韓穎明 張欣玉

慢性阻塞性肺疾病(COPD)臨床主要表現(xiàn)為不同程度的氣流阻塞，患者由于肺組織彈性回縮勢能降低,若想恢復(fù)其吸氣儲備或深吸氣量,僅能通過正壓通氣實(shí)現(xiàn)[1-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展,無創(chuàng)正壓通氣輔助重度COPD患者重建深慢呼吸、減輕氣道阻力和充氣程度成為可能[4-7]。但由于單純性正壓通氣患者其局部呼吸肌群的肌力仍未得到增強(qiáng),甚者長期依賴正壓通氣還會導(dǎo)致呼吸肌、外周肢體肌群和心肌收縮效能的下降,導(dǎo)致CODP病情反復(fù)[8-9]。基于COPD病情的復(fù)雜性和康復(fù)措施的持久性，探尋最佳的康復(fù)方法有助于綜合改善患者病情，本研究對2014年7月～2015年9月我科收治的120例COPD患者進(jìn)行了臨床對照研究。

對象與方法

1.對象：納入2014年7月～2015年9月于我科住院的穩(wěn)定期重度COPD患者120例。COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡議(2011年)。納入標(biāo)準(zhǔn)[10-11]：(1)年齡30～60歲；(2)近期無COPD急性發(fā)作；(3)近期未調(diào)整或停用COPD治療藥物；(4)既往未進(jìn)行過康復(fù)訓(xùn)練；(5)近期無呼吸道或肺部感染；(6)胸部既往無嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)支氣管擴(kuò)張；(2)結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果為陽性；(3)有肢體功能障礙；(4)有心力衰竭等心血管疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表將120例患者分為通氣組、運(yùn)動組及聯(lián)合組，每組各40例。本研究通過我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

2.方法：

(1)治療方法：3組患者住院期間均服用相同廠家同等規(guī)格的藥物,均給予同等級別的護(hù)理(用氧指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、感染控制等)。通氣組患者接受無創(chuàng)正壓通氣治療,具體方法為：將呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為S/T模式,氧濃度為35%左右,呼吸頻率為18次/分鐘。治療開始后，醫(yī)護(hù)人員逐步增加輔助吸氣的壓力,增加至15 mmHg后停止增壓。每間隔1天進(jìn)行1次通氣,通氣時間大約16分鐘[12]。運(yùn)動組患者接受無創(chuàng)正壓通氣治療的同時接受縮唇鍛煉及踏車運(yùn)動治療。縮唇鍛煉：叮囑患者緊閉雙唇而后用力吸氣并屏氣維持2秒,而后縮唇緩慢進(jìn)行呼吸,持續(xù)鍛煉5分鐘,每天鍛煉2次；(2)踏車運(yùn)動：使用的踏車為Cat eye Ergociser自行車(日本,型號EC-1600),運(yùn)動前要叮囑患者進(jìn)行靜態(tài)伸展運(yùn)動,準(zhǔn)備完善后開始踏車,負(fù)荷從0瓦開始逐步(每間隔3分鐘)增大到預(yù)設(shè)功率，同時要求患者在踏車期間,保持呼吸的節(jié)律性,每次踏車持續(xù)25分鐘,每天進(jìn)行1次,具體時間長短可根據(jù)患者耐受力的表現(xiàn)而適當(dāng)調(diào)整[13]。聯(lián)合組患者同時接受無創(chuàng)正壓通氣和踏車運(yùn)動治療,兩種方法間隔進(jìn)行,單日進(jìn)行通氣治療,雙日進(jìn)行踏車運(yùn)動。

(2)觀察指標(biāo)：收集所有患者入院時的一般臨床資料，包括性別、年齡、病程、吸煙史及GOLD分級。在入院時及治療后7天、15天、30天進(jìn)行療效相關(guān)指標(biāo)的采集，具體包括：①肺功能和血氧指標(biāo)：由專業(yè)技師操作肺功能儀(耶格,德國),記錄用力肺活量(FVC)、第一秒肺活量(FEV1)、深吸氣量(IC)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。測試均于當(dāng)日上午10∶00左右完成。②運(yùn)動耐受性測試：用遞增功率自行車測試,收集指標(biāo)包括：運(yùn)動功率耐受時間(Tlim)、最大公斤攝氧量(VO2max@kg)、呼吸儲備(RR)、動態(tài)過度充氣量(DH)、COPD評估量表(CAT)評分；同時使用Borg量表評定患者等時點(diǎn)上主觀呼吸的困難程度[14-15]。③呼吸困難程度：用呼吸困難指數(shù)(mMRC)對患者呼吸困難程度進(jìn)行具體評價,共分為0～4級,級別越高表示呼吸困難的表現(xiàn)越嚴(yán)重[16-17]。④6分鐘步行試驗(yàn)：用以衡量其心肺功能狀態(tài)。⑤臨床療效：參照林文基等[8]文獻(xiàn)中對臨床療效的具體評定方法,分為顯效、有效、無效?？傆行?%)=[顯效例數(shù)(例)+有效例數(shù)(例)]/總例數(shù)(例)×100%。

