劉 宇

（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院手足踝外科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

踝關(guān)節(jié)是由脛骨、腓骨下端的關(guān)節(jié)面與距骨滑車構(gòu)成的人體重要承重關(guān)節(jié)之一，踝關(guān)節(jié)骨折多因間接暴力引起踝部扭傷后導(dǎo)致。另外，該部位的骨折可根據(jù)承受暴力的方向、大小及患者受傷時(shí)足的位置不同造成不同類型的骨折，如不及時(shí)給予急救處理措施則可能增加創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎、腓骨頸高位骨折、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后與生活質(zhì)量。目前臨床治療該疾病以手術(shù)為主，通過固定、矯正來恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu)與穩(wěn)定性，但因部分患者仍無法達(dá)到有效的關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，且有下脛腓聯(lián)合分離或踝穴變形的情況發(fā)生，并且因術(shù)后患者行動不便需長期臥床，其關(guān)節(jié)功能未能得到有效恢復(fù)，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)畸形、持續(xù)腫痛等情況[1-2]。因踝關(guān)節(jié)為人體活動的重要關(guān)節(jié)，多方面因素均可影響患者術(shù)后恢復(fù)情況[3]，因此確定其影響因素并及時(shí)加以預(yù)防在臨床上具有重要的意義?；诖?，本研究主要探討了踝關(guān)節(jié)骨折患者經(jīng)手術(shù)治療后影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的相關(guān)因素，以期為臨床預(yù)防提供參考依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院于2017年3月至2020年4月收治的112例踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的臨床資料，根據(jù)隨訪12個(gè)月的踝關(guān)節(jié)評價(jià)分級系統(tǒng)（Mazur）評分標(biāo)準(zhǔn)[4]對患者進(jìn)行分組，該評分標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級。＞92分為優(yōu)；87～92分為良；65～86分為可；＜65分為差。將評分＞87分的患者作為優(yōu)良組（76例），評分≤?86分的患者作為可差組（36例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確外傷史，且經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為踝關(guān)節(jié)骨折者；單側(cè)受傷者；無嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、腫瘤、骨質(zhì)疏松等其他骨病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松者；肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p傷者；病歷資料不全者等。本研究在內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)下實(shí)施。

1.2 手術(shù)方法 ①術(shù)前對患者進(jìn)行常規(guī)患側(cè)檢查，了解骨折類型、位置以及移位程度。受傷8 h內(nèi)者，如無明顯下肢腫脹、復(fù)合傷等，可進(jìn)行急診手術(shù)治療，受傷＞8 h者，存在復(fù)合傷或下肢明顯腫脹者，入院后即進(jìn)行常規(guī)對癥治療，患者情況穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)治療，均行腰硬聯(lián)合麻醉并輔以止血帶止血。①內(nèi)踝骨折：于內(nèi)踝尖中心處作一弧形切口，骨折線清晰后，將踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻復(fù)位骨折端，采用巾鉗進(jìn)行臨時(shí)固定，在內(nèi)踝關(guān)節(jié)面前后沿平行置入1～2顆全螺紋松質(zhì)骨螺釘，針對粉碎性骨折患者，可使用張力帶；②外踝骨折：于外踝尖中心作一弧形切口，A型骨折患者采用克氏針張力帶內(nèi)固定治療；B、C型骨折患者采用鈦合金金屬板內(nèi)固定。術(shù)后所有患者均定期隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①對兩組患者年齡、性別、骨折分型（根據(jù)是否出現(xiàn)腓骨骨折與下脛腓聯(lián)合據(jù)骨折AO分型標(biāo)準(zhǔn)[5]將踝關(guān)節(jié)骨折分為3類，包括A、B、C型；A型患者骨折程度較輕，且骨折線較低；B、C型患者下脛腓聯(lián)合合并不同程度的損傷，且骨折線較高，解剖損傷結(jié)果較為嚴(yán)重，難以恢復(fù)外踝翻角及正常的腓骨長度）、是否行跟骨牽引（具體于跟骨部位行局部麻醉，外踝至跟骨外緣連線的外1/3處，為跟骨牽引進(jìn)針部位，用電鉆采用直徑3.5 mm的克氏針，由跟骨內(nèi)側(cè)穿入至外側(cè)，克氏針平行于足底，而后在皮膚外選擇合適長度，剪短克氏針，安裝牽引弓，進(jìn)行跟骨牽引）、開始康復(fù)時(shí)間、手術(shù)方式（拉力螺釘、克氏針與張力帶、鋼板+拉力螺釘、鋼板螺釘）、受傷至治療時(shí)間、是否為開放性損傷、是否合并神經(jīng)損傷、受傷原因、是否有吸煙史、是否有原發(fā)性高血壓病史、糖尿病史及傷側(cè)等資料進(jìn)行單因素分析。②將單因素中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選影響踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，可差組中年齡51～70歲、C型骨折、未做跟骨牽引、開始康復(fù)時(shí)間＞7 d、受傷至治療時(shí)間≥?8 h的患者占比均顯著高于優(yōu)良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 影響踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的單因素分析[例(%)]

