李伯興

腰麻的優(yōu)點(diǎn)包括牽拉反應(yīng)小、肌肉松弛效果滿(mǎn)意、阻滯效果滿(mǎn)意、用藥量少、起效迅速及操作簡(jiǎn)單等；而硬膜外麻醉則能夠通過(guò)硬膜外導(dǎo)管來(lái)將麻醉時(shí)間進(jìn)行自由延長(zhǎng)，同時(shí)還能夠?yàn)樾g(shù)后提供持續(xù)性的硬膜外鎮(zhèn)痛[1]。腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）同時(shí)兼?zhèn)淞搜榧坝材ね饴樽韮煞N麻醉方式的優(yōu)點(diǎn)，近幾年以來(lái)在臨床中產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)當(dāng)中被廣泛應(yīng)用。但是產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中最常見(jiàn)的一種不良反應(yīng)就是低血壓，而在CSEA剖宮產(chǎn)手術(shù)當(dāng)中，這一不良反應(yīng)更加明顯[2]。研究指出，超過(guò)85%的CSEA下行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦在手術(shù)過(guò)程中會(huì)發(fā)生低血壓，而低血壓會(huì)對(duì)胎兒安全產(chǎn)生損害，同時(shí)還會(huì)損害產(chǎn)婦的健康[3]。所以，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的發(fā)生進(jìn)行積極預(yù)防，對(duì)提高母嬰安全具有十分重要的積極意義。目前臨床剖宮產(chǎn)術(shù)中主要使用的血壓監(jiān)測(cè)方法為無(wú)創(chuàng)間斷性監(jiān)測(cè)，無(wú)法實(shí)時(shí)有效地反映產(chǎn)婦血壓的波動(dòng)情況，在反映產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生方面存在一定的滯后性[4]。近年來(lái)臨床中推廣使用的一種全新監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的系統(tǒng)為連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CNAP），其優(yōu)點(diǎn)為準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)及連續(xù)性，可以對(duì)心輸出量（CO）進(jìn)行無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)[5]。研究指出，CSEA前進(jìn)行預(yù)擴(kuò)容可降低產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)及比率[6]。但是針對(duì)預(yù)擴(kuò)容的液體種類(lèi)是麻醉臨床當(dāng)中一直以來(lái)的關(guān)注重點(diǎn)，并無(wú)統(tǒng)一定論。本次研究選取2019年9月-2020年9月在本院接受剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦180例，所有產(chǎn)婦均接受CNAP監(jiān)測(cè)，分析不同液體預(yù)擴(kuò)容的效果，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2019年9月-2020年9月在本院接受剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦180例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②均為單胎；③足月產(chǎn)婦；④體重50～90 kg。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重性的心律失常；②合并相關(guān)上肢血管病變；③腰硬聯(lián)合麻醉禁忌；④先兆子癇；⑤合并妊娠期高血壓；⑥合并妊娠期糖尿??；⑦合并胎盤(pán)前置；⑧合并胎兒窘迫；⑨發(fā)育畸形。羥乙基淀粉組60例，年齡22～40歲，平均（30.1±2.4）歲，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)29例，平均身高（158.2±6.3）cm，平均孕周（37.2±2.2）周。羥乙基淀粉+乳酸林格液組60例，年齡22～40歲，平均（30.2±2.2）歲，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)28例，平均身高（158.6±6.1）cm，平均孕周（37.0±2.3）周。乳酸林格液組60例，年齡22～40歲，平均（30.1±2.4）歲，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)29例，平均身高（158.2±6.3）cm，平均孕周（37.2±2.2）周。三組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦在接受剖宮產(chǎn)術(shù)之前常規(guī)禁飲禁食，術(shù)前不使用任何藥物進(jìn)行干預(yù)。待產(chǎn)婦進(jìn)入到手術(shù)室之后，開(kāi)放產(chǎn)婦的左側(cè)上肢靜脈通路，與心電圖相接，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的血氧飽和度，并通過(guò)鼻導(dǎo)管來(lái)給予產(chǎn)婦實(shí)施低流量吸氧。與CNAP相連接，依據(jù)不同產(chǎn)婦的情況為其選取尺寸合適的無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量袖帶及雙指套傳感器，將產(chǎn)婦的右手臂放在腋中線(xiàn)與心臟相水平的位置，在產(chǎn)婦的右手中指及食指套上雙指套傳感器，在右臂與袖帶相接。雙指套的交替測(cè)量間隔時(shí)間：30 min，袖帶定標(biāo)的間隔時(shí)間：15 min，將產(chǎn)婦的相關(guān)信息，如身高、體重及年齡等輸入，完成定標(biāo)之后開(kāi)始進(jìn)行連續(xù)性地血壓監(jiān)測(cè)，同時(shí)獲得產(chǎn)婦的CO數(shù)據(jù)。

