王業(yè)偉
(豐縣人民醫(yī)院骨一科,江蘇 徐州 221700)
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨科常見的一種疾病,隨著時(shí)間的推移病情逐漸加重,根據(jù)患者病程發(fā)展,可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、畸形等臨床癥狀,不僅會(huì)影響患者的日?;顒?dòng),嚴(yán)重時(shí)還會(huì)造成患者無法行動(dòng),甚至導(dǎo)致殘疾。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)雖能通過減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性物質(zhì),減輕部分早、中期患者的臨床癥狀,促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn),但對(duì)晚期患者來說,其只能暫時(shí)緩解疼痛,達(dá)不到理想的治療效果[1]。近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展,臨床中全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用日益廣泛,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可采用人工關(guān)節(jié)部位將機(jī)體損傷關(guān)節(jié)替代,起到維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用,不僅對(duì)終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有良好的治療效果,還能很大程度上提高患者生活質(zhì)量,緩解患者疼痛[2-3]。鑒于此,本研究旨在探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛情況、膝關(guān)節(jié)功能、炎性因子水平及生活質(zhì)量的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2018年1月至2020年12月于豐縣人民醫(yī)院診治的40例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者分為對(duì)照組(20例,采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療)和觀察組(20例,采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療)。對(duì)照組中男、女患者分別為11、9例;年齡48~65歲,平均(56.86±2.82)歲;病程2~8年,平均(5.07±1.11)年;膝關(guān)節(jié)病變位置:左膝9例,右膝8例,雙膝3例;疾病嚴(yán)重程度:早期8例,中期7例,晚期5例。觀察組中男、女患者分別為12、8例;年齡50~68歲,平均(57.02±2.93)歲;病程2~9年,平均(5.15±1.21)年;膝關(guān)節(jié)病變位置:左膝10例,右膝8例,雙膝2例;疾病嚴(yán)重程度:早期6例,中期8例,晚期6例。對(duì)比兩組患者一般資料,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),可實(shí)施組間對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版)》[4]中關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)X線檢查確診者;②了解手術(shù)治療過程,且無手術(shù)禁忌證者;③存在關(guān)節(jié)緣骨贅,膝關(guān)節(jié)間隙狹窄者;④出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、畸形等臨床癥狀者等。排除標(biāo)準(zhǔn):①本身存在肢體殘疾或肢體障礙者;②存在血液系統(tǒng)疾病者;③存在免疫系統(tǒng)疾病者、惡性腫瘤者;④合并腎、心等器質(zhì)性病變者等。豐縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員已批準(zhǔn)本研究,且患者及家屬均簽署知情同意書。
1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療,輔助患者呈仰臥位,屈膝下垂,采用硬脊膜外麻醉,分別在髕骨內(nèi)下方和髕骨外下方各作一個(gè)橫切口,置入關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)內(nèi)情況,灌洗關(guān)節(jié),在關(guān)節(jié)鏡視野下清理關(guān)節(jié)病變組織,切除增生的滑膜和軟骨后,修剪半月板,拋光軟骨,取出游離體,用0.9%氯化鈉溶液沖洗關(guān)節(jié)腔并進(jìn)行抽吸,對(duì)切口進(jìn)行縫合,包扎并冰敷12 h,于術(shù)后48 h將引流管移除,給予常規(guī)抗感染、抗凝血治療。觀察組患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療,輔助患者呈仰臥位,彎曲膝蓋并保持固定,采用硬脊膜外麻醉;在患肢膝關(guān)節(jié)中心處作一縱向切口,顯露關(guān)節(jié)組織,通過髕骨內(nèi)緣打開關(guān)節(jié)腔,切開關(guān)節(jié)囊,沿脛骨內(nèi)側(cè)清理半月板和關(guān)節(jié)腔,去除增生的骨贅。檢查髕骨關(guān)節(jié)常前后交叉韌帶等異常組織,于脛骨髓外定位切除脛骨關(guān)節(jié)面,在髕骨溝中間鉆孔,將髓內(nèi)定位器插入,再放入導(dǎo)向器固定,將假體植入患者患肢膝關(guān)節(jié),調(diào)整人工全膝關(guān)節(jié)假體的位置,用骨水泥固定假體,放置引流管,進(jìn)行縫合和加壓包扎,冰敷48~72 h后移除引流管,予以常規(guī)抗感染、抗凝血治療。兩組患者均于術(shù)后進(jìn)行為期6個(gè)的月的隨訪。
