趙筱筠

（江陰臨港醫(yī)院麻醉科，江蘇 無錫 214443）

宮腔鏡手術(shù)能治療多種婦科疾病，該術(shù)式雖屬于一種微創(chuàng)術(shù)式，但擴(kuò)張宮頸和宮腔內(nèi)操作仍可使患者產(chǎn)生難以忍受的疼痛，需在麻醉下進(jìn)行。目前臨床上常用的麻醉藥物為丙泊酚，其屬于一種鎮(zhèn)靜效果良好的藥物，但該藥用于宮腔鏡手術(shù)時，患者術(shù)中生命體征波動較大，術(shù)后鎮(zhèn)靜效果欠佳。芬太尼常與丙泊酚聯(lián)合使用，用于靜脈麻醉的作用顯著，能有效減輕術(shù)中傷害性刺激的程度，但提高了患者呼吸抑制的風(fēng)險，且減輕宮縮疼痛的效果仍有待提高[1]。羥考酮是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng)，能夠?qū)Π┌Y或手術(shù)后產(chǎn)生的中度甚至重度疼痛進(jìn)行鎮(zhèn)痛，效果確切[2]。本研究重點(diǎn)探討羥考酮復(fù)合丙泊酚對宮腔鏡手術(shù)患者生命體征的影響與安全性，現(xiàn)將研究結(jié)果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江陰臨港醫(yī)院2020年1月至12月收治的40例行宮腔鏡手術(shù)的患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和研究組，每組20例。參照組患者年齡24～62歲，平均（38.55±2.03）歲；體質(zhì)量46～78 kg，平均（62.42±5.27） kg。研究組患者年齡26～64歲，平均（38.74±2.36）歲；體質(zhì)量45～79 kg，平均（62.74±5.13） kg。兩組患者年齡、體質(zhì)量一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），組間可進(jìn)行對比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有宮腔鏡手術(shù)指征者，包括宮內(nèi)節(jié)育器取出、宮內(nèi)殘留胎取出、宮腔粘連等；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）[3]Ⅰ ～ Ⅱ級者；對本研究配合度高者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查證實合并重大臟器功能障礙或（及）器質(zhì)性損傷者；存在全身性感染或（及）其他系統(tǒng)疾病者；認(rèn)知功能異常者；存在精神疾病史或（及）精神疾病者等?；颊呒凹覍倬鶎ρ芯恐橥獠⒑炇鹬橥鈺?，且本研究在江陰臨港醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)下實施。

1.2 麻醉方法 所有患者均需完善各項檢查，囑咐其宮腔鏡手術(shù)前8 h禁食、4 h禁飲；常規(guī)消毒、鋪巾，保持膀胱截石位接受宮腔鏡手術(shù)治療。患者入手術(shù)室后詳細(xì)核查基礎(chǔ)資料，為其開通靜脈通道，監(jiān)測平均動脈壓（MAP）和心率（HR）等指標(biāo)，予以心電監(jiān)護(hù)。參照組患者靜脈注射1 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg），然后靜脈注射2 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，之后采用丙泊酚乳狀注射液對患者進(jìn)行維持麻醉，輸注劑量為1～2 mg/(kg·h)，保持恒速給藥。研究組患者靜脈注射鹽酸羥考酮注射液（RAFA LABORATORIES LIMITED，注冊證號H20170225，規(guī)格：2 mL∶20 mg），用藥劑量為0.1 mg/kg體質(zhì)量，然后靜脈注射2 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚乳狀注射液進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并采用1.2 mg/(kg·h)丙泊酚乳狀注射液維持麻醉，保持恒速給藥。密切觀察患者的意識和呼吸變化，評估患者的麻醉深度，麻醉滿意后開始手術(shù)。手術(shù)過程中密切觀察患者的機(jī)體狀況，如果出現(xiàn)體動，則需給患者加用丙泊酚，用藥劑量為0.5 mg/kg體質(zhì)量；當(dāng)患者血氧飽和度（SpO2） ＜90%或者呼吸停頓時間＞15 s，則即刻使用呼吸機(jī)輔助呼吸；當(dāng)患者的MAP＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，則需及時采用鹽酸麻黃堿注射液（湖北民康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021356，規(guī)格：1 mL∶30 mg），靜脈注射5 mg；當(dāng)患者HR＜55次/min，即刻采用硫酸阿托品注射液（華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021498，規(guī)格：1 mL∶1 mg），靜脈注射0.3 mg。手術(shù)完成后將患者送至麻醉后恢復(fù)室，監(jiān)測其生命體征和意識變化，待其各項指標(biāo)穩(wěn)定后送至病房。

1.3 觀察指標(biāo) ①監(jiān)測患者麻醉前（T0）、手術(shù)操作開始（T1）時、手術(shù)操作完成（T2）時、意識清醒（T3）時的生命體征指標(biāo)變化，包括平均動脈壓MAP、HR、SpO2。采用超聲心動圖檢查MAP，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測HR，血氧飽和度檢測儀監(jiān)測SpO2。②評估患者丙泊酚用量、鎮(zhèn)靜程度與疼痛程度變化。鎮(zhèn)靜程度采用Ramsay評分[4]進(jìn)行評估，包括焦慮和躁動、譫妄等情況的評價，得分越低說明鎮(zhèn)靜程度越低，而得分2～4分表示鎮(zhèn)靜效果良好；疼痛程度采用視覺模擬疼痛量表（VAS）評分[5]評估，總分值0～10分，得分越高說明疼痛程度越嚴(yán)重。③觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、呼吸障礙、呼吸暫停及低血壓等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征指標(biāo) T0～T3時參照組患者M(jìn)AP與兩組患者HR、SpO2均呈先降低后升高趨勢，且研究組患者T2、T3時MAP顯著低于參照組，T2時HR顯著低于參照組，T2、T3時SpO2水平顯著高于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者生命體征指標(biāo)比較(?±s)