2.2 多因素Logistic回歸分析 以踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況作為因變量，將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡＞50歲、C型骨折、開始康復(fù)時(shí)間＞7 d、未做跟骨牽引及受傷至治療時(shí)間≥?8 h均為影響踝關(guān)節(jié)骨折患者經(jīng)手術(shù)治療后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 2.807、1.650、2.678、3.130、3.114，均P＜ 0.05），見表 2。

表2 影響踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

因踝關(guān)節(jié)需具備有良好的穩(wěn)定性與靈活性以承受整個(gè)軀體的質(zhì)量，當(dāng)其遭受暴力或沖擊力時(shí)易發(fā)生骨折，若不及時(shí)進(jìn)行診治可引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的疾病。手術(shù)治療是目前治療踝關(guān)節(jié)骨折的常用方式，其主要通過將患者的骨折部位顯露出來，施行骨折端的修正和復(fù)位，并根據(jù)骨折的不同情況選取不同類型的內(nèi)固定物，保持復(fù)位后的位置。但因患者術(shù)后需長期制動，從而對骨折的愈合造成直接影響，難以達(dá)到關(guān)節(jié)解剖復(fù)位的目的，且易對患者日常生活造成不良影響，故而早期對影響踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的相關(guān)因素進(jìn)行了解，并提早預(yù)防對改善患者預(yù)后尤為重要。

本研究中，多因素Logistic回歸分析顯示，年齡＞50歲、C型骨折、開始康復(fù)時(shí)間＞7 d、未做跟骨牽引及受傷至治療時(shí)間≥8 h均為影響踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為，機(jī)體骨量隨著年齡的不斷增長而減少，微觀結(jié)構(gòu)發(fā)生退化，老年患者常合并骨質(zhì)疏松，易降低老年患者踝關(guān)節(jié)固定材料的穩(wěn)定性，且老年患者機(jī)體免疫力低下，故而骨折愈合的難度也隨之增加，踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)則受到影響[6]，因此，可為老年患者制定合理的鍛煉與運(yùn)動方案，避免因不適當(dāng)運(yùn)動引發(fā)損傷。C型踝關(guān)節(jié)骨折解剖損傷較為嚴(yán)重，并且其恢復(fù)外踝外翻角及正常的腓骨長度的難度也較大，故而手術(shù)治療后踝關(guān)節(jié)的改善效果欠佳；踝關(guān)節(jié)骨折患者于術(shù)后2 d即可開始進(jìn)行被動的運(yùn)動訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)及足趾的屈伸運(yùn)動；同時(shí)兼顧側(cè)向及旋轉(zhuǎn)的被動活動程度，逐漸由被動活動過渡為主動活動，促進(jìn)患肢腫脹消退、加快血液循環(huán)及提升肌力，最終可達(dá)到減少纖維蛋白沉積、加速骨折愈合的目的[7]。因術(shù)后開始康復(fù)時(shí)間較長，患肢無法得到有效及時(shí)的康復(fù)訓(xùn)練，骨折愈合及其功能恢復(fù)均可受到影響。

如踝關(guān)節(jié)術(shù)后患者有較為嚴(yán)重的腫脹、軟組織損傷，則需及時(shí)給予跟骨牽引治療，跟骨牽引可有效促進(jìn)患者下肢長度與力線的恢復(fù)，骨折端對組織及神經(jīng)的刺激可明顯減少，有減輕組織的損傷、促進(jìn)淋巴回流及血液循環(huán)、改善各部位軟組織痙攣的情況，對患者骨折的復(fù)位起到良好的輔助作用，有利于踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)；反之，未做跟骨牽引的患者踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況則較差[8]?；颊呤軅髴?yīng)及時(shí)至醫(yī)院就診，遵守早期固定復(fù)位的原則，受傷至治療時(shí)間≥?8 h的患者未能及時(shí)得到救治，以致其錯(cuò)過最佳功能恢復(fù)時(shí)間，影響疾病預(yù)后及功能的恢復(fù)[9]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對踝關(guān)節(jié)骨折患者采取早期治療的措施，于患者入院后應(yīng)立即評估其生命體征及手術(shù)指征，盡早、盡快為患者安排手術(shù)；患者術(shù)后若出現(xiàn)患肢腫脹，應(yīng)視其具體情況及時(shí)行跟骨牽引，促進(jìn)患者患肢力量的恢復(fù)；術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行早期有效的功能康復(fù)鍛煉，如關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、踏步訓(xùn)練、患者負(fù)重訓(xùn)練、患肢平衡訓(xùn)練等，有效促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，改善預(yù)后。

綜上，年齡＞50歲、C型骨折、開始康復(fù)時(shí)間＞7 d、未做跟骨牽引及受傷至治療時(shí)間≥?8 h均為影響踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療后患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素，臨床治療中應(yīng)盡早給予有效預(yù)防措施以改善患者關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。