陳育珍

（揭西縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦產(chǎn)科，廣東 揭陽 515400）

高危難治性產(chǎn)后出血指在胎兒娩出1 h內(nèi)，產(chǎn)婦出血量超過1 500 mL，是分娩期致死率較高的常見并發(fā)癥，產(chǎn)婦可能因循環(huán)血量迅速減少而缺氧、缺血導(dǎo)致死亡，因此，該癥對(duì)產(chǎn)婦的生命威脅極大，應(yīng)給予及時(shí)有效的施治[1]。對(duì)于高危難治性產(chǎn)后出血臨床多采用手術(shù)治療，子宮前后壁貫穿縫合術(shù)是常用方法之一，結(jié)合縮宮素與卡前列素氨丁三醇注射液治療可增強(qiáng)產(chǎn)婦子宮收縮能力，但縮宮素半衰期短，對(duì)子宮下段及產(chǎn)程后期作用較弱，卡前列素氨丁三醇注射液可引發(fā)嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)[2-3]。中醫(yī)認(rèn)為，產(chǎn)后出血屬“產(chǎn)后血暈”“血瘀”范疇，因產(chǎn)后傷及經(jīng)血、氣虛血熱或者分娩時(shí)惡露存于腹中以致氣血不調(diào)所致，應(yīng)以益氣固脫、行血逐瘀為治療原則[4]。益母草注射液具有利尿消腫、活血調(diào)經(jīng)的作用，在預(yù)防和治療正常產(chǎn)婦分娩后、剖宮產(chǎn)及胎盤胎膜殘留引發(fā)的產(chǎn)后出血中運(yùn)用廣泛，可加快產(chǎn)婦宮縮頻率，有效減少產(chǎn)后出血量[5]。本研究主要探討益母草注射液輔助子宮前后壁貫穿縫合術(shù)治療高危難治性產(chǎn)后出血對(duì)產(chǎn)婦子宮收縮、出血量、子宮復(fù)原及凝血功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取揭西縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心2018年3月至2021年3月收治的52例高危難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（26例）和觀察組（26例）。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡19～41歲，平均（26.85±3.19）歲；妊娠周期36～41周，平均（38.46±1.51）周；觀察組產(chǎn)婦中年齡18～40歲，平均（26.78±3.24）歲；妊娠周期35～42周，平均（38.25±2.77）周。兩組產(chǎn)婦的一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照《難治性產(chǎn)后出血的診治》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)參照《中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；產(chǎn)后1 h出血速度較快者；出血量較大且引起多臟器功能衰竭者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠高血壓者；有產(chǎn)后出血史；軟產(chǎn)道撕裂者；患有惡性腫瘤者等。本研究通過揭西縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行，所有產(chǎn)婦及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后于宮體注射縮宮素注射液（馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H34020472，規(guī)格：1 mL∶5 U）20 U、卡前列素氨丁三醇注射液（常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20094183，規(guī)格：1 mL∶250 μg）250 μg，注射后立即清理宮腔和腹內(nèi)積血，將宮體移至切口外進(jìn)行縫合，采用褥式縫合針法，將子宮前后壁進(jìn)行貫穿縫合。術(shù)后對(duì)照組產(chǎn)婦肌肉注射縮宮素注射液10 U/次，2次/d，共治療3 d。觀察組產(chǎn)婦在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用益母草注射液（成都第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z51021448，規(guī)格：1 mL/支）治療，術(shù)后2 h肌肉注射2 mL/次，之后每隔12 h肌肉注射1次，共治療3 d。兩組產(chǎn)婦均產(chǎn)后隨訪42 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍產(chǎn)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后2、24 h出血量，采用容積法統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)婦產(chǎn)后，用專用的產(chǎn)后接血容器收集產(chǎn)婦血液，用量杯測(cè)定失血量。記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間；②子宮復(fù)原情況：記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮持續(xù)時(shí)間；使用軟尺測(cè)量產(chǎn)婦產(chǎn)后1、3、5 d宮底高度并計(jì)算宮底下降高度，用彩超檢查測(cè)量產(chǎn)婦產(chǎn)后第3、42天子宮體積。③凝血功能：分別采集產(chǎn)前、產(chǎn)后24 h兩組產(chǎn)婦空腹靜脈血5 mL，置于盛有抗凝劑的采血管中，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min分離血漿，用全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)兩組產(chǎn)婦的血漿凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。④不良反應(yīng)：記錄兩組產(chǎn)婦包括惡心嘔吐、血壓升高、心律失常、寒顫等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍產(chǎn)期指標(biāo) 與產(chǎn)后2 h比，產(chǎn)后24 h兩組產(chǎn)婦的出血量均增多，但觀察組少于對(duì)照組；觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)期指標(biāo)比較(?±s)

表1 兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)期指標(biāo)比較(?±s)

注：與產(chǎn)后2 h比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 出血量(mL) 惡露持續(xù)時(shí)間(d)產(chǎn)后2 h 產(chǎn)后24 h對(duì)照組 26 430.34±39.76 553.28±48.10* 18.63±3.75觀察組 26 336.57±34.81467.44±40.52* 10.80±0.94 t值 9.048 6.959 10.327 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 子宮復(fù)原情況 觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)后宮縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組；與產(chǎn)后1 d比，產(chǎn)后3、5 d兩組產(chǎn)婦的宮底下降高度均顯著升高，且觀察組高于對(duì)照組；與產(chǎn)后3 d比，產(chǎn)后42 d兩組產(chǎn)婦的子宮體積均顯著縮小，且觀察組小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦子宮復(fù)原情況比較(?±s)