表1 兩組患者生命體征指標(biāo)比較(?±s)

注：與T0時比，*P ＜ 0.05；與T1時比，#P ＜ 0.05；與T2時比，△P ＜ 0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率；SpO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)MAP(mmHg)HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3參照組 20 73.98±8.21 70.52±4.31 74.23±2.30# 75.51±5.19# 78.23±6.10 73.09±6.05* 74.29±5.89 78.49±6.21*#△研究組 20 73.87±8.18 72.90±5.39 72.02±2.19 72.58±0.65 78.26±7.19 72.35±5.19* 70.52±5.63* 79.38±6.14#△t值 0.042 1.542 3.112 2.505 0.014 0.415 2.069 0.456 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05組別 例數(shù)SpO2(%)T0 T1 T2 T3參照組 20 98.62±0.21 95.78±0.35* 95.85±0.42* 98.06±0.40*#△研究組 20 98.56±0.20 95.68±0.25* 96.75±0.31*# 98.65±0.24#△t值 0.925 1.040 7.710 5.656 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 丙泊酚用量、Ramsay評分與VAS評分 研究組患者術(shù)中丙泊酚用量較參照組顯著減少，術(shù)后30 min Ramsay、VAS評分均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者丙泊酚用量、Ramsay評分與VAS評分比較(?±s)

表2 兩組患者丙泊酚用量、Ramsay評分與VAS評分比較(?±s)

注：VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 丙泊酚用量(mg) Ramsay評分(分 ) VAS評分(分 )參照組 20 134.02±11.35 2.99±0.28 2.25±0.05研究組 20 121.80±9.87 2.32±0.56 1.98±0.08 t值 3.633 4.786 12.799 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 不良反應(yīng) 研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率較對照組下降，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

宮腔鏡手術(shù)雖具有微創(chuàng)性，但手術(shù)操作仍會對患者的宮腔造成牽拉，并需要對患者的宮頸進(jìn)行擴(kuò)張，宮腔內(nèi)的各種手術(shù)操作會帶給患者強(qiáng)烈的疼痛感與機(jī)體刺激。各項手術(shù)操作在患者的宮腔中展開，會導(dǎo)致患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛感，從而引起患者產(chǎn)生較大程度的身心應(yīng)激反應(yīng)，致使手術(shù)治療不能順利進(jìn)行和完成[6]。因此如何減輕患者的疼痛程度、提高麻醉效果和降低術(shù)后并發(fā)癥是宮腔鏡手術(shù)麻醉的重點(diǎn)。

丙泊酚是常用麻醉藥物之一，用藥后可快速發(fā)揮麻醉效果，且藥物成分不會在患者的體內(nèi)有較大量的蓄積，不良反應(yīng)少。但丙泊酚在用藥時會使患者產(chǎn)生一定程度的疼痛感，如果單純采用丙泊酚麻醉則需要大劑量給藥，而大劑量使用會導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓癥狀，容易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果欠佳的情況，并會影響患者的血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)。芬太尼屬于較常用的一種阿片類藥物，但應(yīng)用該藥物麻醉后可增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險[7]。

羥考酮屬于阿片μ與k受體激動劑，具有雙受體激動的效果，鎮(zhèn)痛的效果顯著，和嗎啡的鎮(zhèn)痛作用相同，用藥后并不會對患者造成較大的影響，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。據(jù)臨床研究顯示，羥考酮對內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果顯著，鎮(zhèn)痛效果比芬太尼高，靜脈給藥2～3 min后可發(fā)揮效果，給藥5 min內(nèi)血藥濃度可達(dá)到峰值[8]。羥考酮經(jīng)患者機(jī)體代謝后形成的產(chǎn)物并無活性，給藥后并不會對患者的呼吸造成影響，也不會較大程度影響患者的體循環(huán)[9]。本研究中，研究組患者術(shù)中丙泊酚用量較參照組顯著減少，術(shù)后30 min Ramsay、VAS評分均顯著降低，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明羥考酮復(fù)合丙泊酚麻醉用于宮腔鏡手術(shù)，具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且安全性良好。

MAP為一個心動周期中動脈血壓的平均值，其水平變化幅度小表明血流動力學(xué)趨于正常，生命體征穩(wěn)定；手術(shù)過程中可能對HR造成影響，影響患者生命體征；SpO2水平降低，患者可能出現(xiàn)呼吸急促、能量供應(yīng)不足等癥狀[10]。羥考酮對μ受體的親和力較低，同時由于其鎮(zhèn)痛效能更強(qiáng)，尤其是對內(nèi)臟疼痛刺激的具有強(qiáng)抑制作用，使得丙泊酚的用量減少，可減少呼吸抑制的發(fā)生，使得HR、MAP、SpO2指標(biāo)處于正常水平[11]。本研究中，研究組患者T2、T3時HR、MAP顯著低于參照組，SpO2水平顯著高于參照組，表明采用羥考酮聯(lián)合丙泊酚麻醉對患者的生命體征影響小，可維持患者正常血流動力學(xué)水平。

綜上，宮腔鏡手術(shù)麻醉過程中，采用羥考酮聯(lián)合丙泊酚麻醉的效果顯著，對患者的生命體征影響較小，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果較好，且不會增加發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。