結(jié) 果

1.3組患者一般臨床資料比較：3組患者的一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。 2.3組患者治療前后肺功能和血氧指標(biāo)比較：治療后7天、15天、30天，3組患者肺功能和血氧等指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，治療后30天聯(lián)合組FVC、FEV1、IC、PaO2均高于同期運(yùn)動組和通氣組，PaCO2低于同期運(yùn)動組和通氣組(P<0.05)。見表2。

3.3組患者治療前后運(yùn)動耐受性測試結(jié)果比較：治療后30天聯(lián)合組患者Tlim、RR高于同期通氣組和運(yùn)動組，Borg評分、DH、CAT評分均低于同期通氣組和運(yùn)動組(P<0.05)。見表3。

4.3組患者治療后呼吸困難程度及6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果比較：治療后30天3組患者呼吸困難程度及6分鐘步行距離比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，聯(lián)合組患者mMRC分級低于通氣組和運(yùn)動組，6分鐘步行距離高于通氣組和運(yùn)動組(P<0.05)。見表4。

表1 3組患者一般臨床資料比較[例,(%)]

表2 3組患者治療前后肺功能和血氧指標(biāo)比較

表3 3組患者治療前后運(yùn)動耐受性測試結(jié)果比較

表4 3組患者治療后呼吸困難程度及6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果比較

5.3組患者臨床療效比較：3組顯效、有效、無效患者比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合組患者有效患者比例高于運(yùn)動組，無效患者比例低于運(yùn)動組(P<0.05)。聯(lián)合組患者總有效率高于通氣組和運(yùn)動組，通氣組患者總有效率高于運(yùn)動組(P<0.05)。見表5。

表5 3組患者臨床療效比較[例，(%)]

討 論

COPD患者活動能力受限,生存質(zhì)量往往欠佳,加之病情具有漸進(jìn)性和反復(fù)性的特點(diǎn),給患者本人及家庭帶來了巨大的困擾和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17]。研究發(fā)現(xiàn),治療后30天，聯(lián)合組FVC、FEV1、IC、PaO2均高于同期運(yùn)動組和通氣組，PaCO2低于同期運(yùn)動組和通氣組，說明3種治療方法對重度COPD患者的病情均有緩解作用,而聯(lián)合組同時采用了無創(chuàng)正壓通氣和踏車運(yùn)動兩種治療方法,其對患者肺功能的改善作用更佳。因?yàn)闊o創(chuàng)正壓通氣作為輔助治療手段可及時給予患者呼吸末的正壓，從而緩解了重度COPD患者使用呼吸機(jī)的疲勞,瞬間增大患者肺泡通氣量[18]。

本研究還發(fā)現(xiàn),治療后30天聯(lián)合組患者Tlim、RR高于同期通氣組和運(yùn)動組，Borg評分、DH均低于同期通氣組和運(yùn)動組。理論上來說,隨著鍛煉時間和強(qiáng)度的提升,患者各項(xiàng)耐受能力指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果將會得到巨大提升[12]。但第15天時,3組患者各項(xiàng)耐受力監(jiān)測指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與重度COPD患者康復(fù)鍛煉中期存在鍛煉疲勞有關(guān)。呼吸肌長期接受應(yīng)激和鍛煉,容易出現(xiàn)疲乏狀態(tài),從而導(dǎo)致耐受能力的短暫下降。因此,患者在連續(xù)接受正壓通氣和踏車訓(xùn)練時,應(yīng)根據(jù)其體力狀況及恢復(fù)程度來調(diào)整康復(fù)計劃,避免因?yàn)檫^度運(yùn)動或治療引發(fā)一系列不良反應(yīng)，進(jìn)而影響患者的康復(fù)速度[19]。本研究結(jié)果還顯示，治療后30天聯(lián)合組患者mMRC分級低于通氣組和運(yùn)動組，6分鐘步行距離高于通氣組和運(yùn)動組，提示3種不同治療方法對COPD患者耐受性的形成是有明顯差別。進(jìn)一步分析聯(lián)合組的優(yōu)勢,單純通氣治療能改善患者通氣功能,但無法改善機(jī)體運(yùn)動功能,而運(yùn)動組側(cè)重于單純性的運(yùn)動訓(xùn)練,患者短期大量運(yùn)動極易引發(fā)疲勞感,部分COPD患者因機(jī)體無法耐受而中途放棄治療。聯(lián)合組則綜合應(yīng)用了通氣治療及運(yùn)動治療方法，通過這種交叉式的循環(huán)運(yùn)動,一方面能改善患者機(jī)體功能,主觀層面提升其代償能力；另一方面,通過客觀技術(shù)借助呼吸機(jī)進(jìn)行通氣則能更好地改善患者血氧現(xiàn)狀。3組患者治療后6分鐘步行距離的差異一方面與患者體力儲備、運(yùn)動耐受能力的差異有關(guān),另一方面與踏車運(yùn)動增強(qiáng)了患者下肢的支撐力量,有助于促進(jìn)其早日下床和下肢的運(yùn)動功能。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者各項(xiàng)耐受力檢測指標(biāo)結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與重度COPD患者康復(fù)鍛煉中存在疲勞有關(guān),具體原因還需進(jìn)一步探究。