鄒海蘭，丁德剛

（射陽縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224300）

隨著人工關節(jié)置換技術與材料的進步，單側全膝關節(jié)置換術在重度膝關節(jié)疾病中的應用較為廣泛，但手術創(chuàng)面較大且術中應用止血帶，可導致術后失血量增加，影響患者預后。同時如何預防全膝關節(jié)置換術圍手術期的深靜脈血栓，處理好抗凝與抗纖溶的平衡是目前臨床需要重點關注的問題。氨甲環(huán)酸為止血藥物，可抑制纖維蛋白與纖溶酶原和纖溶酶的結合，從而發(fā)揮止血的作用，但應用該藥物的同時可使深靜脈血栓的發(fā)生風險增大[1]。利伐沙班屬于一種新型的抗凝藥物，臨床上多被用于預防全膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓的形成，效果顯著[2]。圍手術期整體干預通過對患者術前、術中、術后進行干預，可增加關節(jié)活動度，緩解患者術后疼痛感，促進患者術后康復[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接懓奔篆h(huán)酸聯(lián)合圍手術期整體干預對單側全膝關節(jié)置換術患者膝關節(jié)功能與凝血功能指標的影響，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2021年5月射陽縣人民醫(yī)院收治的60例單側全膝關節(jié)置換術患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（30例）和研究組（30例）。對照組患者中男性17例，女性13例；年齡49～79歲，平均（65.02±6.08）歲；體質量指數（BMI）19～28 kg/m2，平均（23.30±1.18） kg/m2；左側置換 14例，右側置換16例；術前Kllgren-Lawrence分級[4]：Ⅱ級12例，Ⅲ級18例。研究組患者中男性15例；女性15例；年齡 46～81歲，平均（64.52±6.20）歲；BMI 20～29 kg/m2，平均（23.62±1.37） kg/m2；左側置換12例，右側置換18例；術前Kllgren-Lawrence分級：Ⅱ級14例，Ⅲ級16例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），可進行組間對比。納入標準：初次行單側膝關節(jié)置換術者；術前凝血功能正常者；術前雙下肢靜脈彩色多普勒超聲未見異常者等。排除標準：近期服用抗凝藥物者；對本研究使用藥物存在禁忌證者；合并嚴重心腦血管疾病者等。本研究在射陽縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準下實施，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療與護理方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均由同一手術小組進行單側全膝關節(jié)置換術治療，術中患者采用屈膝位，于膝關節(jié)正中行切口，旁側入路，植入人工膝關節(jié)假體并固定，于患肢根部綁止血帶，其壓力控制在300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在手術切口關閉、放置引流管后，將止血帶松開。研究組患者在止血帶松開前15 min向關節(jié)腔內注射氨甲環(huán)酸注射液（成都第一制藥有限公司，國藥準字H51021962，規(guī)格：5 mL：0.5 g），30 mg/kg體質量，將藥物與0.9%的氯化鈉溶液中混勻至50 mL后注射；對照組患者則給予50 mL 0.9%的氯化鈉溶液。兩組患者均于術后6～12 h內口服利伐沙班片（浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國藥準字H20213184，規(guī)格：10 mg/片），10 mg/次，1次/d，持續(xù)應用15 d。

