劉振中，吳金華

（1.鎮(zhèn)江市口腔醫(yī)院種植修復(fù)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科，江蘇 鎮(zhèn)江 210031）

慢性牙周炎是常見(jiàn)的口腔牙周組織疾病，一般由牙齦炎演變而成，當(dāng)牙齦炎沒(méi)有得到及時(shí)治療或治療不徹底時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致炎癥蔓延至深層的牙周膜、牙槽骨，最后發(fā)展至牙周炎，也是致使牙列缺損的主要原因之一。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于牙列缺損患者多以移植材料填補(bǔ)牙齒缺損進(jìn)行修復(fù)?？谇环N植技術(shù)是現(xiàn)在不斷發(fā)展的新興技術(shù)，其具有清潔方便、外貌自然、固位性好、不傷鄰牙等優(yōu)點(diǎn)，又被譽(yù)為“人類的第三副牙齒”，能夠讓缺牙患者重新獲得一副更為美觀舒適的“新牙”，現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。但種植體是否可以應(yīng)用于慢性牙周炎的臨床治療仍存在爭(zhēng)議，目前關(guān)于牙周炎是否是種植修復(fù)的禁忌證、牙周炎患者牙周組織的破壞是否會(huì)對(duì)種植效果產(chǎn)生影響是臨床重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題?；诖耍狙芯恐荚谔接懣谇环N植修復(fù)技術(shù)對(duì)慢性牙周炎合并牙列缺損患者種植體留存率、齦溝液炎性因子及基質(zhì)金屬蛋白酶水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鎮(zhèn)江市口腔醫(yī)院于2018年5月至2020年7月收治的38例慢性牙周炎合并牙列缺損患者（58顆種植體）作為試驗(yàn)組，另選取38例牙周健康合并牙列缺損的患者（47顆種植體）作為對(duì)照組，開展前瞻性研究。對(duì)照組患者中男性21例，女性17例；年齡24～56歲，平均（35.77±5.61）歲；前牙種植體28顆，后牙種植體19顆。試驗(yàn)組患者中男性23例，女性15例；年齡25～57歲，平均（35.24±5.04）歲；前牙種植體26顆，后牙種植體32顆。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。試驗(yàn)組診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《牙周病學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)組符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；牙列缺損時(shí)間在3個(gè)月以上者；種植位點(diǎn)剩余骨量充足者等。對(duì)照組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)牙周病史者；牙槽骨未見(jiàn)吸收者；口腔衛(wèi)生較為清潔者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要器官疾病或功能不全者；骨質(zhì)疏松者；先天性口腔畸形者等。本研究在鎮(zhèn)江市口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)下實(shí)施，患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行種植修復(fù)，患者術(shù)前需進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢測(cè)，醫(yī)護(hù)人員在確定修復(fù)位置后根據(jù)患者個(gè)體牙列缺損情況制定種植方案，然后進(jìn)行齦上潔治和齦下刮治，以3%的過(guò)氧化氫對(duì)牙周袋進(jìn)行沖洗，防止細(xì)菌繁殖?；颊咝g(shù)前以西吡氯銨含漱液（杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010753，規(guī)格：200 mL∶0.2 g）含漱3 min后吐出，取仰臥位，對(duì)牙周及周圍口腔黏膜進(jìn)行嚴(yán)格消毒，無(wú)菌鋪巾，并對(duì)手術(shù)區(qū)域采取局部麻醉。不同區(qū)域手術(shù)方法略有不同，缺牙區(qū)在牙槽嵴頂切口，相鄰區(qū)在牙齦溝內(nèi)切口，植骨者則再作近中切口，隨后分離牙齦與黏骨膜瓣，暴露出骨組織，使用導(dǎo)向鉆對(duì)種植床進(jìn)行擴(kuò)大處理，擴(kuò)大深度要與種植體口齊平，在采用微創(chuàng)拔牙后，將牙窩內(nèi)肉芽組織清理干凈，隨后植入與組織規(guī)格適宜的種植體，最后嚴(yán)密縫合牙齦與黏骨膜瓣，關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后給予抗炎治療3 d，然后根據(jù)患者恢復(fù)情況決定拆線時(shí)間，并給予牙周常規(guī)維護(hù)。兩組患者均于術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月種植體留存率。②比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月牙周指數(shù)，包括牙周探診深度（PD）、改良菌斑指數(shù)（mPLI）、牙齦乳頭指數(shù)（PIS）、改良齦溝出血指數(shù)（mSBI）等，其中mPLI：無(wú)菌斑0分；有菌斑1分；PIS：無(wú)齦乳頭為0分，齦乳頭高度＜1/2為1分，齦乳頭高度≥?1/2為2分，齦乳頭占鄰系間隙為3分，齦乳頭增生為4分；mSBI：無(wú)出血0分；分散出血1分；牙齦溝內(nèi)線出血2分；自發(fā)性出血3分；PD使用牙探周檢測(cè)并記錄[4]。③比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月齦溝液IL-1β、IL-2、IL-8水平，清潔患者口腔后使用濾紙采集患者齦溝液置于5 mL緩沖液中，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)。④比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月齦溝液MMP-2、MMP-8、MMP-9水平，齦溝液采集、上清液制備及檢測(cè)方法均同③。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 種植體留存率 對(duì)照組患者種植體留存44顆，種植體脫落3顆，種植體留存率為93.62%；試驗(yàn)組患者種植體留存57顆，種植體脫落1顆，種植體留存率為98.28%，兩組患者種植體留存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.529，P＞ 0.05）。