表2 兩組產(chǎn)婦子宮復(fù)原情況比較(?±s)

注：與產(chǎn)后1 d比，#P＜0.05；與產(chǎn)后3 d比，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 宮縮持續(xù)時(shí)間(d) 宮底下降高度(cm) 子宮體積(cm3)產(chǎn)后1 d 產(chǎn)后3 d 產(chǎn)后5 d 產(chǎn)后3 d 產(chǎn)后42 d對(duì)照組 26 2.11±0.18 8.32±0.74 12.47±0.96# 14.58±1.20#△ 758.56±70.15 174.66±21.20△觀察組 26 2.96±0.33 13.16±0.83 14.54±1.39# 16.30±1.44#△ 626.80±58.02 139.82±19.43△t值 11.530 22.194 6.248 4.679 7.380 6.178 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 凝血功能 與產(chǎn)前比，產(chǎn)后24 h兩組產(chǎn)婦的血漿TT、PT及APTT均顯著縮短，且觀察組短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較(?±s?, s)

表3 兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較(?±s?, s)

注：與產(chǎn)前比，▲P＜0.05。TT：凝血酶時(shí)間；PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間。

組別 例數(shù)TT PT APTT產(chǎn)前 產(chǎn)后24 h 產(chǎn)前 產(chǎn)后24 h 產(chǎn)前 產(chǎn)后24 h對(duì)照組 26 18.33±3.64 15.56±1.08▲ 17.12±0.53 13.37±0.81▲ 34.39±3.36 30.23±3.55▲觀察組 26 18.69±3.47 14.60±0.94▲ 17.42±0.75 12.54±0.31▲ 34.19±3.48 28.77±3.08▲t值 0.365 3.419 1.666 4.880 0.211 1.584 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng) 觀察組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.69%，顯著低于對(duì)照組的38.46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

高危難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦血容量低，會(huì)造成產(chǎn)婦失血性休克甚至死亡，在其治療過程中，需注重子宮收縮能力的增強(qiáng)與凝血功能的改善，由于手術(shù)止血成功率會(huì)受到宮縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷或凝血功能障礙等多種因素的影響，因而目前對(duì)高危難治性產(chǎn)后出血采取藥物與手術(shù)相結(jié)合的治療方式，子宮前后壁貫穿縫合術(shù)止血迅速，以壓迫子宮肌層內(nèi)血管達(dá)到止血目的，可為藥物介入爭(zhēng)取更多的時(shí)間?？s宮素與卡前列素氨丁三醇可誘導(dǎo)子宮收縮，但大劑量的使用有可能會(huì)導(dǎo)致子宮破裂，且可能會(huì)導(dǎo)致心律失常、血壓下降及過敏反應(yīng)等[8]。

中醫(yī)認(rèn)為，產(chǎn)后出血因產(chǎn)婦在分娩中受分娩創(chuàng)傷、脈絡(luò)受損等元?dú)獯髠?，形成多瘀多虛型體質(zhì)，由于瘀血阻滯，瘀可化熱，易引起外邪乘虛而入，瘀熱胞中，瘀血流不出，新血?jiǎng)t不生[9]。益母草注射液可治療月經(jīng)不調(diào)、胎漏難產(chǎn)、胞衣不下、產(chǎn)后血暈、瘀血腹痛、崩中漏下、尿血、瀉血、癰腫瘡瘍等癥狀，具有調(diào)理經(jīng)絡(luò)、縮宮祛瘀、滋陰養(yǎng)血的功效。益母草注射液半衰期較長(zhǎng)，可有效增強(qiáng)子宮下段平滑肌興奮，加快子宮收縮頻率，清除宮腔內(nèi)殘留，修復(fù)子宮內(nèi)膜損傷，壓迫肌層止血；另外其藥效較為溫和，可降低產(chǎn)婦血壓升高、惡心嘔吐等不良反應(yīng)情況的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組產(chǎn)婦的出血量、產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間、宮縮持續(xù)時(shí)間、宮底下降高度及子宮體積等指標(biāo)的改善均優(yōu)于對(duì)照組；觀察組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示益母草注射液輔助子宮前后壁貫穿縫合術(shù)可縮短高危難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的惡露持續(xù)時(shí)間，降低出血量，促進(jìn)子宮收縮，利于子宮復(fù)原。

TT、PT及APTT延長(zhǎng)提示產(chǎn)婦體內(nèi)凝血因子缺乏，血小板與凝血酶復(fù)合物無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，從而引發(fā)凝血功能障礙，進(jìn)而使產(chǎn)婦產(chǎn)后傷口及破裂血管無法通過凝血系統(tǒng)止血，導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生[11]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，益母草注射液所含鹽酸益母草堿、水蘇堿及益母草素能增加紅細(xì)胞變形性，抗血小板聚集形成血栓，降低血液黏度，調(diào)節(jié)微循環(huán)并壓迫止血，并促進(jìn)促凝物質(zhì)進(jìn)入血液，提高凝血因子活性[12]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后24 h觀察組產(chǎn)婦的血漿TT、PT及APTT均短于對(duì)照組，提示益母草注射液輔助子宮前后壁貫穿縫合術(shù)可改善高危難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的凝血功能，控制病情進(jìn)展。

綜上，益母草注射液可增強(qiáng)子宮平滑肌的興奮性，抑制血小板聚集，緩解凝血功能障礙，因此其輔助子宮前后壁貫穿縫合術(shù)可促進(jìn)高危難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦惡露排出，減少出血量，利于子宮收縮及復(fù)原，促進(jìn)凝血功能恢復(fù)，且安全性較高，建議臨床推廣應(yīng)用。