1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛評(píng)分和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月采用視覺模擬疼痛量表(VAS)評(píng)分[5]評(píng)估兩組患者疼痛情況,分值范圍為0~10分,0分表示無痛,10 分表示疼痛劇烈難忍,0 分 < VAS 評(píng)分 ≤?3 分代表輕微疼痛,患者可以忍受;4分 ≤?VAS評(píng)分≤?6分代表中度疼痛,患者可以忍受但會(huì)影響睡眠;7分 ≤?VAS評(píng)分 ≤?10分代表重度疼痛,患者有逐漸強(qiáng)烈的疼痛感,難以忍受。術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分根據(jù)美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分[6]系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估,總分為100 分,≥?85 分為優(yōu)秀,70~84 分為良好,60~69 分為中等,≤?59分為較差。②炎性因子水平。術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月采集兩組患者空腹靜脈血5 mL,離心(3 000 r/min,離心10 min)后,取血清,使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測(cè)定血清腫瘤壞死因子 -α(TNF-α)、白細(xì)胞介素 -10(IL-10)及白細(xì)胞介素 -6(IL-6)水平。③生活質(zhì)量評(píng)分。術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月根據(jù)生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(QOL-74)評(píng)分[7]評(píng)估患者生活質(zhì)量,包括軀體功能、社會(huì)功能、心理功能、物質(zhì)功能,每項(xiàng)100分,分值高低與生活質(zhì)量成正比。④并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)病變、創(chuàng)口感染、血栓栓塞、假體松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料(VAS、HSS評(píng)分、血清學(xué)指標(biāo)及生活質(zhì)量評(píng)分)以(±s)表示,計(jì)數(shù)資料(并發(fā)癥總發(fā)生率)以[例(%)]表示,并分別采用t與χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 疼痛評(píng)分和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 術(shù)后6個(gè)月兩組患者VAS評(píng)分與術(shù)前比均顯著下降,且觀察組與對(duì)照組比顯著下降;HSS評(píng)分與術(shù)前比均顯著升高,且觀察組與對(duì)照組比顯著升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表1。
表 1 兩組患者 VAS、HSS 評(píng)分比較 (?±s?, 分 )
表 1 兩組患者 VAS、HSS 評(píng)分比較 (?±s?, 分 )
注:與術(shù)前比,*P<0.05。VAS:視覺模擬疼痛量表;HSS:美國(guó)特種外科醫(yī)院。
組別 例數(shù) VAS評(píng)分 HSS評(píng)分術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 20 6.29±1.36 3.52±1.03* 44.02±4.89 88.12±2.57*觀察組 20 6.28±1.45 1.66±0.18* 43.96±4.93 90.05±2.49*t值 0.022 7.955 0.039 2.412 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.2 炎性因子水平 術(shù)后6個(gè)月兩組患者血清TNF-α、IL-6水平與術(shù)前比均顯著降低,且與對(duì)照組比顯著下降,而血清IL-10水平與術(shù)前比均顯著升高,且觀察組與對(duì)照組比顯著升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表2。
表2 兩組患者炎性因子水平比較(?±s)
表2 兩組患者炎性因子水平比較(?±s)
注:與術(shù)前比,*P<0.05。TNF-α:腫瘤壞死因子 -α;IL-10:白細(xì)胞介素 -10;IL-6:白細(xì)胞介素 -6。
組別 例數(shù) TNF-α(ng/mL) IL-10(pg/mL) IL-6(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 20 24.62±7.82 17.89±6.76* 12.74±3.86 24.56±2.36* 324.41±48.62 275.64±42.38*觀察組 20 24.11±7.03 10.22±4.85* 13.07±3.12 26.47±3.05* 323.89±49.03 213.33±39.96*t值 0.217 4.123 0.297 2.215 0.034 4.784 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.3 生活質(zhì)量評(píng)分 術(shù)后6個(gè)月兩組患者軀體功能、社會(huì)功能、心理功能、物質(zhì)功能等生活質(zhì)量評(píng)分與術(shù)前比均顯著升高,且觀察組與對(duì)照組比顯著升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表3。
表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(?±s?, 分)
表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(?±s?, 分)
注:與術(shù)前比,*P<0.05。
組別 例數(shù) 軀體功能 社會(huì)功能 心理功能 物質(zhì)功能術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 20 54.63±3.36 69.13±3.98* 53.22±2.98 69.64±3.34* 53.35±2.23 69.34±2.58* 56.41±2.34 69.91±2.63*觀察組 20 54.44±3.27 72.11±4.12* 53.57±2.27 72.08±3.77* 53.62±2.04 71.36±3.01* 56.26±2.43 72.21±3.25*t值 0.181 2.326 0.418 2.166 0.400 2.279 0.199 2.460 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.4 并發(fā)癥 術(shù)后對(duì)照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%,觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為15.50%,觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組比升高,但經(jīng)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表 4。
