張毅，原小兵，馬玉偉，李文平

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第988醫(yī)院 骨科，河南 焦作 454000）

脛骨平臺骨折多由外界高能量損傷導(dǎo)致，由于脛骨平臺外側(cè)髁較內(nèi)側(cè)髁脆弱，因此外側(cè)髁骨折較為常見[1]。膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對于后外側(cè)脛骨平臺骨折，傳統(tǒng)手術(shù)入路選擇脛骨平臺前外側(cè)，由于受到腓骨頭的影響，出現(xiàn)后外側(cè)骨折塊暴露不充分，因此，對于脛骨平臺后外側(cè)骨折，選擇恰當(dāng)?shù)娜肼酚葹橹匾猍2]。2018年1月-2020年1月，對在我院骨科住院治療的后外側(cè)脛骨平臺骨折患者分別采用后外側(cè)縱直行切口或后內(nèi)側(cè)倒L形切口，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，根據(jù)切口的不同將其分為對照組和觀察組。觀察組30例，采用后外側(cè)縱直行切口，其中男18例，女12例，年齡30～70歲，右側(cè)膝關(guān)節(jié)17例，左側(cè)膝關(guān)節(jié)13例；根據(jù)脛骨平臺Schatzker分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型9例，Ⅲ型5例。對照組22例，采用后內(nèi)側(cè)倒L形切口，其中男12例，女10例，年齡30～68歲，右側(cè)膝關(guān)節(jié)12例，左側(cè)膝關(guān)節(jié)10例；根據(jù)脛骨平臺Schatzker分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本試驗研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者入院后進(jìn)行肢體制動、固定，給予甘露醇脫水消腫。完善術(shù)前檢查，評估骨折類型，排除手術(shù)禁忌證。

選擇全麻或硬膜外麻醉。取俯臥位，患肢大腿近端采用氣囊止血帶止血。

觀察組：首先確定腓骨小頭位置，以此為解剖標(biāo)志，在距離腓骨小頭內(nèi)側(cè)約2 cm、腓骨小頭水平上方3 cm位置向下開8～12 cm縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，鈍性分離腓腸皮神經(jīng)，并進(jìn)行逆向追蹤，在股二頭肌下緣位置，找到腓總神經(jīng)主干，適量向外牽拉并保護(hù)起來?？v向切開腓腸肌深筋膜，分離腓腸肌外側(cè)頭，充分暴露比目魚肌，剝離比目魚肌部分腓骨起點，剝離其部分脛骨后外側(cè)起點，必要時，可部分切斷比目魚肌，將比目魚肌和腓腸肌外側(cè)向內(nèi)牽拉，充分暴露腘肌。在腘肌表面及下緣尋找膝下外側(cè)動脈及脛前動脈，找到后給予保護(hù)。牽拉腘肌，暴露后關(guān)節(jié)囊，并給予縱行切開，暴露外側(cè)半月板，對半月板進(jìn)行常規(guī)探查和修復(fù)，向上牽拉外側(cè)半月板，可見外側(cè)脛骨平臺骨折塊，如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷，給予撬撥復(fù)位，并進(jìn)行植骨，支撐鋼板固定。關(guān)節(jié)面復(fù)位、固定后對外側(cè)半月板、關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修復(fù)。骨折復(fù)位和安放內(nèi)固定物過程盡可能在脛前動脈和膝下外側(cè)動脈之間進(jìn)行（圖1-3）。

圖1-3 脛骨外側(cè)平臺合并腓骨頸骨折,采用后外側(cè)縱直行切口同時處理脛骨外側(cè)平臺和腓骨頸骨折

對照組：膝關(guān)節(jié)屈伸以尋找膝后方間隙，在膝關(guān)節(jié)屈曲體位下，在腘窩區(qū)開14～18 cm倒L形切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜。橫行切口位于腘窩皮膚皺褶處，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭縱向切口，刀口彎向脛骨遠(yuǎn)端。在切開分離組織時，避免傷及小隱靜脈、大隱靜脈及腓腸皮神經(jīng)。牽拉半腱肌，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽拉向外側(cè)，避免牽拉過度，傷及腘窩處血管、神經(jīng)。充分暴露脛骨后外側(cè)，清除骨折內(nèi)的血腫及壞死組織，膝關(guān)節(jié)保持伸直狀態(tài)，對后外側(cè)骨折塊行撬撥復(fù)位。缺損較大者采用自體髂骨植骨或人工骨填充，置入克氏針，然后采用T型支撐鋼板固定骨折塊。經(jīng)透視檢查骨折復(fù)位滿意后，沖洗、縫合切口（圖4-7）。