在進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)前20 min左右為產(chǎn)婦完成預(yù)擴(kuò)容。羥乙基淀粉組：使用羥乙基淀粉（生產(chǎn)廠家：遼寧海神聯(lián)盛制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103503）進(jìn)行預(yù)擴(kuò)容，用量為10 ml/kg。羥乙基淀粉+乳酸林格液組：使用羥乙基淀粉+乳酸林格液（生產(chǎn)廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20055488）進(jìn)行預(yù)擴(kuò)容，用量為羥乙基淀粉：5 ml/kg，乳酸林格液：5 ml/kg。乳酸林格液組：使用乳酸林格液進(jìn)行預(yù)擴(kuò)容，用量為10 ml/kg。

產(chǎn)婦呈側(cè)臥位，腰硬聯(lián)合穿刺位置選擇為L(zhǎng)3～4，確認(rèn)回流腦脊液且通暢后將15 mg的羅哌卡因（5%）緩慢注入，同時(shí)為產(chǎn)婦留置硬膜外導(dǎo)管。在剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程當(dāng)中，將麻醉平面控制在T6～8，同時(shí)給予產(chǎn)婦靜脈維持予乳酸林格液：10 ml/（kg·h）。當(dāng)確認(rèn)產(chǎn)婦發(fā)生低血壓時(shí)，及時(shí)給予對(duì)癥干預(yù)、糾正血壓。

低血壓的標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓（SBP）與基礎(chǔ)值相比降低超過(guò) 20%，或者 SBP＜90 mmHg 持續(xù)超過(guò) 2 min。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）三組不同時(shí)間點(diǎn)CO、平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）水平。時(shí)間點(diǎn)選取，T0：進(jìn)行預(yù)擴(kuò)容之前的基礎(chǔ)值，T1：麻醉后 2 min，T2：麻醉后 5 min，T3：麻醉后 10 min，T4：麻醉后 20 min，T5：術(shù)畢。（2）三組低血壓發(fā)生率、輸液量、使用麻黃素量、出血量及尿量。（3）三組新生兒Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP及CO水平比較

與T0時(shí)相比，三組麻醉后各個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)MAP水平均顯著降低（P＜0.05）；與T0時(shí)相比，羥乙基淀粉組麻醉后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)CO水平顯著升高（P＜0.05），乳酸林格液組麻醉后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)CO水平顯著降低（P＜0.05）；羥乙基淀粉+乳酸林格液組T0時(shí)與麻醉后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)CO水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T0時(shí)，三組MAP、CO及HR水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，羥乙基淀粉組MAP與CO水平顯著高于羥乙基淀粉+乳酸林格液組（P＜0.05），羥乙基淀粉+乳酸林格液組的MAP與CO水平顯著高于乳酸林格液組（P＜0.05）；三組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)HR水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP及CO水平比較（±s）

表1 三組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP及CO水平比較（±s）

組別HR（次 /min）T0 T1 T2 T3 T4 T5羥乙基淀粉組（n=60） 85.1±12.2 89.4±16.2 84.2±13.5 79.1±14.1 82.0±13.2 81.1±14.2羥乙基淀粉+乳酸林格液組（n=60） 84.3±13.1 89.6±15.0 86.6±18.4 80.1±15.1 84.1±13.3 81.1±12.2乳酸林格液組（n=60） 86.1±15.3 88.3±14.0 89.1±16.2 84.6±13.2 82.0±16.3 82.1±13.2

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.2 三組低血壓發(fā)生率、輸液量、使用麻黃素量、出血量及尿量比較

三組出血量及尿量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；羥乙基淀粉組低血壓發(fā)生率、輸液量、使用麻黃素量均顯著低于羥乙基淀粉+乳酸林格液組、乳酸林格液組（P＜0.05）；羥乙基淀粉+乳酸林格液組低血壓發(fā)生率、輸液量、使用麻黃素量均顯著低于乳酸林格液組（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 三組低血壓發(fā)生率、輸液量、使用麻黃素量、出血量及尿量比較