2.2 牙周指數(shù) 與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者PD、mPLI、mSBI水平均顯著降低，PIS水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05）；但組間各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者牙周指數(shù)比較(?±s)

表1 兩組患者牙周指數(shù)比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05。PD：牙周探診深度；mPLI：改良菌斑指數(shù)；PIS：牙齦乳頭指數(shù)；mSBI：改良齦溝出血指數(shù)。

組別 例數(shù) PD(mm) mPLI(分) PIS(分) mSBI(分)術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 47 3.56±0.69 1.87±0.41* 0.85±0.06 0.76±0.10* 1.58±0.61 2.26±0.78* 1.32±0.61 0.83±0.08*試驗(yàn)組 58 3.27±0.80 1.90±0.43* 0.83±0.07 0.78±0.11* 1.79±0.59 2.21±0.74* 1.35±0.68 0.85±0.09*t值 1.963 0.363 1.551 0.965 1.786 0.336 0.235 1.189 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 齦溝液IL-1β、IL-2、IL-8水平 與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月試驗(yàn)組患者齦溝液IL-1β、IL-2、IL-8水平均顯著升高，試驗(yàn)組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月各指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05）；對(duì)照組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者齦溝液IL-1β、IL-2、IL-8水平比較(?±s)

表2 兩組患者齦溝液IL-1β、IL-2、IL-8水平比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05。IL-1β：白細(xì)胞介素 -1β；IL-2：白細(xì)胞介素 -2；IL-8：白細(xì)胞介素 -8。

組別 例數(shù) IL-1β(ng/mL) IL-2(μg/L) IL-8(μg/L)術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 38 0.58±0.10 0.62±0.11 9.23±4.30 10.66±5.14 5.13±1.23 5.57±1.01試驗(yàn)組 38 2.11±0.24 2.25±0.26* 65.49±15.33 73.11±14.69* 35.64±7.35* 39.24±7.31*t值 36.275 35.592 21.782 24.736 25.238 28.126 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 齦溝液MMP-2、MMP-8、MMP-9水平 與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月試驗(yàn)組患者齦溝液MMP-2、MMP-8、MMP-9水平均顯著升高，試驗(yàn)組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月各指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），對(duì)照組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者齦溝液MMP-2、MMP-8、MMP-9水平比較(?±s?, ng/mL)

表3 兩組患者齦溝液MMP-2、MMP-8、MMP-9水平比較(?±s?, ng/mL)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05。MMP-2：基質(zhì)金屬蛋白酶 -2；MMP-8：基質(zhì)金屬蛋白酶 -8；MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶 -9。

組別 例數(shù) MMP-2 MMP-8 MMP-9術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 38 4.75±1.23 5.22±1.36 0.38±0.07 0.40±0.03 20.37±3.15 21.35±3.96試驗(yàn)組 38 9.30±1.42 9.95±1.32* 4.56±0.47 4.78±0.44* 41.53±7.27 45.75±7.84*t值 14.929 15.385 54.226 61.222 16.463 17.125 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

慢性牙周炎是由牙菌斑中的微生物所引起的牙周支持組織的慢性感染性疾病，牙菌斑侵入牙周組織從而引起慢性炎癥，使牙周支持組織被破壞，最后導(dǎo)致牙齒松動(dòng)和被拔除，是成年人牙齒喪失的主要原因，且由于該病早期并無(wú)明顯臨床癥狀，導(dǎo)致患者在確診時(shí)往往已經(jīng)處于牙周炎的中晚期，牙槽骨已遭到嚴(yán)重破壞，牙齒松動(dòng)，牙齦萎縮，對(duì)患者的口腔健康造成了嚴(yán)重威脅。傳統(tǒng)的義齒修復(fù)分為固定義齒和活動(dòng)義齒，但固定義齒需要將兩側(cè)健康鄰牙磨掉一半來(lái)固定人工牙；活動(dòng)義齒則會(huì)對(duì)健康的鄰牙造成磨損，都會(huì)對(duì)口腔內(nèi)的健康牙齒造成一定損傷[5]。