圖4，5 脛骨后側(cè)平臺骨折

圖6，7 采用后內(nèi)側(cè)倒L形切口同時處理脛骨后內(nèi)及后外側(cè)平臺骨折

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，止痛藥輔助鎮(zhèn)痛，并給予低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第1、2天，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肌肉收縮、舒張康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后第3天，指導(dǎo)患者在CPM機(jī)幫助下進(jìn)行肢體被動運動；術(shù)后第14天，患肢可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動運動；術(shù)后6周，患者可進(jìn)行半負(fù)重活動，可拄拐下床活動；術(shù)后12周患者進(jìn)行負(fù)重活動。年齡較大者可延長拆線和負(fù)重活動時間。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后脛骨平臺傾斜角度及術(shù)后并發(fā)癥。療效評價：術(shù)后12個月，采用膝關(guān)節(jié)HSS評分評價臨床療效，優(yōu)＞85分，良70～84分，可60～69分，差＜59分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件包，計量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料表示為n（%），計數(shù)間比較采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組骨折均骨性愈合。兩組在術(shù)中出血量、手術(shù)時間方面，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間的比較（±s）

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間的比較（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（m L） 手術(shù)時間（m i n）對照組 2 2 2 2 1.6±4 2.7 1 8 6.4±2 3.5觀察組 3 0 1 3 5.9±2 6.3 7 8.6±1 3.7 t值 7.4 3 0 3.2 2 4 P值 ＜0.0 5 ＜0.0 5

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)HSS評分比較

兩組術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，在術(shù)后3 d、12個月，兩組在脛骨平臺傾斜角度方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組脛骨外側(cè)平臺后傾角較術(shù)前均有顯著改善（P＜0.05，表2）。術(shù)后12個月，兩組在膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)HSS評分方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表 3）。

表2 兩組脛骨外側(cè)平臺后傾角的比較（±s）

表2 兩組脛骨外側(cè)平臺后傾角的比較（±s）

注：與手術(shù)前比較，對照組：t=3.251、4.296，▲P=0.004、0.003；觀察組：t=3.385、3.418，△P=0.003、0.003

組別 n 術(shù)前（°） 術(shù)后3 d（°） 術(shù)后1 2個月（°）對照組 2 2 1 6.7 7±5.2 1 8.4 1±2.6 8▲ 8.1 7±2.2 8▲觀察組 3 0 1 6.8 0±5.0 7 8.5 5±2.4 1△ 8.0 5±2.3 7△t值 -1.6 1 4 0.8 4 7 0.9 1 2 P值 ＞0.0 5 ＞0.0 5 ＞0.0 5

表3 術(shù)后12個月兩組膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)HSS評分比較（±s）

表3 術(shù)后12個月兩組膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)HSS評分比較（±s）

組別 n H S S評分（分） 膝關(guān)節(jié)活動度（°）伸直 屈曲對照組 2 2 8 4.6±9.2 5.2±2.1 1 1 0.1±1 2.2觀察組 3 0 8 6.5±8.1 5.4±1.8 1 1 1 1.7±1 1.3 t值 1.5 2 1 0.0 3 4 2.0 7 1 P值 ＞0.0 5 ＞0.0 5 ＞0.0 5