表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]
臨床認(rèn)為,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因和發(fā)病機(jī)制與患者年齡、肥胖及創(chuàng)傷等因素息息相關(guān);此外,天氣變化、勞累或關(guān)節(jié)受到外傷或關(guān)節(jié)活動(dòng)度較大時(shí),也會(huì)誘發(fā)該疾病的發(fā)生、發(fā)展。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)兼具診斷與治療的雙重作用,在關(guān)節(jié)鏡視野下可觀察關(guān)節(jié)內(nèi)各個(gè)角落,去除大多數(shù)引起關(guān)節(jié)疼痛的因素,但在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理并不能解決膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的根本問題,隨著時(shí)間的延長(zhǎng),關(guān)節(jié)炎的癥狀可能還會(huì)再出現(xiàn),甚至加重[8]。
研究表明,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可解除膝關(guān)節(jié)疼痛,糾正膝關(guān)節(jié)畸形,改善膝關(guān)節(jié)功能,并可長(zhǎng)期維持其穩(wěn)定[9]。據(jù)上述研究結(jié)果顯示,術(shù)后6個(gè)月觀察組患者VAS評(píng)分與對(duì)照組比顯著下降;HSS評(píng)分及生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分與對(duì)照組比均顯著升高;而觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組比升高,但組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示應(yīng)用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,更能減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛感,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),提升患者生活質(zhì)量,且安全性良好。分析其原因在于,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能促進(jìn)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善,緩解疼痛,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能,且對(duì)疼痛嚴(yán)重、內(nèi)外翻畸形、保守治療無效、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者治療效果顯著;同時(shí),其還可維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定,有效避免假體松動(dòng)或假體偏離,在增強(qiáng)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的同時(shí),也可延緩關(guān)節(jié)活動(dòng),最終改善患者膝關(guān)節(jié)功能,致使患者逐漸恢復(fù)正常生活;在提升患者關(guān)節(jié)活動(dòng)強(qiáng)度同時(shí)也可改善患者機(jī)體免疫力,降低再次發(fā)生損傷的風(fēng)險(xiǎn),利于關(guān)節(jié)功能的維持[10-11]。
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者再行手術(shù)治療時(shí),會(huì)對(duì)組織造成損傷,可激活補(bǔ)體系統(tǒng)和免疫細(xì)胞,使機(jī)體釋放大量的炎性因子,而TNF-α可參與炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng);IL-10參與細(xì)胞生長(zhǎng)與分化過程,可有效調(diào)節(jié)單核/巨噬細(xì)胞功能;IL-6參與機(jī)體防御機(jī)制和炎性反應(yīng),參與術(shù)后免疫損傷細(xì)胞因子調(diào)節(jié),均在炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)中具有重要地位,其水平升高提示患者機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)較為嚴(yán)重[12]。據(jù)上述研究結(jié)果顯示,術(shù)后6個(gè)月觀察組患者血清IL-6、TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組,血清IL-10水平顯著高于對(duì)照組。分析其原因在于,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要是通過清理半月板、交叉韌帶、增生骨贅等,安裝人工膝關(guān)節(jié)假體替代機(jī)體自身損壞關(guān)節(jié),利用假體使膝關(guān)節(jié)半月板發(fā)揮生物作用,預(yù)防關(guān)節(jié)功能下降導(dǎo)致的一系列癥狀,也有效防止疼痛,減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)的增生組織和炎性物質(zhì),從而減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)程度,降低機(jī)體內(nèi)血清炎性因子水平[13]。
綜上,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療,可緩解疼痛,有利于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),同時(shí)還可改善患者生活質(zhì)量,且安全性良好,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。