2.3 三組新生兒平均Apgar評(píng)分比較

三組新生兒出生后 1 min 及出生后 5 min Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組新生兒平均Apgar評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 三組新生兒平均Apgar評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 出生后1 min 出生后5 min羥乙基淀粉組（n=60） 8.9±0.9 9.5±0.2羥乙基淀粉+乳酸林格液組（n=60） 9.0±0.5 9.4±0.3乳酸林格液組（n=60） 9.0±0.4 9.5±0.3 F值 1.264 0.759 P值 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)中最常見(jiàn)的一種不良反應(yīng)就是低血壓[7]。而術(shù)中低血壓的發(fā)生會(huì)對(duì)母嬰安全產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響及威脅，因此，積極地對(duì)術(shù)中低血壓進(jìn)行防治，對(duì)改善母嬰結(jié)局具有重要意義，并逐漸成為麻醉醫(yī)生的一項(xiàng)關(guān)注重點(diǎn)及焦點(diǎn)[8]。

目前臨床中剖宮產(chǎn)手術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓的方式主要為無(wú)創(chuàng)性的間斷監(jiān)測(cè)，其存在一定弊端及不足，但是不是所有的產(chǎn)婦都需要進(jìn)行有創(chuàng)性的血壓監(jiān)測(cè)，畢竟穿刺動(dòng)脈屬于有創(chuàng)性操作，且存在一定的臨床技術(shù)要求，且可能并發(fā)相關(guān)并發(fā)癥[9]。通常剖宮產(chǎn)術(shù)中僅僅循環(huán)監(jiān)測(cè)血壓及HR這兩項(xiàng)指標(biāo)，但在CNAP之后，因?yàn)楫a(chǎn)婦的外周血管會(huì)發(fā)生擴(kuò)張，而發(fā)生變化的血壓無(wú)法有效地反映CO改變情況[10]。同時(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)腹壓變化、產(chǎn)程變化及失血時(shí)，會(huì)增加血管阻力；此時(shí)即便CO已經(jīng)明顯降低，依舊能夠表現(xiàn)出維持正常的血壓[11]。

而CNAP系統(tǒng)可以對(duì)機(jī)體的每個(gè)心動(dòng)周期進(jìn)行連續(xù)、準(zhǔn)確、即時(shí)地反映，其主要的工作原理為將袖帶血壓當(dāng)作定標(biāo)，通過(guò)運(yùn)算法則及指套傳感器，將每個(gè)心動(dòng)周期所測(cè)得的每搏MAP、SBP、DBP及脈搏匯總成為脈搏趨勢(shì)圖及動(dòng)脈血壓波形[12]。CNAP系統(tǒng)當(dāng)中的指套能夠重復(fù)性、連續(xù)、交替性使用，進(jìn)而長(zhǎng)時(shí)間地持續(xù)檢測(cè)，同時(shí)還能夠有效地避免影響手指血運(yùn)[13]。同時(shí)，CNAP系統(tǒng)在測(cè)量手指末端灌注時(shí)是通過(guò)滲透指數(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，使得測(cè)量質(zhì)量得到有效保證[14]。CNAP系統(tǒng)能夠通過(guò)壓力波形來(lái)對(duì)CO及血管阻力進(jìn)行評(píng)估，有效地彌補(bǔ)了每搏連續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及袖帶無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的不足，但同時(shí)又具備了兩種血壓監(jiān)測(cè)方式的優(yōu)點(diǎn)。

在實(shí)際臨床工作當(dāng)中防止剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的方式主要包括：調(diào)整體位、使用相關(guān)血管活性藥物及預(yù)擴(kuò)容。但是通過(guò)調(diào)整體位或者使用血管活性藥物并不能獲得有效的預(yù)防效果。而維持穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)及關(guān)鍵就是血容量充足；只有確保充足的血容量，才可以充分發(fā)揮血管活性藥的作用。因此，有學(xué)者指出，在CNAP前進(jìn)行預(yù)擴(kuò)容，可有效維持產(chǎn)婦在剖宮術(shù)中的循環(huán)穩(wěn)定性，降低發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)[15]。但是在選擇預(yù)擴(kuò)容液體方面，臨床中并無(wú)統(tǒng)一定論。

本次研究當(dāng)中分別使用羥乙基淀粉、羥乙基淀粉+乳酸林格液、乳酸林格液，即全膠體、半晶半膠、全晶體，總預(yù)擴(kuò)容量統(tǒng)一為10 ml/kg；結(jié)果提示，三組在手術(shù)過(guò)程中都發(fā)生了血壓降低，但是羥乙基淀粉組的降低水平最小，跟相關(guān)研究結(jié)果一致。使用羥乙基淀粉進(jìn)行預(yù)擴(kuò)容后，發(fā)生低血壓的比例顯著降低，且術(shù)中輸液量及麻黃素使用量同樣也明顯降低。

綜上所述，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦CSEA術(shù)前在CNAP的監(jiān)測(cè)下應(yīng)用羥乙基淀粉（10 ml/kg）進(jìn)行預(yù)擴(kuò)容，可降低產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，提高CO水平。