唐芳 王欣欣 王維艷 陳桂蘭 吳嘉

2型糖尿病是由于胰島素不同程度抵抗及胰島β細胞功能缺陷等導致胰島素分泌相對不足、以高血糖為主要生化特征，最終使組織、器官受損的慢性代謝性疾病[1]。據(jù)IDF數(shù)據(jù)顯示：隨著人民生活水平的提高，全球糖尿病患病人數(shù)飛速增長，2017年已增長到4.51億，預計2045年全球糖尿病患病人數(shù)將會增至6.93億[2]。目前，2型糖尿病的治療以控制血糖、減少胰島素抵抗、保護胰島β細胞功能、促進胰島素分泌等為主，輔以健康教育、加強體育運動等。既往研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病早期階段，胰島β細胞的損害是可逆的。有研究表明，對初診2型糖尿病患者采用胰島素強化治療可以快速緩解高糖毒性和脂毒性，保護胰島β細胞免受高糖毒性進一步損傷，恢復和改善胰島β細胞功能，提高人體對胰島素的敏感性，從而緩解糖尿病[3-4]。短期胰島素強化治療許多方法中，速四次胰島素注射方案是臨床上常用的方法，其接近人正常生理胰島素的分泌模式，而且其低血糖的發(fā)生較少，可操作性及依從性好[5]。目前常見的速效胰島素類似物主要有賴脯胰島素、門冬胰島素和谷賴胰島素。

谷賴胰島素是一種用賴氨酸替代人胰島素分子B鏈第3位的天冬酰胺，同時用谷氨酸替代B鏈第29位的賴氨酸，人工得到的新型、速效胰島素類似物，其獨特的無鋅結(jié)構(gòu)和包含聚山梨酯20的緩沖體系，使其更快地解離為單體，吸收、發(fā)揮作用更快，持續(xù)時間短[6]。門冬胰島素是用生物技術將人胰島素氨基酸鏈第28位的脯氨酸由天門冬氨酸替代的速效胰島素類似物，是目前臨床上較為常用的糖尿病治療藥物。本文現(xiàn)就初診2型糖尿病患者的胰島素強化治療，谷賴胰島素與門冬胰島素的臨床效果做一對比研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院內(nèi)分泌科2019年1月-2020年12月收治的120例初診2型糖尿病患者作為研究對象。納入標準：（1）符合WHO 1999年糖尿病診斷標準；（2）年齡18～65歲；（3）糖化血紅蛋白（HbA1c）＞9%。排除標準：（1）患有精神障礙、惡性腫瘤及免疫缺陷等疾??；（2）處于妊娠期或哺乳期婦女；（3）醫(yī)囑依從性差。隨機將其分為觀察組和對照組，觀察組60例，其中男32例，女28例；對照組60例，其中男36例，女24例。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1?；颊呒捌浼覍倬鶎Ρ敬窝芯績?nèi)容知情，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均進行糖尿病相關教育、控制飲食及適當運動。觀察組給予谷賴胰島素[艾倍得，賽諾菲（北京）制藥有限公司，國藥準字J20150062]聯(lián)合甘精胰島素[來得時，賽諾菲（北京）制藥有限公司，國藥準字J20140052]皮下注射治療。對照組給予門冬胰島素[諾和銳，丹麥，諾和諾德（中國）制藥有限公司，國藥準字J20150073]聯(lián)合甘精胰島素皮下注射強化治療，胰島素起始劑量為0.4 U/kg，每日早中晚餐前10～15 min皮下注射谷賴胰島素或門冬胰島素，睡前皮下注射甘精胰島素，三餐前后及睡前均測血糖，初始劑量均為 0.5 U/（kg·d），以 3.9 mmol/L＜FBG＜8 mmol/L、3.9 mmol/L＜2 h PG＜11 mmol/L 為達標，根據(jù)空腹及夜間血糖調(diào)整甘精胰島素劑量，根據(jù)三餐后血糖調(diào)整谷賴胰島素和門冬胰島素劑量。兩組均治療3個月，密切監(jiān)測血糖變化，及時調(diào)整胰島素用量，使得血糖達標。血糖達標標準參考文獻[7]《中國住院患者血糖管理專家共識》。

1.3 觀察指標

（1）兩組相關血糖指標及胰島β細胞功能：觀察監(jiān)測兩組治療前后空腹、餐后2 h及睡前血糖水平、HbA1c，通過監(jiān)測兩組空腹胰島素水平變化情況反映胰島β細胞功能的變化。（2）兩組首次血糖達標時間、日需胰島素劑量、低血糖發(fā)生率及治療前后BMI的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關血糖指標及胰島β細胞功能比較

兩組治療后空腹、餐后2 h及睡前血糖水平、HbA1c水平均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，對照組空腹、睡前血糖水平低于觀察組，觀察組餐后2 h血糖低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，兩組HbA1c水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組空腹胰島素水平均高于治療前（P＜0.05），對照組治療后空腹胰島素水平顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組相關血糖指標及胰島β細胞功能比較（±s）