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，口腔臨床發(fā)現(xiàn)種植牙可最大程度降低對(duì)鄰牙損傷的同時(shí)，且能夠維持較好的固定位置，因此，口腔種植技術(shù)也逐漸被患者和臨床治療所接受，但目前關(guān)于種植修復(fù)術(shù)治療慢性牙周炎的近遠(yuǎn)期療效仍存在爭(zhēng)議[6]。相關(guān)研究對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，牙周健康患者與慢性牙周炎患者修復(fù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。同時(shí)，也有臨床研究顯示，與牙周健康患者相比，慢性牙周炎患者植體留存率較低[8]。本研究中，兩組患者術(shù)后6個(gè)月植體留存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明口腔種植修復(fù)術(shù)治療慢性牙周炎合并牙列缺損患者可取得較好的短期療效。

研究顯示，種植后植入體周圍的炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致種植失敗的重要原因，其機(jī)制在于種植體與牙槽骨之間的牙周膜結(jié)構(gòu)缺失，使種植體周圍牙槽骨微生物感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，引發(fā)炎癥的產(chǎn)生，進(jìn)而出現(xiàn)骨吸收[9]。何軍等[10]研究顯示，種植體周圍骨吸收的發(fā)生時(shí)間多在術(shù)后1年內(nèi)，且時(shí)間越長(zhǎng)，骨吸收量的變化幅度呈下降趨勢(shì)。牙菌斑中可能存在致病微生物，其是導(dǎo)致慢性牙周炎的啟動(dòng)因子，致病菌及其產(chǎn)物數(shù)量隨著牙菌斑的聚集而逐漸增加，并在牙周支持組織聚集，進(jìn)而導(dǎo)致牙周軟組織炎癥的產(chǎn)生。因此，可將牙周指數(shù)作為判斷牙周炎嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。本研究中，試驗(yàn)組患者術(shù)后6個(gè)月PD、mPLI、mSBI水平均顯著降低，PIS水平顯著升高，但經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示隨著種植體留存時(shí)間的延長(zhǎng)，慢性牙周炎可能會(huì)對(duì)種植體周圍組織產(chǎn)生不良影響。IL-1β、IL-2、IL-8是反映炎癥程度的細(xì)胞因子，IL-1β、IL-2、IL-8水平越高，炎癥程度越嚴(yán)重[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月試驗(yàn)組患者齦溝液IL-1β、IL-2、IL-8水平均顯著高于術(shù)前，表明慢性牙周炎患者種植修復(fù)6個(gè)月后致病菌已大量附著，因此，慢性牙周炎患者經(jīng)種植體修復(fù)治療后應(yīng)于早期注重種植義齒的清潔維護(hù)，以此提高遠(yuǎn)期成功率。同時(shí)本研究中，術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組患者齦溝液IL-1β、IL-2、IL-8水平均顯著高于對(duì)照組，表明與牙周健康患者相比，慢性牙周炎合并牙列缺損患者患種植體周圍炎的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

基質(zhì)金屬蛋白酶具有破壞細(xì)胞外基質(zhì)與基底膜分子的作用，機(jī)體受到細(xì)胞內(nèi)毒素或炎性因子的刺激，基質(zhì)金屬蛋白酶類以酶原形式在細(xì)胞內(nèi)分泌，從而加重牙周附著喪失、牙槽骨吸收及牙周疾病的發(fā)生、發(fā)展[12]。本研究中，術(shù)后6個(gè)月試驗(yàn)組患者齦溝液MMP-2、MMP-8、MMP-9水平顯著高于術(shù)前，且術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月各指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組，表明齦溝液MMP-2、MMP-8、MMP-9水平與牙周炎程度密切相關(guān)，并可在一定程度上反映種植體周圍炎的過(guò)程，隨著炎癥反應(yīng)的加重，基質(zhì)金屬蛋白酶的水平也逐漸上升。

綜上，口腔種植修復(fù)術(shù)治療慢性牙周炎合并牙列缺損患者，雖與牙周健康患者近期療效相當(dāng)，但其炎癥反應(yīng)更顯著，從而影響遠(yuǎn)期療效，而MMP-2、MMP-8、MMP-9水平與種植體周圍炎存在的一定的聯(lián)系，臨床可通過(guò)增加樣本量進(jìn)一步深入研究。