3 討論

脛骨平臺骨折由于受力強(qiáng)度和角度不同，出現(xiàn)不同的骨折類型，如跑跳或騎車，患者在運動中膝關(guān)節(jié)屈曲落地造成損傷，由于股骨外側(cè)髁沖擊脛骨平臺后外側(cè)，導(dǎo)致后外側(cè)脛骨平臺骨折[3]。影像學(xué)檢查可見脛骨平臺后傾角增大，脛骨平臺骨折塊出現(xiàn)移位[4]。老年患者合并有骨質(zhì)疏松，在膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下，受到外界暴力及投射位置的干擾，X線檢查未見骨折移位，易引起漏診，行CT檢查可顯示后外側(cè)脛骨平臺骨折[5]。所以，在處理后外側(cè)脛骨平臺骨折時，要完善術(shù)前檢查，充分了解骨折類型，才可采用后方入路手術(shù)。

脛骨平臺Schatzker分型主要依據(jù)X線檢查，不能有效區(qū)分骨折塊的位置。胡東才等[6]學(xué)者采用CT掃描三柱理論，將后方骨折塊作為后側(cè)柱。近年來，對于脛骨平臺骨折分型越來越精細(xì)化，尤其是“四柱九區(qū)”的提出，將脛骨平臺后外側(cè)、前外側(cè)獨立成區(qū)，結(jié)合對脛骨平臺后方肌肉、血管、神經(jīng)的深入研究，膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路逐漸被應(yīng)用于臨床實踐。楊海寶等[7]學(xué)者采用后外側(cè)直行切口治療膝關(guān)節(jié)后外側(cè)脛骨平臺骨折，取得了良好的臨床療效，為后外側(cè)脛骨平臺骨折治療提供了依據(jù)。筆者參照脛骨平臺“四柱九區(qū)”分型[8]，入路的選擇需要注意以下幾個方面：⑴若骨折為單純“h”區(qū)骨折，手術(shù)入路可采用后外側(cè)縱直行切口；⑵若骨折涉及多處，出現(xiàn)“h”、“g”兩個區(qū)域骨折，可采用前外側(cè)切口聯(lián)合后外側(cè)直行切口；⑶若后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)平臺骨折，出現(xiàn)“h”、“f”、“b”三個區(qū)域骨折，手術(shù)入路選擇內(nèi)側(cè)倒L形。

本研究采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路與后外側(cè)入路治療后外側(cè)脛骨平臺骨折。⑴觀察組采用后外側(cè)直行切口，首先尋找腓總神經(jīng)并給予保護(hù)措施，避免損傷腓總神經(jīng)；分離牽拉腓腸肌外側(cè)頭，保護(hù)腘窩位置血管神經(jīng)，同時也能充分暴露后外側(cè)關(guān)節(jié)面，在直視下復(fù)位后外側(cè)骨折，將外側(cè)脛骨平臺后傾角恢復(fù)正常，但該手術(shù)入路顯露不完全，由于脛前動脈橫跨切口位置，術(shù)中容易傷及脛前動脈；⑵對照組采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路時，將腓腸肌、腘窩位置血管、神經(jīng)牽拉向外側(cè)，能夠暴露脛骨平臺后方，不會損傷脛前血管。術(shù)中為了充分顯露切口，患者需保持膝關(guān)節(jié)屈曲位，且全程持續(xù)牽拉，術(shù)后常出現(xiàn)局部水腫及患肢腫脹，創(chuàng)傷較大[9]。此外，對于平臺外側(cè)面，無法在直視下進(jìn)行復(fù)位，采用后內(nèi)側(cè)倒L形切口，僅根據(jù)后方皮質(zhì)復(fù)位及影像學(xué)檢查判定復(fù)位情況，有可能導(dǎo)致部分患者平臺后傾角恢復(fù)不良[10]。觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組在術(shù)后脛骨平臺傾斜角度及術(shù)后并發(fā)癥方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果顯示，不同手術(shù)入路對于脛骨平臺預(yù)后影響較小，因此，兩組患者術(shù)后愈合良好。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)后外側(cè)脛骨平臺骨折采用后外側(cè)縱行切口手術(shù)入路，具有出血量少、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小及易復(fù)位等優(yōu)點。但當(dāng)骨折傷及干骺端及內(nèi)側(cè)髁?xí)r，手術(shù)入路選擇后內(nèi)側(cè)倒L形切口；當(dāng)骨折涉及后內(nèi)側(cè)髁及干骺端，可以選擇內(nèi)側(cè)切口入路。