1.2.2 護理方法 兩組患者均接受圍手術期整體干預：①術前干預。與患者親切耐心交流，將手術目的、醫(yī)保政策、術后并發(fā)癥、術后效果制成宣傳單并向患者發(fā)放，緩解患者心理顧慮，必要時可由心理科醫(yī)師進行溝通疏導；同時做好術前各項準備工作，包括營養(yǎng)準備、皮膚清潔準備等。②術中干預。護理人員詳細清點手術器械，協(xié)助手術順利進行；巡回護士在手術室內再次對患者進行心理護理，術中密切觀察患者生命體征，并控制手術室人數。③術后護理。術后密切觀察患者情況，包括下肢感覺、各項生命體征，將患肢高于心臟30 cm左右擺放，冰袋冷敷鎮(zhèn)痛，必要時遵醫(yī)囑應用止痛藥，同時做好導尿管、引流管的相關護理；術后鼓勵患者進行早期的康復訓練方案，包括側股肌、臀肌鍛煉、懸吊運動；在確認假體穩(wěn)固后，可行膝關節(jié)、髖關節(jié)小范圍活動，及時了解患者病情變化并據其調整運動方案。兩組患者均干預至出院。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者失血相關指標，包括總失血量、隱性出血量及輸血量，總失血量=術前血容量×（術前紅細胞壓積 -?術后紅細胞壓積）；隱性失血量=失血總量 -?顯性失血量+異體輸血量+自體血或引流血回輸量。②術前、術后3 d采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，采用全自動凝血分析儀檢測活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）及纖維蛋白原（Fg）水平。③術前、術后7 d根據美國膝關節(jié)協(xié)會評分（AKSS）[5]、膝關節(jié)活動度評估兩組患者膝關節(jié)功能，采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評分評估患者疼痛程度。AKSS包括疼痛50分，關節(jié)活動度25分，穩(wěn)定性25分，上下樓梯50分，走路50分，總分200分，得分越高，表明膝關節(jié)功能恢復越好；膝關節(jié)的屈曲運動通常可以達到145°，膝關節(jié)伸直的時候大腿和小腿通常在一條線上，膝關節(jié)活動度越大，膝關節(jié)功能恢復越好；VAS分值范圍為0～10分，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度痛苦，得分越低表明患者膝關節(jié)疼痛越輕。④比較兩組患者術后住院期間創(chuàng)口滲血、肺栓塞、下肢深靜脈血栓、皮下瘀斑等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理文中數據，術后失血相關指標、凝血功能指標、膝關節(jié)功能VAS評分等指標為計量資料，以(±s)表示，采用t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生情況為計數資料，以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 失血相關指標 研究組患者總失血量、隱性出血量及輸血量均顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者失血相關指標比較(?±s?, mL)

表1 兩組患者失血相關指標比較(?±s?, mL)

組別 例數 總失血量 隱性出血量 輸血量對照組 30 816.10±41.40 562.45±21.75 659.65±44.32研究組 30 525.69±36.41 218.07±17.03 511.73±40.02 t值 28.851 68.283 13.568 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 凝血功能指標 術前、術后3 d兩組患者間，以及術前與術后3 d同組間APTT、TT、Fg比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者凝血功能指標比較(?±s)

表2 兩組患者凝血功能指標比較(?±s)

注：APTT：活化部分凝血活酶時間；PT：凝血酶原時間；Fg：纖維蛋白原。

組別 例數 APTT(s) TT(s) Fg(g/L)術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 30 28.65±3.40 28.46±4.39 11.06±1.57 11.14±2.32 3.76±1.07 3.73±0.87研究組 30 28.73±3.35 29.43±4.54 10.97±1.65 11.31±2.58 3.64±0.76 3.82±0.78 t值 0.092 0.841 0.216 0.268 0.501 0.422 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 膝關節(jié)功能、VAS評分 與術前比，術后7 d兩組患者AKSS、膝關節(jié)活動度均顯著升高，且研究組顯著高于對照組，兩組患者VAS評分均顯著下降，且研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關節(jié)功能、VAS評分比較(?±s?, 分)

表3 兩組患者膝關節(jié)功能、VAS評分比較(?±s?, 分)

注：與術前比，*P ＜ 0.05。AKSS：美國膝關節(jié)協(xié)會評分；VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 AKSS(分) VAS(分) 膝關節(jié)活動度(°)術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d對照組 30 38.59±4.62 46.13±3.53* 3.54±0.57 3.06±0.44* 65.50±4.63 73.60±5.48*研究組 30 38.58±4.67 56.11±3.54* 3.65±0.54 2.54±0.68* 64.48±4.64 81.63±7.53*t值 0.008 10.934 0.767 3.517 0.852 4.723 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