表2 兩組相關血糖指標及胰島β細胞功能比較（±s）

餐后 2 h 血糖（mmol/L）組別 時間 空腹血糖（mmol/L）HbA1c（%）睡前血糖（mmol/L）空腹胰島素（μIU/ml）觀察組（n=60） 治療前 10.52±1.31 12.37±1.53 10.68±1.31 10.05±1.27 12.54±4.27治療后 7.74±1.36 9.82±1.51 8.72±1.57 9.03±1.15 19.32±6.12 t值 11.404 9.189 7.425 4.611 7.038 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000對照組（n=60） 治療前 10.61±1.07 12.64±1.28 10.57±1.29 10.22±1.42 12.37±5.06治療后 6.84±1.62 10.74±1.49 8.03±1.65 8.97±1.38 22.04±6.74 t值 15.041 7.492 9.394 4.890 8.067 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000兩組治療后比較t值 3.296 3.359 2.347 0.259 2.363兩組治療后比較P值 0.001 0.001 0.021 0.796 0.026

2.2 兩組首次血糖達標時間、日需胰島素劑量、低血糖發(fā)生率及治療后BMI比較

觀察組首次血糖達標時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組日需胰島素劑量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組低血糖發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組治療后BMI比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組首次血糖達標時間、日需胰島素劑量、低血糖發(fā)生率及治療后BMI比較

3 討論

目前，我國糖尿病患病率呈現(xiàn)持續(xù)增長態(tài)勢。根據(jù)最新流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國成人糖尿病的患病率已達11.2%。胰島素是最有效的降血糖藥物，可以在短時間內(nèi)有效控制任何高血糖癥并盡可能快地減輕葡萄糖毒性的影響，胰島素治療還會抑制脂肪分解，降低脂質(zhì)毒性，抑制由細胞因子和飽和脂肪酸引起的細胞凋亡并直接提高胰島素敏感性，同時胰島素具有直接的抗炎作用和抗動脈粥樣硬化的能力，因此認為2型糖尿病患者應早期盡快使用胰島素來使血糖達到理想的控制水平，降低高糖毒性和高脂肪毒性，抑制炎癥反應，使胰島β細胞的功能最大程度恢復，緩解糖尿病癥狀，是逆轉(zhuǎn)糖尿病較為理想的治療方法[8]。一項納入了7項T2DM早期強化治療研究的meta分析顯示：2～3周的胰島素強化治療能顯著改善初診T2DM患者的胰島β細胞功能，能使46.3%的患者獲得1年的無藥血糖緩解[9]。這一系列的研究成果奠定了強化治療在初診T2DM治療中的地位。文獻[5]《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》明確了胰島素強化治療的地位，若患者在診斷糖尿病時HbA1c大于9%則可開始胰島素強化治療。臨床常用的胰島素強化治療方案有許多，如多次預混胰島素皮下注射、速效胰島素類似物聯(lián)合長效胰島素類似物多次皮下注射、胰島素泵持續(xù)皮下注射等[10-12]。其中，胰島素持續(xù)皮下泵入最能與人胰島素分泌模式保持一致，但因為經(jīng)濟性及對患者的自身要求較高而限制大部分的患者的使用，速效胰島素類似物聯(lián)合長效胰島素類似物多次皮下注射能與人的胰島素分泌模式保持一致，低血糖風險低、操作簡單。

有研究表明，谷賴胰島素作為一種最新的胰島素類似物，其大部分以單體分子存在的獨特結(jié)構(gòu)，可以從注射部位更快吸收，從而達到最高濃度，與餐后血糖高峰重合，更好地模擬人胰島素正常分泌模式，使餐后血糖控制更佳，且其半衰期短，其全部吸吸收入血到降糖作用消失不足4.5 h，因此引起低血糖的風險更低[13]。同時其注射時間更靈活，餐前10～15 min或餐后20 min內(nèi)注射均可。有研究臨床研究顯示，在治療老年2型糖尿病時，谷賴胰島素和門冬胰島素具有相似的有效性及治療滿意度，但在控制早餐后血糖方面谷賴胰島素更有優(yōu)勢，且低血糖發(fā)生率更低[14]。另外在治療胰β細胞功能衰竭2型糖尿病患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，與門冬胰島素相比，谷賴胰島素聯(lián)合甘精胰島素能更好控制患者的血糖水平和降低血糖波動，低血糖發(fā)生率低，耐受好[15]。在1型糖尿病患者中，有研究顯示谷賴胰島素使血糖達標時應用劑量較門冬胰島素更少，低血糖發(fā)生次數(shù)更少，血糖波動改善更明顯[16]。在本次研究中，也得到了觀察組即使用谷賴胰島素的患者在餐后2 h血糖控制上及低血糖風險方面優(yōu)于對照組使用門冬胰島素的患者的結(jié)果，與文獻[14-15]研究結(jié)果一致。本次研究中，兩組在治療后空腹、餐后2 h及睡前血糖水平和HbA1c水平均明顯低于治療前，但對照組在空腹、睡前血糖控制上優(yōu)于觀察組（P＜0.05）。表明可能與谷賴胰島素的半衰期較其他胰島素短有關，其吸收入血到發(fā)揮作用結(jié)束時間更快，故低血糖的發(fā)生風險更小，但在空腹、睡前血糖控制上相對較差。因本研究樣本量相對較少，需要更多的研究進一步明確兩者之間的差異。

綜上所述，谷賴胰島素在對初診2型糖尿病患者的強化治療上，能更好、更快地控制血糖水平，尤其是對2型糖尿病患者的餐后血糖，減少低血糖發(fā)生次數(shù)，且日需胰島素劑量與其他胰島素無明顯差異，是一種更加有效且安全的2型糖尿病強化治療方案。