者日常生活質(zhì)量、家庭及社會產(chǎn)生的負(fù)面影響更為嚴(yán)重,也一直是腦卒中后康復(fù)治療中的難點(diǎn)和重點(diǎn)。早期干預(yù)可預(yù)防和延緩PSCI的進(jìn)展,目前國內(nèi)治療PSCI主要有藥物（抗血小板制劑、膽堿酯酶抑制劑和神經(jīng)保護(hù)制劑）、物理刺激和康復(fù)訓(xùn)練,均可在一定程度上延緩認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展,但存在治療周期長、起效慢、不良反應(yīng)較多的問題,且未能從根本上逆轉(zhuǎn)病情[9-10]。因此,尋求更安全有效的治療方案對PSCI患者具有重要意義。

microRNA是一類長約22個核苷酸的小型非編碼RNA,參與調(diào)控突觸發(fā)生、神經(jīng)元凋亡和神經(jīng)發(fā)生的過程,在學(xué)習(xí)和記憶等認(rèn)知過程中扮演著重要角色。相對于其他器官,腦組織中富含 microRNA,表達(dá)的microRNA種類多,表達(dá)水平也高。由于其相對分子質(zhì)量小,部分在腦部豐富表達(dá)的microRNA可進(jìn)入外周血,在血清中長期、穩(wěn)定地存在,其表達(dá)譜隨著機(jī)體生理、病理情況的改變而變化。外周血 microRNA具有易獲取、易檢測、特異性強(qiáng)、表達(dá)穩(wěn)定及收集無創(chuàng)的優(yōu)勢,被認(rèn)為是非常有研究前景的生物標(biāo)志物,被用于血管性認(rèn)知功能障礙的臨床診斷。

本研究結(jié)果顯示,治療 1組總有效率顯著高于治療2組和對照組,且治療2組總有效率高于對照組;同時,治療1組治療后MoCA和ADL評分均高于治療2組和對照組,治療2組均高于對照組。表明針刺十三鬼穴聯(lián)合頭針叢刺可有效提高PSCI臨床療效,促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù),并改善其日常生活能力。PSCI在中醫(yī)學(xué)中屬“呆病”“癡證”“善忘”等范疇,其病機(jī)為經(jīng)脈失養(yǎng),氣血虧虛,肝郁乘脾,氣壅聚液成痰而積滯胸內(nèi),長期盤踞心腦,而心主神明,故致神明不清[11]。本病治療應(yīng)采用健脾逐痰、清熱開郁之法?！爸紊瘛笔轻樉牡母敬蠓?其中“頭針叢刺”是由于致順教授提出,且經(jīng)諸多學(xué)者證實(shí)的安全有效的針刺方法,能改善PSCI患者癥狀,促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)。額、頂、顳區(qū)頭穴叢刺法可下調(diào)PSCI患者外周血皮質(zhì)醇水平,減輕應(yīng)激性損傷,并縮短事件相關(guān)電位P300潛伏期[12]?！皩O氏十三鬼穴”首見于唐代醫(yī)家孫思邈《千金要方》,常用于治療精神神志病。針刺十三鬼穴可促進(jìn)多種神經(jīng)遞質(zhì)分泌,并通過下丘腦-垂體-腎上腺軸途徑雙向調(diào)節(jié)中樞興奮及抑制活動,促進(jìn)突觸間隙各遞質(zhì)平衡,并能提高患者應(yīng)激能力,刺激腎上腺分泌,改善患者認(rèn)知功能[13]。本研究通過檢測患者外周血miRNA-335表達(dá)水平,探究針刺十三鬼穴聯(lián)合頭針叢刺治療PSCI可能的作用機(jī)制。miRNA-335為microRNA的一種重要類型,在腦缺血損傷過程具有重要作用。腦缺血再灌注損傷模型大鼠腦組織中miRNA-335表達(dá)水平顯著下調(diào)[14],且急性缺血性腦卒中患者外周血miRNA-335表達(dá)水平明顯低于健康人群[3],miRNA-335可能成為卒中康復(fù)治療的重要靶點(diǎn)[15-21]。本研究結(jié)果顯示,對照組治療8周后miRNA-335表達(dá)水平較治療前升高,治療1組和治療2組治療4周和治療8周后miRNA-335水平均較治療前升高,且治療1組miRNA-335表達(dá)水平均高于其余2組。表明3種治療均可上調(diào)患者外周血miRNA-335表達(dá)水平,且針刺十三鬼穴聯(lián)合頭針叢刺起效更快、上調(diào)幅度更大。本研究頭穴叢刺選取額區(qū)、頂區(qū)及頂前區(qū),對頭部的刺激可由點(diǎn)擴(kuò)展至面,促進(jìn)相應(yīng)區(qū)域血管擴(kuò)張,增加區(qū)域供血供氧,改變局部腦血液流變學(xué),從而發(fā)揮腦即刻保護(hù)作用;同時頭穴叢刺期間多次重復(fù)針刺手法可延長腦保護(hù)作用,促進(jìn)缺血區(qū)受損神經(jīng)元的重塑,達(dá)到改善患者認(rèn)知功能的目的[22]。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺十三鬼穴,在增強(qiáng)頭部血液循環(huán)的同時,還能通過刺激分布在全身各處的穴位而促進(jìn)外周血液循環(huán),從而促進(jìn)整體機(jī)能恢復(fù)[23-30]。當(dāng)然,其具體作用機(jī)制還有待動物實(shí)驗(yàn)研究加以證實(shí)。

綜上所述,頭穴聯(lián)合十三鬼穴針刺治療PSCI可改善患者認(rèn)知功能和日常生活能力,提升臨床治療效果,并能上調(diào)外周血 miRNA-335表達(dá)水平,減輕腦組織損傷。