單側全膝關節(jié)置換術成為治療重度膝關節(jié)疾病的標準手術之一，該手術可有效地緩解疼痛，重建關節(jié)功能，但由于行該手術治療的患者多為中老年人，身體的各項機能較差，因此對于失血的耐受能力較差；同時，由于手術創(chuàng)傷較大，從而導致手術過程中出血量較多，進而影響患者術后膝關節(jié)功能的恢復，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生風險。

臨床研究顯示，單側全膝關節(jié)置換術圍手術期失血的原因在于患者由于手術創(chuàng)傷，機體纖溶現(xiàn)象及病理狀態(tài)下的纖維蛋白分解、血管通透性增加所致[7]。因此多數學者認為，可使用抗纖溶藥物來減少單側全膝關節(jié)置換術圍手術期失血量[8-9]。氨甲環(huán)酸具有與賴氨酸相似的化學結構，可通過競爭性抑制纖溶酶或纖溶酶原與纖維蛋白賴氨酸殘基的結合，促進血小板的凝集抑制與凝固因子的分解，進而抑制纖溶酶原激活或纖溶酶的功能，抑制機體溶血，進而達到止血的效果，有效減少術中和術后出血；同時局部應用于關節(jié)腔內，使得機體對其吸收較少，因此不影響患者的凝血功能[10]。但在使用氨甲環(huán)酸的過程中，其抗纖溶作用可使下肢深靜脈血栓形成的風險增加，因此目前較多學者認為，可在使用氨甲環(huán)酸后的6～12 h內采用抗凝藥物治療[11-12]。以往多采用低分子肝素治療，但使用期間需調整劑量，且患者出院后依從性較差。利伐沙班作為一種新型的抗凝藥物，其通過內源性與外源性途徑活化X因子為Xa因子，在凝血級聯(lián)反應中發(fā)揮重要作用，且在治療期間不需要對劑量進行調整，患者依從性較好。采用圍手術期整體干預可針對性改善單側全膝關節(jié)置換手術患者的心理狀況，并通過術前充分準備、術中良好配合、術后積極防治多種并發(fā)癥，并指導患者科學運動，有助于改善單側全膝關節(jié)置換手術患者預后[13]。本研究結果顯示，研究組患者總失血量、隱性出血量及輸血量均顯著少于對照組，組內、組間凝血功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示氨甲環(huán)酸聯(lián)合圍手術期整體干預可在不影響機體凝血功能的前提下，減少單側全膝關節(jié)置換術患者失血量。

同時本研究中，術后7 d研究組患者AKSS、膝關節(jié)活動度均顯著高于對照組，VAS評分顯著低于對照組，提示氨甲環(huán)酸聯(lián)合圍手術期整體干預可有效改善單側全膝關節(jié)置換術患者膝關節(jié)功能，其原因可能在于，氨甲環(huán)酸可通過減少術后出血和血液的滲出，抑制單側全膝關節(jié)置換術患者皮下血腫的形成，使局部組織張力降低，降低創(chuàng)面感染的風險，促進創(chuàng)面快速愈合，進而恢復患者膝關節(jié)活動范圍，減輕疼痛，達到改善膝關節(jié)功能的作用[14]。而本研究通過進一步觀察發(fā)現(xiàn)，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明應用氨甲環(huán)酸并未增加單側全膝關節(jié)置換術患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生風險，同時不會增加其他并發(fā)癥的發(fā)生，安全性良好。

綜上，氨甲環(huán)酸聯(lián)合圍手術期整體干預可有效減少單側全膝關節(jié)置換術患者失血量，改善患者膝關節(jié)功能，減輕疼痛程度，且對凝血功能影響較小，安全性良好，具有較高的臨床應用價值。